张娟教授应用柴胡桂枝干姜汤论治痤疮验案举隅

王 灿 张 娟.山东中医药大学205级研究生，山东 济南 25004 2.山东中医药大学附属医院内分泌科，山东 济南 25004



张娟教授应用柴胡桂枝干姜汤论治痤疮验案举隅

王 灿1张 娟2Δ
1.山东中医药大学2015级研究生，山东 济南 250014 2.山东中医药大学附属医院内分泌科，山东 济南 250014

张娟教授运用六经辨证指导柴胡桂枝干姜汤治疗痤疮，阐述疾病由少阳初入太阴时，通过调理少阳枢机，枢转少阳使病出表而愈，对一些难治性痤疮取得了满意的治疗效果。

张娟；六经辨证；柴胡桂枝干姜汤；痤疮

痤疮(Acne)是毛囊、皮脂腺的慢性炎症性疾病，好发于面部及胸背部等皮脂分泌旺盛的部位，皮损表现为粉刺、丘疹、脓包、结节、囊肿及瘢痕等多形皮损，常伴有皮脂溢出。现代医学认为此病的发病因素繁多，但主要与以下几个方面密切相关[1]。①内分泌因素：皮脂腺分泌增加或过多是痤疮发生的一个重要因素，而其分泌的多少主要取决于细胞对雄激素的摄入量，体内雄激素越多，皮脂腺分泌越旺盛；②微生物的产生：主要是痤疮丙酸杆菌；③毛囊皮脂腺的过度角化，为微生物的产生提供温床；④炎症及免疫反应：痤疮局部炎症的产生由多种因素参与，其中首推痤疮丙酸杆菌。研究表明体液免疫与细胞免疫均参与其中。患者病情的严重程度与IgG水平密切相关[2]；目前治疗主要以抗生素抗感染、抗雄激素类药、维A酸类药物抗皮脂分泌为主，但效果并不理想[3-4]。近年来，中医学尤其是经方，在治疗痤疮方面具有独特的优势。

张娟教授从事中西医结合诊治内科疾病工作三十余年，学验俱丰，善用经方，用药灵活，在各种内科疑难杂症的治疗效果方面积累了丰富的临床经验，取得了满意效果。张娟教授运用伤寒六经辨证治疗多种顽固性痤疮，抓住疾病本质，辨证施治，观点独到，疗效明显。笔者有幸跟师学习，每随之侍诊，受益良多，现将张娟教授应用柴胡桂枝干姜汤治疗痤疮的临床医案作一浅析，与同道共飨。

1 审因立法

痤疮属于中医“肺风粉刺”、“酒刺”、“风刺”等范畴，《黄帝内经》云：“汗出见湿，乃生疮痱”，“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”[5]，提出痤疮是由劳、汗、风、寒及郁所致。陈实功《外科正宗》曰：“肺风、粉刺、酒皶鼻三名同种。粉刺属肺，皶鼻属脾，总皆血热郁滞不散。所谓有诸内、形诸外，宜真君妙贴散加白附子敷之，内服枇杷叶丸、黄芩清肺饮[5]。”古代医家多从肺论治痤疮，近年来学者在传统理论的基础上又提出了湿热、血瘀、痰凝、肾虚、阳郁等观点。由此可知，痤疮发病多为外感风邪，肺经郁热，邪壅肌肤;或肝郁气滞，气血阻遏，血热内蕴，发于肌表；或冲任失调，肾水不足，虚火上炎。张娟教授在继承历代医家经验的基础上，独辟蹊径，结合当前社会现状，认为现代人由于生活压力较大，导致情志不畅，少阳气机不利，从而引发肝气郁结，加之饮食不节，过食肥甘厚味，内伤脾气，以至中焦太阴虚寒。张娟教授运用伤寒六经辨证，从少阳胆热、太阴脾寒的角度，采用柴胡桂枝干姜汤调节少阳枢机来治疗难治性痤疮，临床效果颇佳。

2 辨证分析

2.1 本方条文 柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，咳而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡半斤，桂枝三两，去皮干姜三两，栝篓根四两，黄芩三两，牡蛎三升，去渣再煎，去三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。”

2.2 病机解析 少阳病，阳气郁滞，枢机不利。枢机是指气机交接转枢之地，其功能为枢转气机，使气机出入正常、升降自如、开阖有度，其中少阳为表里、阴阳之枢，张景岳在注解“少阳为枢”时提出：“少阳为枢，谓阳气表里之间，可出可入，如枢机也”。人体是一个有机的整体，邪气阻滞气机，引起人体气血循环障碍，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴蓄于里，枢机不利，而发为痤疮。正如《素问·六微旨大论篇》所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。所以通过调理少阳枢机，使阳明之邪出太阳而解；使厥阴病出表至少阳而愈；而当邪气由由少阳刚入太阴之时，也可以调理少阳枢机把阴证机转回少阳则病愈，这与叶天士的“入营犹可透热转气”的理论有异曲同工之妙，邪在少阳时和解少阳，邪刚转入太阴，犹可机转回阳。

太阴病，阳气内虚，运化失司 《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上归于脾，脾气散精，上归入肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳揆度，以为常也[4]。”后世医家据此归纳为脾主升清，若脾不升清则谷气不升，元气消沉，四肢九窍无所禀受而为病。《脾胃论》指出：“脾胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病出焉”[6]。痤疮多发于颜面及胸背部，为阳明胃经循行之处，阳明经通过经脉络属与脾构成表里关系。陈实功《外科正宗》[5]谓：“盖疮全赖脾土”，脾胃弱则少食而难化，其人多疮，气血亦衰。张娟教授结合现代人饮食不节、嗜食辛辣刺激膏粱厚味之品，损伤脾胃导致脾不升清，运化失常。正如《脾胃论》言：“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也”。脾胃虚弱，火热来乘，继而肝木挟火热无所畏惧而妄行，而为胆热脾寒，气郁为热，血留为瘀，津停为湿，热、瘀循经脉上扰于面，而发为痤疮。

3 典型病例

王某，男，26岁。2016年3月10日初诊。以“面部痤疮1年，加重3个月”主诉求治。患者自诉近1年来因研究生入学考试压力较大，经常熬夜，休息和饮食极不规律，出现面部痤疮，以两侧脸颊及鼻旁为甚，曾先后在济南各大医院求治，口服中西药，均无显效，近3个月来复试压力倍增，痤疮加重而就诊，刻下症见：面部暗红色疱疹，两侧脸颊及口鼻旁为甚，疱疹色暗，部分上附有白色脓头，触之疼痛，无痒感，破溃后留有疤痕，平素心情烦躁，易激惹，时有腹胀，稍受凉易腹泻，平素大便偏稀，每日2～3次，小便调，眠可，舌质淡，舌体胖大，苔白微腻，脉弦细数。中医诊断为粉刺，证属肝郁不舒，脾虚湿盛。治以疏肝解郁，健脾化湿。予柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡15g，桂枝12g，干姜10g，黄芩12g，天花粉15g，生牡蛎21g，党参15g，炒白术12g，白扁豆12g，茯苓15g，炙甘草9g。7剂，每日1剂，以1600mL，煮取800mL，去滓，再煎取400mL，分早晚两次温服，日1剂。

2016年3月16日二诊。服柴胡桂枝干姜汤后痤疮未有新发，面部痤疮开始萎缩，脓头消失，遗留红褐色痘印，性情较前平和，腹胀缓解，寐安，大便略溏薄，日1～2行，小便可，舌淡胖稍腻，脉弦细滑。上方干姜增至15g，加山药15g。14剂，继服调理，每日1剂，煎服法，同上。

2016年4月1日三诊。诉面部痤疮未再新发，仅留有暗褐色痘印，自觉心情舒畅，性格也较前开朗许多，纳可，寐安，大便质成型，日一行，小便可。舌淡红，舌体两旁留有少量齿痕，脉弦滑。效不更方，考虑患者痘印，方中加炒桃仁12g，赤芍12g，醋莪术9g，以活血化瘀，软坚散结，7剂；同时将颗粒剂白芷10g，三七粉3g，珍珠粉6g，土茯苓15g，热水冲开，待放凉后将面膜浸泡其中，然后湿敷，隔日1次，每次湿敷20min。

2016年4月8日四诊。患者面部痤疮较前明显减轻，仅残留少许痘印，面部皮肤也较前明显光滑白皙，未诉其他明显不适，嘱三诊方继服7剂巩固疗效，同时外用药继用半月。

按：患者因考研压力大，情志不舒，导致肝气郁结，心情烦躁，易激惹，少阳枢机不利，郁而化火则烦怒，阳气内郁则“脂液遂凝，蓄于玄府”而成痤疮。结合脉弦细数诊为少阳证，仲景论少阳证，云“但见一证便是，不必悉具”。时有腹胀，稍受凉易腹泻，舌淡胖，提示病人太阴脾虚。脾失健运，运化无力，气血运行不畅，郁结于里，加重了少阳枢机不利，如此循环往复。辨证为：枢机不利，脾失健运；治疗上仍以机转少阳枢机，健脾益气为主。柴胡桂枝干姜汤正是针对这两种病机而设的方剂，通过调理少阳枢机把太阴病机转回少阳和解而取效。加党参、茯苓、白术、白扁豆增强健脾益气之效，药后诸症改善明显，二诊时加用山药增强补脾效果，山药味甘，归脾、肺、肾经，《神农本草经》载：“补中，益气力，长肌肉。”邪热搏结血分，瘀血阻滞、经络不通，则留有褐色痘印，所以三诊加用活血祛瘀之桃仁、赤芍。桃仁为血瘀血闭之专药，《用药心法》云其：“苦以泄滞血，甘以生新血。”《滇南本草》载：“赤芍，行血，破瘀，散血块。”故桃仁、赤芍相伍，清疏并用，邪毒易祛，瘀血不留。配合面膜外敷，内外同治，疗效更佳。

张娟教授认为，痤疮不仅要药物治疗，更要重视调护，嘱患者：①洗脸需用温水，可打开毛孔，促进皮脂排出；不用冷水洗面，以防毛孔收缩，皮脂堵塞，痤疮加重。②避免滥用化妆品，勿用粉质或油质化妆品，防堵塞毛孔，造成皮脂郁积。③忌挤压防止炎症扩散加重感染，愈后留有瘢痕。④饮食清淡，及辛辣刺激性食物，少食油腻、牛羊肉，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。⑤痤疮渗液较多时，晚间可用棉签蘸少量碘酒点患部，利于收湿敛疮。⑥调畅情志，树立信心，放下思想压力，以利于疾病的康复。

总之，临床中应细辨六经三阴三阳，抓住柴胡桂枝干姜汤的病机特点应用本方，不必“诸症悉具”亦可获效，这为进一步深入研究及使用经方提供了新思路，可供临床参考。

[1]朱莲花，金哲虎.痤疮丙酸杆菌在痤疮发病中的作用[J].中国美容医学，2006,15(4)：476-477.

[2]周继刚，陈良金.龙胆泻肝汤加减治疗寻常痤疮320例疗效观察[J].中国实验方剂学杂志，2009,15(4)：2.

[3]张学军.皮肤性病学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2006：164.

[4]欧阳恒，杨志波.颜面皮肤病中西医结合诊治[M].北京：人民卫生出版社，2003:182.

[5]田代华.黄帝内经素问校注[M].北京：人民卫生出版社，2007:5.

[6]陈实功.外科正宗[M].北京：人民卫生出版社，2007.

王灿(1990-)，男，汉族，硕士研究生在读，研究方向中医药防治内分泌及代谢系统疾病。E-mail：951474816@qq.com

指导老师：张娟(1962-)，女，汉族，教授，硕士研究生导师，研究方向中医药防治内分泌及代谢系统疾病。E-mail:doctorzhangjuan@126.com

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2017-04-17 编辑：穆丽华)