乳腺癌超声、MRI、X线征象与分子分型的相关性

杨 欢综述，彭玉兰审校

(四川大学华西医院超声科，四川 成都 610041)

乳腺癌超声、MRI、X线征象与分子分型的相关性

杨 欢综述，彭玉兰*审校

(四川大学华西医院超声科，四川 成都 610041)

超声、MRI、X线是临床对乳腺癌进行诊断、分期及随访的重要方法。随着乳腺癌个体化治疗的发展，乳腺癌各分子分型的划分对治疗方案的选择具有重要参考价值。对影像学检查方法的要求也从依据乳腺影像形态学特征检出乳腺癌发展为利用功能影像学检查对乳腺癌进行更为准确的判断，超声、X线和MRI的乳腺影像学特征与乳腺癌分子分型的相关性逐渐成为研究热点。本文对乳腺癌各分子亚型与超声、MRI、X线特征的相关性进行综述。

乳腺肿瘤；分子分型；超声检查；磁共振成像；乳房X线摄影术

乳腺癌是一类高度异质性的肿瘤，即使组织形态学相同，其分子表达也可能并不一致。不同分子亚型乳腺癌的生物学特征、临床治疗和预后差异显著。肿瘤分子生物学因素决定了其病理组织学改变，而病理组织改变是影像学表现的基础，故乳腺癌影像学表现与分子生物学之间存在一定的相关性。依据肿瘤影像学的不同表现可判断其受体的表达及分子分型，进而指导乳腺癌的临床诊断、治疗及预后评估。本文对乳腺癌的超声、MRI、X线征象与其分子分型的相关性进行综述。

1 乳腺癌分子分型

2000年Perou等[1]率先提出乳腺癌的分子分型，包括管腔型、基底细胞样型、HER2过表达型、正常乳腺样型。此后，众多学者以此为基础对乳腺癌的分子分型进行进一步的研究。2013年St Gallen国际乳腺癌治疗专家共识[2]根据相关免疫组化标志物将乳腺癌分4个亚型：Luminal A-like型[ER和PR(+)，HER2(-)，Ki-67低表达(指数<14%)]、Luminal B-like型[ER和/或PR(+)，HER2(±)，Ki-67高表达(指数>14%)]、HER2过表达型[ER和PR(-)、HER2(+)]和三阴型[ER和PR(-)，HER2(-)]。乳腺癌分子分型的提出及改进，有助于进一步加深对乳腺癌生物学本质的认识，从而推动乳腺癌个体化治疗的发展。

2 乳腺癌分子分型与超声表现

超声检查因其简便易行、图像分辨率高、无辐射、高性价比、可重复性强等优势成为目前诊断乳腺癌的重要方法之一。二维超声、彩色多普勒超声、CEUS、超声弹性成像及超声引导下穿刺活检等检查技术的发展和应用使超声对乳腺癌的诊断更为准确。

2.1二维超声及彩色多普勒超声 二维超声是超声诊断乳腺癌的基础，乳腺肿瘤声像图特征包括：肿块大小、位置、形状、边缘、后方回声、内部微小钙化、淋巴结转移、血供等情况。肿瘤的声像图特征与其免疫组化标志物的相关性主要包括：肿瘤的大小和Ki-67阳性表达呈显著正相关，与ER阳性表达呈极显著负相关；肿瘤淋巴结转移与Ki-67阳性表达呈正相关，与PR阳性表达呈显著负相关[3]。各分子亚型乳腺癌的二维声像图表现不同。张晓晓等[4]认为HER2过表达型乳腺癌微钙化率较其他3型乳腺癌更高。Luminal A-like和Luminal B-like型乳腺癌超声特征多为形态不规则、边界模糊不清、边缘毛刺征、后方回声衰减，三阴型乳腺癌多表现为边界清晰，边缘光滑，后方回声多增强，微钙化少见[5]。

肿瘤细胞本身及肿瘤组织内或周围的炎细胞可产生血管生成因子，如血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)，可诱导新血管生成，是肿瘤组织中血管生成的重要因素。通过彩色多普勒超声可了解肿瘤内部及周边血管的分布情况。根据Adler半定量法分级，可将肿瘤内血流丰富程度分为4级:0级，无血流；Ⅰ级，少量血流(1、2处点状血流)；Ⅱ级，中量血流(可见1条主要血管或数条小血管)；Ⅲ级，血流丰富(可见4条以上血管或血管交织成网状)[6]。但目前对乳腺癌各分子亚型血流分级的研究尚未达到较好的一致性。钱超文等[7]发现血流分级Ⅱ～Ⅲ级者HER2阳性多见，提示HER2过表达型肿瘤血流较丰富。陈慧琪等[8]认为三阴型乳腺癌血流分级为Ⅲ级。而朱庆莉等[9]的研究表明乳腺癌免疫组化标志物的表达与彩色多普勒血流程度无关。

2.2超声弹性成像 弹性成像技术是近年来迅速发展的超声新技术，可实时、无创评价病灶的弹性值，病灶的弹性值取决于其分子构成，此为通过弹性值与肿瘤分子生物学特征相结合来判断其分子亚型的理论基础。Balleyguier等[10]认为超声弹性成像可分为2种模式，徒手助力成像模式和剪切波声力成像模式。后者通过测量组织的密度获得杨氏模量或组织弹性，可测量弹性模量的最大值、平均值和最小值。但目前业界对该方法的可行性还持有不同观点。Chang等[11]研究显示三阴型和HER2过表达型乳腺癌的弹性平均值大于Luminal A-like和Luminal B-like型。而Ganau等[12]认为乳腺癌的分子分型与肿瘤的弹性值之间并无明显相关性。

2.3 CEUS 乳腺癌是否有腋窝淋巴结转移是判断分期、制定治疗方案及评估预后的重要因素。由于乳腺不同部位的淋巴均引流至同一区域淋巴结，为通过乳腺肿块周围皮下注射超声造影剂检测有无淋巴结转移提供了生理和解剖依据。CEUS检查可提高超声对乳腺癌伴腋窝淋巴结转移的诊断准确率[13]。转移性淋巴结在CEUS条件下多倾向于表现为非均匀增强，也可出现不增强的情况。有研究[14]表明乳腺癌腋窝淋巴结转移与患者ER、PR及HER2表达相关，其中HER2是参与腋窝淋巴结转移的关键因素。乳腺癌各分子分型中Luminal B-like型腋窝淋巴结转率最高，HER2过表达型次之，再者为三阴型，Luminal A-like型腋窝淋巴结转移率最低[15]。

3 乳腺癌分子分型与MRI表现

MRI具有良好的软组织分辨力且无辐射，对乳腺疾病的诊断有较高的敏感度。MRI有多种功能成像方法，如弥散加权成像、动态增强灌注成像、波谱成像等，可从单纯的形态学诊断向形态与功能并重的方向发展，结合分子生物学，可在细胞和分子水平检测病变特征，从而在乳腺癌的早期诊断、生物学及疗效评估等方面显现出优势。

3.1 MR平扫 乳腺癌MR平扫图像特征主要表现为形态不规则、分叶状或类圆形结节，结节边缘有毛刺，边界模糊，部分病灶内部见坏死；多数病灶T1WI呈略低信号，脂肪抑制T2WI呈不均匀高信号。乳腺癌MRI征象与免疫组化标记物之间存在一定的相关性。Uematsu等[16]研究发现三阴型乳腺癌的特征多表现为肿块型，边缘光滑。国内研究[17]报道Lumianl A-like型乳腺癌MRI多表现为形态不规则肿块样病变，边缘常有毛刺，边界模糊；Lumianl B-like型乳腺癌MRI多表现为形态不规则肿块样病变，强化多不均匀，边缘可有毛刺；HER2过表达型乳腺癌多表现为非肿块样病变或形态较规则肿块，病变范围较大，边缘较光滑。

3.2 MR动态增强扫描 动态增强MRI可通过对比剂在病灶组织内的分布来反映病灶的血流灌注情况。测定ROI随时间改变的信号强度并绘制时间-强度曲线(time-intensity curve， TIC)，按其形态可分为3种类型：Ⅰ型(持续上升型)，在观察时间内信号强度曲线持续上升；Ⅱ型(平台型)，早期信号强度逐渐增加，中晚期信号强度曲线上升或下降维持在平台(信号强度升高或降低在峰值强度±10%以内)；Ⅲ型(流出型)，早期信号强度增加，中晚期信号强度降低(信号强度降低超过峰值强度10%及以上)。因不同分子亚型乳腺癌病灶内微血管密度存在差异，故其TIC的形态也不相同，三阴型乳腺癌在MRI增强扫描上更易表现为环形强化，TIC为持续上升型[18]。除TIC外，动态增强MRI还可通过药代动力学模型计算出动态增强定量参数，如细胞外血管外间隙容积比(extravascular extracellular volume fraction, Ve)、容量转移常数(volume transfer constant, Ktrans)及速率常数(rate constant, Kep)来反映肿瘤的微循环以对不同分子分型的乳腺癌进行定量分析。赵莉芸等[19]研究表明在乳腺癌各亚型中三阴性乳腺癌的Ktrans和Kep值最大，Ve值最小，Luminal A-like型的Ktrans和Kep值最小，Ve值最大；然而也有研究[20]认为三阴型乳腺癌的Ktrans值与Luminal A-like型Ktrans值之间的差异并无统计学意义。

4 乳腺癌分子分型与X线表现

乳腺X线检查是目前诊断乳腺癌的常规方法，已被广泛应用于乳腺癌的筛查。乳腺癌X线可表现为单纯钙化型、单纯肿块型、钙化伴肿块型以及结构扭曲型。

乳腺肿块的恶性钙化X线表现为线样分支状或颗粒点状改变，钙化的密度、形态和大小不均质，簇状分布呈圆形、不规则形。研究[21]报道乳腺癌钙化与HER2阳性呈正相关，与ER和PR阳性呈负相关。肿块型乳腺癌X线常呈浸润、小分叶和毛刺状边缘等恶性表现。有研究[22]报道ER阳性乳腺癌毛刺状肿块更为多见，但孙清慧等[23]认为肿块有无毛刺与ER、PR及HER2的表达无明显相关性。结构扭曲是乳腺癌X线表现中的一种特殊征象，指正常乳腺结构被扭曲但未见确切的肿块，包括从一点发出的放射状影、局灶性收缩亦或是在实质边缘的扭曲。结构扭曲与ER表达状态有关，ER阴性乳腺癌表现为结构扭曲的可能性更大[22]。李睿等[24]认为Lumianl A-like型、Luminal B-like型及三阴型乳腺癌在X线多表现为肿块型，HER2过表达型则常无确切的肿块影。

5 小结

乳腺癌分子分型的提出为认识乳腺癌提供了一个新视角，不同分子亚型乳腺癌的临床特征、对治疗的反应及预后存在较大差异，对乳腺癌个体化治疗方案的选择具有重要的指导意义。通过乳腺癌的超声、MRI及X线特征判断所属分子亚型以指导乳腺癌的临床治疗是无创、易行的方法。由于3种影像学检查的优势不同，对乳腺癌各分子亚型的诊断符合率也有所差异，其中MRI敏感度较高，但特异度较低，X线的特异度较高但敏感度较低[25]。不同检查技术的联合应用有助于提高乳腺癌亚型诊断的准确性。随着影像学检查技术的进一步发展和临床应用，结构影像学与功能影像学相结合将进一步提高对乳腺癌分子亚型诊断的符合率。

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Correlation of molecular subtypes of breast cancer with ultrasound, MRI and mammography features

YANGHuan,PENGYulan*

(DepartmentofUltrasound,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Ultrasound, MRI and mammography play significant roles in diagnosis, staging and follow-up of patients with breast cancer. With the development of individualized treatment of breast cancer, the molecular classification of breast cancer has vital reference value for treatment protocols. The requirements of medical imaging evolve from detecting breast cancer by morphological characteristics to making more accurate diagnosis using functional imaging for breast cancer. Correlations between molecular subtypes and ultrasonic, mammographic and MRI features of breast cancer attract broad attention. The correlation of molecular subtypes with ultrasound, MRI and mammography features in breast cancer patients were reviewed in this article.

Breast neoplasms; Molecular classification; Ultrasonography; Magnetic resonance imaging; Mammography

国家自然科学基金面上项目(81571694)。

杨欢(1992-)，女，四川冕宁人，在读硕士。研究方向：浅表器官超声。E-mail: yghx2n@126.com

彭玉兰，四川大学华西医院超声科，610041。

E-mail: yulanpeng@163.com

2016-10-17

2017-01-18

10.13929/j.1003-3289.201610069

R737.9; R445

A

1003-3289(2017)05-0675-04