大脑中动脉深穿支动脉梗死模式与脑梗死后PMD的相关性分析

林艳 王俊辉 程丽坤

(唐山市第三医院，河北 唐山 063100)



·技术与方法·

大脑中动脉深穿支动脉梗死模式与脑梗死后PMD的相关性分析

林艳 王俊辉 程丽坤

(唐山市第三医院，河北 唐山 063100)

目的 分析大脑中动脉深穿支动脉梗死模式与脑梗死后PMD的相关性。方法 选取大脑中动脉深穿支动脉梗死患者150例作为观察对象，根据NIHSS评分分为PMD组和NPMD组。比较两组患者一般临床资料、实验室指标及梗死模式差异，分析大脑中动脉深穿支动脉梗死模式与脑梗死后PMD的相关性。结果 单因素分析显示：PMD组高脂血症、LDL-C、基线NIHSS评分、内分水岭梗死和大穿支动脉梗死比例明显高于NPMD组，差异有统计学意义(P均<0.05)。Logistic多因素分析显示：基线NIHSS评分≥4、内分水岭梗死、大穿支动脉梗死是大脑中动脉深穿支动脉梗死后PMD的独立预测因素(P均<0.01)。结论 大脑中动脉深穿支动脉梗死模式与脑梗死后PMD显著相关性，基线NIHSS评分≥4、内分水岭梗死、大穿支动脉梗死是大脑中动脉深穿支动脉梗死后PMD的独立预测因素。

大脑中动脉； 脑梗死； 进展性运动缺损

临床中，大脑中动脉(MCA))深穿支动脉梗死的发病率较高，患者人数广泛[1]。此病早期症状轻微不易察觉，一旦发病，病情程度深及进展速度快，可致患者发病后急救难度增高，本病预后较差，死亡率高。即便MCA梗死患者被抢救成功，也会留下身体瘫痪、脑损伤、语言及肢体功能受损等严重后遗症[2]，因此，寻找一种准确脑梗发生时间地诊断指标，对及时诊治MCA具有十分重要的意义[3]。进展性运动功能缺损(PMD)能有效评估各类因脑梗引起局部运动功能障碍程度[4]，诱发脑动脉梗死患者中、重度残疾的主要因素包括脑运动中枢持续性功能缺陷，而关于MCA和脑梗死后PMD相关性的研究仍处于讨论中。本文旨在探讨大脑中动脉深穿支动脉梗死模式与脑硬死后PMD间的相互关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2014年1月间于我院神经内科收治的大脑中动脉深穿支动脉梗死患者150例作为观察对象，其中男62例，女88例，年龄65～85岁，平均年龄(70.75±6.52)岁。并且根据NIHSS运动项目评分分为PMD组42例(脑梗死后5 d内NIHSS运动项目评分增加≥2分，且持续>24 h)和NPMD组108例。两组间年龄、性别等一般资料差异均无统计学意义(P均> 0.05。纳入标准：(1)所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[5]；(2)发病后24 h内入院，临床症状表现为运动功能缺损或感觉和运动功能缺损；(3)入院时均行颅脑MRI检查，弥散加权成像证实为大脑中动脉深穿支供血区急性梗死灶。排除标准：既往脑卒中遗留明显神经功能缺损者、大面积脑梗死患者、心肌梗死或心功能不全者、瓣膜性心脏病、急慢性感染性疾病、恶性肿瘤、全身免疫性疾病、血液病、肝肾功能不全、近期重大外伤及手术等[6]。

1.2 观察指标 详细记录患者性别、年龄、既往病史、发病至入院时间、进展达高峰时间，以及相关实验室指标。记录所有患者入院时NIHSS评分[7]。

1.3 检查方式 对脑梗患者头部和颈部行MRI检查，仪器选自GE 3.0T HDE超导磁共振扫描仪，扫描方式为正交线圈扫描，行STIR-EPI脉冲序列扫描，分别采取断面的T1及T2加权像、DWI、液体衰减反转恢复序列成像(FLAIR)、MR血管造影术(MRA)检查 。使用亮血时间飞跃法对血管成像进行图像处理，而TOF MRA成像选择三维序列，后从方向进行数字图像重建后做旋转直视观察脑梗病灶。所有患者于入院后7 d内每天于同时刻进行NIHSS评分并记录结果，医生评估脑卒中的从发病去到病情最高峰的时间。

1.4 影像学评价 本研究根据DWI显示，将大脑中动脉深穿支动脉梗死模式分为[8]：(1)内分水岭梗死；(2)穿支动脉梗死，再根据梗死灶大小分为小穿支动脉梗死(<20 mm)和大穿支动脉梗死(≥20 mm)。

2 结 果

2.1 单因素分析 PMD组与NPMD组在年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑卒中史、糖化血红蛋白、TG、TC、纤维蛋白原、小穿支动脉梗死比例等比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。而PMD组高脂血症、LDL-C、基线NIHSS评分、内分水岭梗死和大穿支动脉梗死比例明显高于NPMD组，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 大脑中动脉深穿支动脉梗死患者PMD组与 NPMD组单因素分析

2.1 多因素分析 以PMD为应变量，将高脂血症、LDL-C、基线NIHSS评分≥4、内分水岭梗死、大穿支动脉梗死作为自变量纳入Logistic回归模型，结果显示：基线NIHSS评分≥4、内分水岭梗死、大穿支动脉梗死是大脑中动脉深穿支动脉梗死后PMD的独立预测因素(P均<0.01)，见表2。

表2 大脑中动脉深穿支动脉梗死患者PMD组多因素分析

3 讨 论

文献[9]显示，人大脑动脉梗死会表现不同的程度局灶性运动功能障碍，但初期由于此类疾病缺失病证表现轻微，且不同患者接受治疗后的疗效反应及预后也各异，其中部分人病情在短时间趋于稳定后，其脑梗所致瘫痪肢体肌肉功能和活动能力也可逐渐恢复，但≥33%患者却表现为肢体活动功能障碍逐渐加重的情况，约5%患者还可能出现更重的活动功能障碍及肢体残疾。PMD表现和脑梗程度可能存在一定相关性，通过常规医学影像学检测MCA脑梗死模式能够评估其PMD临床表现，并可对患者治疗预后进行有效评估[10-11]。

研究[12]显示，MCA深穿支动脉梗死患者性别也可影响患者PMD表现，同时合并糖尿病MCA患者PMD表现不同于非糖尿病者，这是因为高血糖可致脑血管微小穿支动脉出现病化异变，并级联其归附的脑主动脉出现病变，引发高血压及高血脂等并发症，造成脑血动脉弹性下降及硬化，并累及脑运动神经，因此血脂、血糖及血压也可和MCA深穿支动脉梗死患者的PMD表现具有相关性。本文结果显示，PMD组与NPMD组在年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑卒中史、糖化血红蛋白、TG、TC、纤维蛋白原、小穿支动脉梗死比例等比较差异性较小，这可能因为我们所选研究病例患者入院后均接受系统性降压、降糖及心脏疾病治疗相关，但PMD组高脂血症、LDL-C、基线NIHSS评分、内分水岭梗死和大穿支动脉梗死比例明显高于NPMD组，差异有统计学意义(P均<0.05)，这表明血脂影响PMD的效果更明显，我们通过该结果可推断MCA深穿支动脉梗死伴发动脉狭窄特别重度狭窄，造成分水岭梗死概率更高，并可致患者合并穿支动脉梗死，这是因为大脑分水岭区属于其各动脉供血区域界线毗连及交合位置，其可以称为脑供血体系最末端。当大脑各主动脉出现重度或闭塞时，使得它们无法被相互交叉的交通动脉开放，且也不能被其侧枝循环进行代偿，导致远端血管狭窄或堵塞而形成脑血低灌注及血栓清除功能障碍。

本文多因素分析显示，基线NIHSS评分≥4、内分水岭梗死、大穿支动脉梗死是大脑中动脉深穿支动脉梗死后PMD的独立预测因素(P均<0.01)。这表明原发梗死面积及脑水肿范围所致NIHSS增高，能够导致脑运动相关神经功能损伤程度升高，加重PMD表现，而内分水岭梗死及大穿支动脉梗死也是诱发PMD表现恶化的高危独立因素，故我们认为通过对初始梗死进行及时有效地治疗，使得脑损伤组织得到快速恢复及脑水肿程度快速减轻，可显著降低PMD表现。而大穿支动脉梗死病灶大小和PMD具有相关性，其中小面积梗死灶没有损伤到脑运动神经的关键区，导致PMD概率较小，因此，大面积梗死病灶可显著影响脑皮质脊髓内的传导束及邻近组织，才可诱发或加重运动功能缺损，造成PMD。

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