肩关节前方不稳的康复治疗研究进展

汪斯衡 蒋佳 陈世益 李云霞复旦大学附属华山医院运动医学与关节镜外科（上海 200040）

肩关节前方不稳的康复治疗研究进展

汪斯衡 蒋佳 陈世益 李云霞
复旦大学附属华山医院运动医学与关节镜外科（上海 200040）

肩关节前方不稳是运动医学临床实践中常见的疾病主诉，常伴随创伤后肩关节囊前方撕裂发生。康复治疗单独应用或与手术配合应用均是前方不稳恢复的重要治疗手段。本文总结了肩关节稳定的解剖基础以及前方不稳的康复治疗原则，并对早期康复中制动以及早期活动的选择问题进行探讨。

肩关节前方不稳；康复治疗

肩关节前方不稳是临床上常见的肩关节疾病主诉，其发生与肩关节前方脱位密切相关，其最重要的症状特点是关节不稳定和恐惧感，伴或不伴感觉受损、活动度丧失和力量受损等[1，2]。肩关节前方不稳常在一定的创伤事件后发生，创伤中肱骨在暴力下极度外展外旋或水平外展，这时盂唇复合体以及关节囊可能从盂缘处脱落，导致前方不稳。这种损伤被称为Bankart损伤[3]。性别、年龄、运动类型及强度等都是影响肩关节前方不稳的危险因素[4，5]。肩关节不稳在中国尚没有完善的发病率统计，但在北美和欧洲，由于其较高的发病率以及与之相对的高额医疗费用，肩关节不稳已经成为临床和科研工作者们关心的问题。在北美，其发病率达到23.1例[6]到23.9例[7]每10万人每年，并因此消耗了大量的医疗资源。在肩关节不稳的恢复过程中，手术干预恢复稳定性和康复治疗恢复稳定性是最重要的两个治疗策略。手术干预法和保守康复治疗法对肩关节稳定性的恢复作用曾经是学者们反复争论的问题，虽然支持双方论点的证据等级均不是很高，但是目前的研究结果提示手术干预的治疗策略在肩关节不稳的康复中作用更优[8]。尽管如此，对轻微损伤的保守康复治疗以及术后的康复治疗依然是临床实践中非常重要的组成部分。由于在肩关节不稳的康复领域，具有一定证据等级的临床研究很少，故本文将总结目前已有的康复治疗策略及其理论依据，并对能够得到的一些临床证据进行综述。

1 肩关节前方稳定的解剖基础

从稳定肩关节的功能学角度可以将肩关节及其周围组织分为3个组成部分，分别是骨性结构、被动稳定结构和主动稳定结构。肩关节的骨性结构本身并不对其稳定性做出太多贡献，肩关节骨性结构的关节面往往具有大关节面、小接触面的特点，这保证了肩关节较好的活动性。但是骨性结构的缺损会明显提高肩关节不稳的发生率。肱骨大结节和小结节是肩袖肌肉的重要附着位点，肱骨大结节的缺损将导致肩关节不稳及复发脱位的发生[4]。正常肩胛骨的盂肱关节面具有3° 到11°的后旋角，如果出现超过5°的前旋，会造成前方不稳；如果出现超过15°的后旋，则会造成后方不稳[9]。被动稳定结构主要包括关节及其周围除肌肉以外的软组织结构，其中以下几个结构与前方稳定性密切相关：关节软骨、盂唇、关节囊均能够增加盂肱关节的接触面和匹配性[10]从而增加其稳定性。正常肩关节内存在关节内负压，关节内压力会随着肱骨头移位减少，而在肩关节不稳患者中，关节内负压与肱骨头的移位没有联系[11]。被动稳定结构中最重要的结构是盂肱韧带，具体结构可分为盂肱上韧带（SGHL）、盂肱中韧带（MGHL）、盂肱下韧带（IGHL）和喙肱韧带（CHL），这些结构都是盂肱关节囊的增厚部分，并在不同姿势下分别对肩关节起到前方稳定的作用（表1）[12]。肩关节的动态稳定主要依靠肩袖及其周围肌肉的协同作用，这些作用包括肌肉本身的体积效应，肌肉收缩带来的屏障效应，关节活动造成的韧带紧张以及关节腔的球窝结构在压力下压紧等。肩袖及周围的各个肌肉在肩关节处于不同位置时也分别对肩关节起到前方稳定的作用（表1）[12]。尽管在运动的全程，被动稳定结构和主动稳定结构均参与维持肩关节的稳定，但被动稳定结构如韧带等常在运动范围的末程发挥作用，而在其他的肩关节姿势下对稳定仅起到次要作用[13]。这是由于韧带本身具有的粘弹性使得其只有在绷紧时才能产生足够的张力。由于前方不稳可以由上述任一结构的损伤引起，所以在制定康复治疗策略时需要充分考虑损伤结构以及手术修复方式，制定相应的保护及训练计划。

表1 肩关节中立位外展不同角度时维持前方稳定的主要和次要结构

2 肩关节前方不稳的康复原则

Wilk等[14]提出，在为肩关节不稳患者设计康复训练项目时需要考虑7个关键因素，即病因、不稳定的程度、脱位发生次数、不稳定的方向、合并病变、神经肌肉控制力以及受伤前的活动水平。不论是肩关节前方不稳的非手术康复还是手术康复，其康复训练的安排都需要遵循一定的渐进性或时序性[15]。其康复治疗大致可以分成3个时期：急性期或最大保护期，恢复期或中等保护期，维持期或微量保护期[16]。也有一些康复工作者会将第3期进一步细分成功能恢复期和重返运动期，甚至更多期，用以与运动员重返运动的需要对接[14，15]。在康复治疗中，可接受范围内的早期活动是非常必要的，这有助于恢复关节活动度。在之后的训练中可以逐渐增加力量训练占的比例。一般推荐早期开展重复性的训练动作，先从被动协助的动作开始，逐渐增加阻力负荷。训练中需要注意力量、耐力以及爆发力训练需要均衡进行。负重的稳定性训练（闭链运动和开链运动）可以促进功能性的力量恢复。

第1阶段的目标是教育患者如何进行活动限制、疼痛管理以及日常生活活动（ADLs）[14，15]。同时应避免可引起关节囊前后结构应力增加的体位/运动。合理的肩关节疼痛管理可以缓解肌卫，放松肌肉，为此后的主动活动训练打下基础。康复应将疼痛控制降至轻至中度疼痛[疼痛量化评分量表（NPRS）：2～4/10]，休息时轻度疼痛（2/10）。在这一期中需要逐步恢复前屈外展及外旋至45°以上，并逐渐恢复对肩胛的控制能力。第2阶段的目标中，最重要的是需要恢复关节的静态稳定性[14，16]，同时需要进一步缓解肩部疼痛（＜2/10），并达成阶段性关节活动度（ROM）目标，使被动关节活动度和主动关节活动度回到正常范围。在肌肉方面需要缓解消除肩袖肌卫并恢复神经肌肉控制，通过对前锯肌和肩胛下肌的训练恢复肩胛骨正常方位和对其的控制。第3阶段最主要的目标是促进力量恢复，达到肩关节的动态稳定，恢复运动末程的神经肌肉控制，并通过渐进性的力量训练使患者逐渐恢复至正常的运动水平[15-17]。此阶段需要达成阶段性关节活动度目标，使被动关节活动度和主动关节活动度恢复正常。需要注意的是不要超过关节活动度过度活动，尤其是在90°外展外旋位时。此外还应尽可能减轻肩部疼痛（休息时0/10，运动后＜2/10），并加强力量和耐力。第4阶段为重返运动期[14，15]，对于非接触性运动的参与者，身体对抗要求不高，经过这一阶段的康复训练后可以直接重返赛场，对于高对抗强度的运动员在这一阶段后还需要接受第5阶段的加强训练。这一阶段的主要目标是逐渐增加肩关节功能性的康复，帮助患者回到不受限的体育运动活动或日常生活中。具体包括患者主诉静息时无痛，运动后无或轻度疼痛（NPRS：0～2/10），活动时无或仅有轻度关节不稳感。力量、耐力、神经肌肉强度恢复正常，外旋、内旋、外展、抬举时等速运动和手持测力器的测量结果与正常相差不到10%，在体育活动所需的特定姿态下表现和自信均逐渐增强。依据已有的临床实践及文献报道，将各阶段的主要目标和主要手段总结如下（表2）[14-18]。

表2 肩关节前方不稳分阶段康复目标和主要手段

（续表2）

3 早期制动方式的选择

早期制动是肩关节前方不稳的重要康复手段之一，尤其是在急性损伤后，早期的制动能够帮助损伤处对合，为局部的组织修复创造条件。即使是在手术修补后，早期的护具保护和制动也是必要的[19]。Kim等[20]开展的一项高质量随机对照研究分析了术后前6周的疼痛、功能以及复发情况，结果显示术后早期制动可以改善疼痛并在不增加复发不稳的情况下增加功能恢复的速率。Itoi等[21]基于尸体解剖的结构引入了接合区的概念，即使没有周围肌肉的支持，在这一区域模拟出的Bankart损伤仍然可以保持相互靠近。在这一实验中，研究者采取了一种增加前方软组织紧张度的制动方式（如外展和外旋），这种方式可能比传统的制动方式更优。他们进行的另一项临床研究发现[22]，外旋制动相对内旋制动能够增加接合部的总量，并因此认为在肩关节Bankart损伤后外旋制动相对传统制动能够改善前方不稳的康复预后。Liavaag等[23]开展了一项样本数为55例的1级随机对照研究，结果支持外旋相对内旋制动有更好的预后。针对这一问题，Hanchard等[24]的一项系统综述在分析了已有文献后并没有找到两种处理在恢复率上有任何统计学差异，并得出结论“缺少足够有质量的证据来证明外旋制动相对内旋制动有更好的效果”。

4 早期活动开始时机的选择

虽然早期制动目前已经是肩袖修补术后的常规处理措施，但过长时间的术后制动可能会造成肩关节僵硬等问题。因此术后早期开始被动运动训练已成为很多临床工作者的选择。然而过早开始被动活动可能会潜在地增加复发肩关节不稳的可能，因此早期活动开始的时机成为康复师们关注的问题。已有一些研究证明，在18～28岁的年轻患者中，虽然没有什么复发率上的远期获益，但仍然推荐在术后7～14天内采取悬带制动以控制疼痛，并为疤痕组织形成创造条件[25，26]。Smith等[27]在其系统综述中也提出，对于初发肩关节前方脱位的患者，制动时间超过1周对其远期的复发脱位发生率无明显影响。因此对于年轻患者，一般可选择在术后1～2周后在无痛范围内开始早期关节活动。Wilk等[14]提出，28岁以上的患者由于其组织修复能力下降，建议在术后2～4周开始关节活动，为损伤处瘢痕组织形成提供足够时间。

5 总结

肩关节前方不稳的康复治疗具有很长的应用历史，但长期以来由于训练方式的多样性和疗效评价的不统一，至今仍缺少高质量的临床随机对照研究。目前基于实践经验和一些临床依据，各个运动康复中心已经形成较为完善的康复策略。尽管因实施条件不同，各中心间的具体做法有所差别，但基本遵循急性期、恢复期和维持期这样的分阶段康复计划设计。然而在具体实践中的做法及其依据仍然需要更多的临床研究数据来证实其有效性。

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2016.06.02

国家高技术研究发展计划（863计划）（编号：2015AA033703），国家自然科学基金（编号：81271958、81370052、81572108）以及高等学校博士学科点专项科研基金博导类资助课题（编号：20120071110067）共同资助

陈世益，Email：cshiyi@163.com