随机、开放、平行对照、多中心评价重组人腺病毒P53治疗恶性浆膜腔积液的临床研究

李维 杨拴盈 李恩孝 闫书印刘春红 王丽 李方方 谢红

·论著·

随机、开放、平行对照、多中心评价重组人腺病毒P53治疗恶性浆膜腔积液的临床研究

李维1杨拴盈1李恩孝2闫书印3刘春红1王丽4李方方5谢红6

目的探讨浆膜腔内注射重组人腺病毒P53注射液(rAd-P53)治疗晚期肺癌恶性浆膜腔积液的临床疗效及不良反应。方法选择西安交通大学医学院第二附属医院、西安交通大学医学院第一附属医院及长安医院等多家医院2012年1月至2015年10月临床确诊晚期肺癌合并恶性浆膜腔积液患者107例，随机分为两组，Ⅰ组56例浆膜腔内注射rAd-P53，Ⅱ组51例浆膜腔内注射顺铂和白介素-2，所有患者均可辅以放疗、化疗或靶向等全身治疗。分析两组患者治疗疗效及不良反应。结果经治疗Ⅰ组病例中有43例有效，有效率为76.8%；Ⅱ组病例中有18例有效，有效率为35.3%。Ⅰ组有效率高于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.001)。Ⅰ组比Ⅱ组疗效好。I组各种不良反应发生率分别为发热30.4%(17/56)、头痛3.6%(2/56)、恶心1.8%(1/56)、白细胞减少0%(0/56)、肝功能异常7.1%(4/56)，Ⅱ组各种不良反应发生率分别为发热11.8%(6/51)、头痛5.9%(3/51)、恶心11.8%(6/51)、白细胞减少7.8%(4/51)、肝功能异常15.7%(8/51)，比较Ⅰ组和Ⅱ组间各种不良反应的发生率，发热和白细胞减少的发生率，差异均有统计学意义(P<0.05)，而头痛、恶心、肝功能异常的发生率，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论浆膜腔内注射rAd-P53治疗晚期肺癌恶性浆膜腔积液是一种有效、副作用极少的治疗方法。

支气管肺癌； 恶性浆膜腔积液； 重组人腺病毒P53注射液； 局部治疗

恶性浆膜腔积液(包括胸腔积液、心包积液和腹腔积液)是胸腹部恶性肿瘤常见的并发症。由于积液生长迅速，严重时可影响呼吸、循环、消化系统，甚至危及生命，故控制恶性浆膜腔积液对肿瘤晚期患者有至关重要的作用。为了观察P53治疗的临床治疗效果。自2012年1月1日至2015年10月31日，我们采用随机、开放、平行对照、多中心临床研究的方法，应用重组人腺病毒P53注射液(recombinant human P53 adenovirus injection, rAd-P53)对恶性浆膜腔积液患者进行治疗，取得了良好效果。本次试验由西安交通大学医学院第二附属医院牵头，西安交通大学第一附属医院及长安医院等多家医院协助提供临床病例。现将研究结果报道如下。

对象与方法

一、研究对象

1. 入选标准：①所有入院病例均经痰细胞学、纤维支气管镜毛刷和/或病理活检、经皮肺穿刺活检等方法按照《肺肿瘤组织学分型》(2004)标准，确定其病理类型。有远处转移者通过头部CT扫描、腹部B超及CT、全身骨扫描或全身PET等临床检查确定。根据2002年国际抗癌联盟《恶性肿瘤TNM分类》的分期标准，对病理进行分期。①病理确诊的Ⅲ、Ⅳ期肺癌患者；②没有手术指证；③入组前1周内未接受化疗、放疗和生物治疗等抗肿瘤治疗；④年龄≥40岁；⑤预计生存期≥12周；⑥入组前1周内的实验室检查结果符合以下条件：中性粒细胞≥1.5×109/L；血小板≥ 80×109/L；血红蛋白≥80 g/L；总胆红素≤1.5×正常值上限(2 mg/dl)；谷丙转氨酶；谷草转氨酶≤2×正常值上限；肌酐≤1.5×正常值上限；凝血参数(INR和PTI在正常范围)；⑦患者愿意参加，并且签署同意书。

2. 排除标准：①严重凝血机制障碍、出血倾向；②有严重未控制的内科疾病、近期心肌梗塞史(3个月内)；③急性感染者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤研究者认为不适合入组者。

符合本实验入院标准的患者有107例。患者基本资料如下，P53治疗组(Ⅰ组)平均年龄59岁，男32例，女24例；胸腔积液31例，腹腔积液12例，心包积液9例；腺癌38例，鳞癌10例，小细胞5例，未分化癌3例；均为晚期Ⅲ到Ⅳ期患者。非P53治疗组(Ⅱ组)平均年龄63岁；其中男31例，女20例；胸腔积液38例，腹腔积液7例，心包积液6例；腺癌35例，鳞癌12例，小细胞3例，未分化癌1例；均为晚期Ⅲ到Ⅳ期患者。根据各组间基础数据比较，各方面的均衡性良好，各组间经比较均无统计学意义，表明其疗效及安全性具有可比性。该实验已通过伦理委员会审查。

3. 实验分组: 受试者签署知情同意书后，由主要研究者/方案设计者指定筛选编号。满足入组条件的受试者将随机分配到一个治疗组中。项目统计人员采用SAS程序和根据筛选编号设计随机分配表。各研究中心的随机信件由专人保管，符合入选的患者依据相应的随机分组信息进入各组。患者被分为两组，P53治疗组以及非P53治疗组。

二、研究方法

1. Ⅰ组：依据患者浆膜腔积液量及身体条件采用胸腔穿刺或闭式引流，腹腔穿刺或心包穿刺的方法，可先抽取浆膜腔积液。接着将重组人P53腺病毒(今又生，由深圳市赛百诺基因技术有限公司研制生产，水针剂型，规格：1×1012VP/ml每支)从冷冻状态溶化后用0.9%氯化钠溶解至50 ml，随即进行浆膜腔灌注，注药后嘱患者辗转体位使药物均匀分布。每3 d灌注1次，共2～3次。同时患者可辅以靶向药物治疗或全身化疗或其他治疗方法。靶向药物为：易瑞沙(吉非替尼)，250 mg，口服，1次/d，长期服用。小细胞肺癌患者的化疗方案为：EP方案依托泊苷 120 mg/(m2·d)，d1～3，ivd，顺铂60 mg/(m2·d)，d1，每3周为一个周期。非小细胞肺癌患者的化疗方案为：DP方案多西他赛70 mg/(m2·d)，d1，ivd，顺铂80 mg/(m2·d)，d1～3，每3周为一个周期。

2.Ⅱ组：将顺铂60 mg/m2用0.9%氯化钠溶解至20 ml，地塞米松10 mg，及白介素-2 100万IU进行浆膜腔注射，操作方法同Ⅰ组。同时辅以靶向药物治疗或全身化疗或仅给予支持治疗。化疗和靶向治疗方案同Ⅰ组。

3. 疗效标准：根据B超或CT等影像学检查，在进行治疗2～3次后，观察浆膜腔积液量是否稳定，或者消失。按照世界卫生组织标准进行评定，完全缓解(complete response, CR)：胸水完全消失，维持一个月以上；部分缓解(partial response, PR)：胸水减少≥50%，维持1个月以上；无缓解(no response, NR)：胸水减少<50%，维持1个月以上，或增加或治疗中死亡。总有效率(overall response,OR%)：CR，PR均为治疗有效。

三、统计学分析

使用SPSS 18软件进行数据分析，选择χ2检验对rAd-P53疗效和副作用进行统计P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、临床疗效

Ⅰ组56例病例中有43例有效，占76.8%；Ⅱ组51例患者中有18例有效，占35.3%。Ⅰ组有效率高于Ⅱ组，比较两组疗效，有显著的统计学差异(P<0.001)，因此，使用P53比不用P53治疗效果好，见表1。

表1 4组患者疗效比较

注：CR：完全缓解; PR：部分缓解; NR：无缓解；OR：总有效率

二、不良反应

对Ⅰ组和Ⅱ组两组各种不良反应发生率进行比较，其中发热和白细胞减少，差异有统计学意义(P<0.05)，因此，使用rAd-P53比不使用rAd-P53发热发生率高，白细胞减少的发生率低。而其他头痛、恶心及肝功能异常，均差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

讨 论

浆膜腔积液是晚期肿瘤的常见并发症，恶性积液增长迅速，不仅会引起胸闷、气短、呼吸困难及腹胀等症状，还会加速电解质紊乱及低蛋白血症，加速疾病的进展。因此，有效地控制恶性浆膜腔积液对延长患者生存期，提高生存质量有重要意义。恶性浆膜腔积液的治疗主要包括全身治疗和局部治疗两个方面。全身治疗主要是指全身的化疗和免疫增强治疗。局部治疗包括浆膜腔穿刺或置管引流出浆膜腔积液以缓解症状，引流后浆膜腔内注入化学药物、生物调节剂等以控制积液的增多。但全身治疗往往不能有效消除积液，单纯穿刺抽液也只是暂时缓解症状，且积液会很快再次出现，目前多主张浆膜腔内给药。腔内给药可迅速提高腔内药物浓度并维持较长时间，且浆膜腔内药物清除率远低于静脉，可提供高浓度的抗癌药物，能直接作用于内膜，并消灭浆膜腔内微小病灶；还能通过内膜的吸收进入体循环，随血流再次到达肿瘤组织，从而对肿瘤产生“双路治疗的作用”[1]。

表2 两组患者毒副反应比较

注：阳性表示发热、头痛、恶心、白细胞减少及肝功能异常，反之为阴性

重组人P53腺病毒注射液(今又生)是一种经基因工程改造、具有感染活性的重组人P53腺病毒颗粒，由复制缺陷性人类5型腺病毒载体和正常的p53肿瘤抑制基因两部分组成，是肿瘤基因治疗制剂，已被中国国家食品药品监督管理局批准(批准文号：国药准字S20040004)经局部瘤内注射方式进行临床治疗，是世界上第一个上市的肿瘤基因治疗药物。其上市后开展了多项临床研究，采用多种给药方式治疗肺癌已经取得初步疗效，rAd-P53可采用瘤内注射、动脉灌注、静脉滴注及局部浆膜腔注射等方式给药，并可联合化疗或放疗等传统治疗方法，临床研究结果提示rAd-P53不仅副作用小，并且临床效果较好[2-3]。

目前，国内外有关直接用重组人P53腺病毒来控制恶性胸腔积液的报道较少，多项临床研究表明重组人腺病毒P53联合铂类治疗胸腔积液有协同作用[4]。本研究对单用重组人腺病毒P53注射液或化疗药进行浆膜腔内灌注的临床疗效及副作用进行比较，结果显示各组的有效率为Ⅰ组76.8%，Ⅱ组35.3%，Ⅰ组和Ⅱ组疗效比较采用卡方检验，P<0.001，有显著的统计学差异。P53治疗组比非P53治疗组疗效好。观察到的不良反应包括发热、头痛、恶心、白细胞减少、肝功能异常，两组间发热及白细胞减少的发生率有显著差异，余不良反应无统计学差异。本研究和其他研究均表明其疗效可靠，且副作用较少，rAd-P53的主要不良反应为发热，并且发热多为一过性，对患者治疗并无影响[5]。

P53位于染色体17p13，全长16～20 kD，由11个外显子和10个内含子组成。转录产生25kbmRNA，生成的蛋白质由393个氨基酸残基组成，细胞内以四聚体的形式存在，相对分子量为53×103kD。正常人体内野生型p53基因参与了DNA损伤修复、细胞周期调节、细胞凋亡及抑制血管生成等过程。在肺恶性肿瘤中，50%以上会出现该基因的突变[6]。它的变异一方面使肿瘤细胞获得了无限增殖的能力，另一方面使肿瘤细胞对放疗和化疗产生了抵抗性。因此，导入野生型p53基因理论上能够抑制肿瘤细胞生长，其可能抗肿瘤机制如下：①控制肿瘤细胞生长，使肿瘤细胞周期停滞，并促进肿瘤细胞凋亡[7]；②刺激机体产生肿瘤免疫反应，使肿瘤局部聚集大量的免疫细胞[8]；③切断肿瘤细胞的营养供应[9]；④提高肿瘤细胞对放化疗的敏感性[10]；⑤P53蛋白还可能通过细胞传导和调节免疫系统及“旁观者效应”杀伤肿瘤细胞[11]；⑥最新的研究结果表明，P53可以通过刺激线粒体的呼吸并且抑制细胞糖酵解的发生，从而刺激细胞的有氧代谢[12]。P53促进细胞的有氧代谢与抑制肿瘤生长显示出显著的一致性，该发现可能揭示P53抗肿瘤途径的新机制。在药物的安全性方面，作为基因载体的腺病毒是经过基因改造的缺陷型腺病毒，由于正常细胞对重组人P53的不敏感，以及正常细胞不出现DNA损伤，缺乏对P53基因/蛋白质反应的激活因素，因此，对人体没有致病性，临床应用比较安全[13-22]。

重组人腺病毒P53在治疗恶性浆膜腔积液中具有显著疗效，并且副作用小，为治疗恶性浆膜腔积液提供了新的治疗方法，在临床上具有广阔的应用前景。

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(本文编辑：黄红稷)

李维，杨拴盈，李恩孝，等. 随机、开放、平行对照、多中心评价重组人腺病毒P53治疗恶性浆膜腔积液的临床研究[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 604-608.

Clinical study on recombinant human P53 adenovirus in the treatment of malignant serous cavity effusion

LiWei1,YangShuanying1,LiEnxiao2,YanShuyin3,LiuChunhong1,WangLi4,LiFangfang5,XieHong6.

1Respiratorymedicine,thesecondaffiliatedhospitalofXi′anjiaotonguniversity,Xi′an710004,China;2MedicalOncology,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anjiaotonguniversity,Xi′an710061,China;3OncologyDepartmentofXi′anChuanganHospital,Xi′an710018,China;4FristInternalMedicineofDaliCountyHospitalofWeinanCityofShanxiProvince,Dali715100,China;5FristInternalMedicineofGaolingHospitalofXi′anCityofShanxiProvince,Xi′an710200,China;6GerontologyDeptmentofAnkangMunicipalHospital,Ankang725000,China

YangShuanying,Email:yangshuanying66@163.com

Objective To observe the clinical curative effect and adverse reactions of using recombinant human adenovirus P53 injection (rAd-P53) or cisplatin and IL-2 in the treatment of malignant serous cavity effusion of advanced lung cancer. Methods Total 107 patients with malignant serous cavity effusion of advanced lung cancer ( stage Ⅲ and stage Ⅳ) were choose from January 2012 to December 2015 in the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University School of Medicine, the first Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University School of Medicine, Chang′an Hospital etc as research subjects. They were randomly divided into two groups: Ⅰ group and Ⅱ group. There were 56 patients in Ⅰ group who had injected the rAd-P53 to serous cavity. There were 51 patients in Ⅱ group who had injected the cisplatin and IL-2 to serous cavity. All patients accepted chemotherapy, radiation therapy, targeted therapy or other therapy. Efficacy and adverse reactions were recorded in two groups of patients. Results After treatment, 43 patients in Ⅰ group were efficiency and the effective treatment was 76.8%. 18 patients in Ⅱ group were efficiency and the effective treatment was 35.3%. There was a statistically significant difference about the effective rate between group Ⅰ and group Ⅱ by chi-square test,P<0.001. So the clinical curative effect of using rAd-P53 in the malignant serous cavity effusion group is more effective than that using cisplatin and IL-2 group. The observed adverse reactions included fever, headache, nausea, neutropenia and abnormal liver function. Incidences of adverse effect in Ⅰ group were fever 30.4%(17/56), headache 3.6%(2/56), nausea 1.8%(1/56), leukopenia 0%(0/56) and abnormal liver function 7.1%(4/56). Incidences of adverse effect in Ⅱ group were fever 11.8%(6/51), headache 5.9%(3/51), nausea 11.8%(6/51), leukopenia7.8%(4/51)and abnormal liver function 15.7%(8/51). Incidences of adverse effect about fever in Ⅰ group was higher than that of Ⅱ group, the difference were statistically significant (P<0.05). Incidences of adverse effect about leukopenia in Ⅰ group was lower than that of Ⅱ group, the difference were statistically significant (P<0.05). Incidences of adverse effect about headache, nausea and abnormal liver function in Ⅰ group are lower than that of Ⅱ group respectively, but the difference were not statistically significant (P>0.05). On the whole, adverse effect of rAd-P53 was lower than cisplatin and IL-2. Incidences of adverse effect using rAd-P53 in malignant serous cavity effusion is lower than that using cisplatin and IL-2. Conclusion Topical using rAd-P53 in treatment the malignant serous cavity effusion of the advanced lung cancer is superior to using cisplatin and IL-2 to the malignant serous cavity effusion, and has lower in some adverse reactions.

Bronchogenic carcinoma; Malignant serous cavity effusion; Recombinant human adenovirus P53 injection; Topical treatment

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.005

国家自然科学基金资助项目(81672300) 西安交通大学医学院第二附属医院科研基金(YJ(QN)201121) 陕西省2014年自然科学基础研究项目(2014JM2-8162)

710004，西安交通大学第二附属医院呼吸科1710061，西安交通大学第一附属医院肿瘤内科2710018，西安长安医院肿瘤科3715100，陕西省渭南市大荔县医院内一科4710200，陕西省西安市高陵区医院内一科5725000，陕西省安康市中医医院老年病科6

杨拴盈，Email：yangshuanying66@163.com

R734.2

A

2015-12-07)