原发性肝脏鳞状细胞癌2例

赵 亮 孙 力 孔风为 韩建波 刘东晓 易永祥

(南京市第二医院普通外科，江苏 南京 210003)

原发性肝脏鳞状细胞癌2例

赵 亮 孙 力1孔风为1韩建波 刘东晓 易永祥

(南京市第二医院普通外科，江苏 南京 210003)

目的 探讨原发性肝脏鳞状细胞癌(PSCCL)的临床特征。方法 对2000年以来收治的2例PSCCL患者的临床资料进行总结归纳。结果 病例1经手术治疗后碱性磷酸酶及谷氨酰胺转肽酶降至最低点，术后2个月复查时再次回升，并同步经影像学检查发现肿瘤复发。病例2术前的碱性磷酸酶及谷氨酰胺转肽酶亦远高于正常，并随手术切除肿瘤而下降；术后3月复查时发现再次升高，提示原发性肝脏鳞状细胞癌的生长与碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶有一定的相关性。两患者病理提示肿瘤周大量存在的炎症细胞浸润，并观察到正常胆管不典型鳞化并异型增生。结论 PSCCL的发病原因可能与肝囊肿及肝胆管结石的发生有一定关系，临床表现无特异性，影像学检查可协助诊断，手术方式的选择对预后影响很大。

原发性肝脏鳞状细胞癌；谷丙转氨酶；谷氨酰转移酶

原发性肝脏鳞状细胞癌(PSCCL)是一种罕见的肝脏异源性恶性肿瘤，国内外文献均以个案报道为主。本病可发生于任何年龄，以男性多见，且预后不佳。本研究着眼于临床实践，对2000年以来收治的2例PSCCL患者的临床资料进行总结归纳，旨在为临床诊断与治疗提供参考依据。

1 临床资料

病例1：女，44岁。20余年前曾有“甲型肝炎”病史，9年前出现腹泻伴腹痛，4年前肠镜示：溃疡性结肠炎。口服美沙拉嗪治疗。3年前当地医院体检：谷氨酰胺转肽酶494 U/L，碱性磷酸酶1 342 U/L。予以口服熊去氧胆酸治疗后下降，1年前又升高。复查腹部B超未见异常。手术前2个月出现上腹部疼痛，就诊于外院，超声、CT、MRI均未能明确诊断，考虑为血管瘤及肝脓肿。2 w前PET-CT提示为肝右叶团片状低密度灶，考虑为恶性肿瘤，其余部位未见肿瘤。转入我院后检查：CA199(-)，甲胎蛋白(-)，癌胚抗原(-)，乙肝表面抗原(-)，丙肝抗体(-)，自身免疫抗体均(-)。白细胞计数10.0×109/L，谷丙转氨酶59.2 IU/L，谷草转氨酶49.0 IU/L，谷氨酰转肽酶337.9 U/L，碱性磷酸酶723.7 IU/L。术前CT示：肝右叶可见软组织肿块4.4 cm×4.2 cm，增强扫描可见强化，肝内胆管稍扩张。B超示：肝右叶见42 mm×40 mm混合回声结节，界欠清。行剖腹探查术，术中B超见混杂回声团块，边缘不清，快速病理提示为恶性肿瘤。行右半肝切除+胆囊切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫术。病理示：(肝脏)示肝内胆管源性中分化鳞状细胞癌，癌肿大小约5 cm×2.5 cm×2.5 cm，沿胆管走行分布，伴瘤内局灶性肿瘤性坏死及脓肿灶形成。其余肝组织示中度慢性肝炎改变，慢性胆囊炎。术后10 d，总胆红素20.4 μmol/L，谷丙转氨酶56.3 IU/L，谷氨酰转肽酶170.3 U/L，碱性磷酸酶200.2 IU/L。2个月后复查：总胆红素15.7 μmol/L，谷丙转氨酶48.7 IU/L，谷氨酰转肽酶261.2 U/L，碱性磷酸酶545.0 IU/L。术后2个月CT：肝内见大小约1.3 cm×1.0 cm的结节影，增强扫描可见强化，右侧肝内胆管稍扩张。B超示：肝内见13 cm×9 mm低回声结节，界欠清，右胸腔积液。考虑为复发，患者拒绝治疗。术后3个月复查B超示：肝内见33 mm×26 mm，13 mm×13 mm低回声结节，界欠清。予以肝肿瘤微波消融治疗结合生物免疫治疗，随访中。病例2：男，59岁。入院前1个月余饱食后无明显诱因出现右上腹隐痛，未伴寒战发热，无恶心，无腹胀腹泻。15 d前患者腹痛逐渐加重，呈持续性，伴小便黄、如浓茶样。CA199 269.62 U/ml，甲胎蛋白(-)，癌胚抗原(-)，乙肝表面抗原(-)，丙肝抗体(-)，自身免疫抗体均(-)。总胆红素111.6 μmol/L，直接胆红素93.0 μmol/L，间接胆红素18.6 μmol/L，谷丙转氨酶177.3 IU/L，谷草转氨酶114.0 IU/L，谷草转氨酶线粒体同工酶17.0 U/L，谷氨酰转肽酶450.6 U/L，碱性磷酸酶625.2 IU/L。尿酮体(+)；尿胆红素()。CT示：胆总管上段可见狭窄梗阻，局部可见一大小约2.8 cm×1.8 cm结节，增强后结节呈不均匀渐进性强化，其以上水平肝内、外胆管扩张。肝左叶可见一不规则低密度肿块，大小约3.3 cm×5.0 cm，边界欠清，密度欠均，增强后不均匀强化。胆囊壁厚毛糙，腔内可见那圆形不均匀高密度影，全身其他部位未发现肿瘤病灶。行剖腹探查术，术中见肝左外叶可见肿物凸出，大小约6 cm×4 cm。胆囊大，约13 cm×6 cm，质韧，胆囊附近肝脏触及一质硬肿物，3.5 cm×3 cm。肝门部增厚，可触及多枚肿大结节。肝十二指肠韧带可触及肿大淋巴结，胆总管可触及一大小约2 cm×2 cm质硬肿块。术中B超见肝左叶混杂回声团块，边缘不清，肝内胆管增粗，胆囊壁增厚，可见肿瘤侵犯。遂行“肝门部胆管肿物切除+胆囊切除+肝占位切除+胆肠内引流术”。病理示：肝门部、胆囊：中-低分化鳞状细胞癌，未见明显癌栓及神经侵犯现象，癌肿广泛浸润胆囊壁及周围肝组织。肝动脉旁肿物、示软组织，其内查见鳞癌组织浸润。胆总管肿物及切缘：胆总管内见鳞癌组织及可疑癌栓1枚，切缘干净。术后10 d，总胆红素22.2 μmol/L，谷丙转氨酶118.7 IU/L，谷氨酰转肽酶85.1 U/L，碱性磷酸酶236.8 IU/L，CA199 9.91 U/ml。2个月后复查：总胆红素40.8 μmol/L，谷丙转氨酶26.1 IU/L，谷氨酰转肽酶213.2 U/L，碱性磷酸酶453.0 IU/L。术后3个月复查：总胆红素64.5 μmol/L，直接胆红素47.4 μmol/L，间接胆红素17.1 μmol/L，谷丙转氨酶163.5 IU/L，谷草转氨酶206.9 IU/L，谷氨酰转肽酶249.2 U/L，碱性磷酸酶499.0 IU/L。CT示：①胆管癌术后改变，肝内多发低密度灶，考虑肝脓肿；②胆管占位；③肝内胆管扩张积气、积液。考虑肿瘤复发，梗阻性黄疸，肝脓肿。B超示：肝左胆管管径5 mm；肝右胆管增粗，最宽处9 mm，管腔内可见团絮样回声。肝右叶包膜下可见58 mm×58 mm的液性暗区。予以肝脓肿穿刺引流治疗，细菌培养为阴沟肠杆菌。4个月后复查：总胆红素76.2 μmol/L，直接胆红素53.4 μmol/L，间接胆红素22.8 μmol/L，谷丙转氨酶34.9 IU/L，谷草转氨酶44.5 IU/L，碱性磷酸酶769.0 IU/L，谷氨酰转肽酶359.9 U/L，CA199>1 200.00 U/ml。B超示：肝右胆管增粗，右前支管腔内可见28 mm×13 mm实质回声，肝右胆管分叉处可见33 mm×13 mm混合回声占位，并引起胆管挤压。现随访中。

2 讨 论

鳞状细胞癌常发生于身体鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、子宫颈、阴道、食管等处，有些也发生在鳞状细胞化生的部位，如支气管、肾盂、胆囊等〔1〕。肝脏无鳞状上皮组织，故诊断原发性肝脏鳞状细胞癌时需排除其他部位肿瘤转移，方能考虑为胆管上皮继发性鳞状上皮化生后恶变。一般认为，肝原发鳞状细胞癌发生与先天性非寄生虫性肝囊肿、肝内胆管结石、胆囊结石、慢性胆管炎、肝硬化、肝脏畸胎瘤、胆道蛔虫等疾病相关〔2～4〕。有学者认为肝胆管立方或柱状上皮，因某些致病因素如肝内胆管结石引起的反复胆道感染，在炎症的长期刺激作用下，上皮层灶状鳞化、不典型增生及发展为原位癌及浸润性癌〔5〕。亦有学者认为此病与先天性胆总管囊肿密切相关，认为胆汁潴留导致胆管异常囊性扩张，在某些致病因素作用下，囊肿内壁的单层立方或柱状上皮发生灶性鳞状化生，不典型增生后发展为原位癌及浸润癌〔4，6，7〕。也有学者认为可能肝胆管细胞本身就是多潜能的干细胞，在以上两种外因作用下逐渐癌变〔8〕。此外，还有少数学者认为可能来自肝细胞癌的鳞形化或腺癌细胞鳞化或血管内皮细胞癌变导致〔9〕。国内众多文献还报道肝原发鳞状细胞癌患者往往亦合并肝脓肿，且在临床中易被肝脓肿症状掩盖而漏诊此病。本研究病例1未发现单纯性良性非寄生性肝囊肿、畸胎瘤、肝内胆管结石、肝硬化等并发症，仅在术前3年前体检时发现碱性磷酸酶及谷氨酰胺转肽酶升高，但影像学检查未见异常，未能查出病因。术前虽经多次CT、MRI检查，曾考虑为血管瘤、肝脓肿诊断，未能考虑到肿瘤诊断。经手术治疗后碱性磷酸酶及谷氨酰胺转肽酶降至最低点，术后2个月复查时再次回升，并同步经影像学检查发现肿瘤复发。病例2术前的碱性磷酸酶及谷氨酰胺转肽酶亦远高于正常，并随手术切除肿瘤而下降。术后3个月复查时发现再次升高。提示原发性肝脏鳞状细胞癌的生长与碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶有一定的相关性。病例2合并胆囊结石，亦未发现单纯性良性非寄生性肝囊肿、畸胎瘤、肝内胆管结石、肝硬化等并发症。结合两患者病理提示肿瘤周围大量存在的炎症细胞浸润，并观察到正常胆管不典型鳞化并异型增生。提示两患者肝内胆道存在长期的炎症反应，并因此引起肝胆管立方或柱状上皮鳞化、不典型增生及发展为原位癌及浸润性癌。原发性肝脏鳞状细胞癌相对于可能引起肝脏慢性炎症反应的诸如先天性非寄生虫性肝囊肿、肝内胆管结石、胆囊结石、慢性胆管炎、肝硬化、肝脏畸胎瘤、胆道蛔虫等疾病，发病率很低。提示此类患者可能存在某些特异的基因或基因表达，能够在肝脏慢性炎症并引起胆管细胞鳞状上皮化生的过程中发挥作用，成为胆管细胞癌变的关键点。病理诊断认为在良性鳞状上皮基础上出现恶性鳞状上皮化生，肿瘤细胞呈巢状排列，并可见角化珠、嗜酸性透明胞质及细胞间桥等存在。如同时合并慢性炎症改变、肝内胆管结石则更支持为原发性肿瘤。肝原发性鳞状细胞癌恶性程度高，本病术前诊断困难，发现时大多已晚期，肝移植〔10〕、手术切除〔11〕、介入局部化疗〔12，13〕，全身经脉化疗和放疗效果均不理想。虽经积极的治疗及处理，但仍无法阻止其复发和转移，预后极差。文献报道的术后生存期一般为3～12个月〔5，9，14〕，绝大部分患者在6个月内死亡。手术被认为是最重要的治疗方法〔15〕。国内报道有2例行肝脏移植术，存活超过24个月，因而肝移植治疗肝原发性鳞状细胞癌近期疗效及预后较好，但远期效果不确定。因随访时间有限，其对患者远期预后的影响有待进一步随访研究。国内外报道本病对放疗和化疗不敏感，但也有报道此病对顺铂(CDDP)及5-氟尿嘧啶(5-FU)敏感，介入下肝动脉栓塞化疗或灌注上述2种化疗药被认为是非常好的方法〔16～19〕。本研究病例1术后出现2处复发灶，行肝肿瘤微波消融治疗及生物免疫治疗，患者无明显不适反应，仍在继续随访中。本研究病例2提示肿瘤可能通过经胆道途径转移。肿瘤有较强的侵犯能力，肿瘤的发生和发展和肝内炎症反应有密切关系，并且鳞化并异型增生可能从基底部开始的。原发性肝脏鳞状细胞癌患者术后复发引起的诸如梗阻性黄疸，感染等并发症可继发食纳变差，营养及能量不足，严重消耗及负氮平衡，水电解质酸碱平衡紊乱，全身炎症反应综合征，炎症介质和胆红素引起的多器官损害。这些可能会缩短患者的生存期。通过本例笔者思考是否可以通过改变手术方式，为术后可能出现的问题做准备。

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〔2017-02-28修回〕

(编辑 曲 莉)

江苏省科技厅临床医学专项(BL2014005)；“十二五”南京市卫生局医学科技发展重大项目(ZDX12008)

易永祥(1966-)，男，硕士，主任医师，主要从事肝胆外科、肝脏移植研究。

赵 亮(1982-)，男，硕士，主治医师，主要从事普外科研究。

R73

A

1005-9202(2017)06-1400-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.041

1 徐州市传染病医院外科