休克患者外周血T淋巴细胞亚群的变化

刘 华 赵自刚 牛春雨

(河北北方学院微循环研究所，河北 张家口 075000)

休克患者外周血T淋巴细胞亚群的变化

刘 华 赵自刚 牛春雨

(河北北方学院微循环研究所，河北 张家口 075000)

休克；T淋巴细胞亚群；免疫功能

患者在休克发展的进程中常伴随一些致命并发症，尤其是全身炎性反应综合征(SIRS)，成为导致多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)的关键环节，伤亡率和伤残率很高〔1,2〕。休克时机体的免疫功能包括非特异性和特异性免疫功能均受到广泛影响，休克引起的免疫功能障碍是导致肠源性感染的重要前提，是多器官结构损伤和功能障碍的重要因素〔3,4〕。本文回顾内科、外科、重症医学科(ICU)等发生休克的患者外周血T淋巴细胞亚群的变化特点，旨在从调节细胞免疫功能的角度，为休克的临床诊疗提供依据。

1 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞

T细胞亚群是目前临床上最常用的反映免疫功能状态的指标。T细胞在外周血中占淋巴细胞总数的65%～75%，利用多参数流式细胞术，对外周血中淋巴细胞比例、淋巴细胞中T、B、自然杀伤(NK)细胞比例及T细胞亚群进行检测，常应用于原发性或继发性免疫缺陷病、自身免疫性疾病、淋巴细胞增殖病、肿瘤疗效观察与预后判断、移植免疫检测等。

CD3是T淋巴细胞的重要分子标志物，CD+值反映T淋巴细胞总数，既是直接抵御抗原发挥细胞免疫功能的效应细胞，又能调节免疫功能平衡。CD3+T淋巴细胞分为CD4+和CD8+两个亚群。其中，CD3+、CD4+T淋巴细胞属于辅助或诱导性T淋巴细胞亚群(Th)，是T淋巴细胞亚群中最多且最重要的，几乎没有细胞毒性，它们通过分泌细胞因子作用于其他白细胞(B细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞)，从而清除病原体，主要控制特异性免疫；CD3+、CD8+T淋巴细胞属于抑制性或细胞毒性T淋巴细胞亚群(Tc)，通过释放穿孔蛋白、颗粒酶、颗粒溶解素从而消灭被感染的靶细胞，其增多表示免疫抑制；CD4+/CD8+比值异常与许多疾病的发生发展密切相关〔5,6〕。严重创伤患者的细胞免疫功能下降，常并发SIRS、MODS或MOF〔7〕。

陈世德等〔8〕研究发现，MODS患者外周血CD3+CD4+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+T淋巴细胞计数比值明显低于健康对照组，两组CD8+T淋巴细胞计数无统计学差异，提示免疫失衡是MODS发生的重要因素。周华锋〔9〕研究了人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者围手术期脓毒症患者T淋巴细胞亚群的变化，同样发现CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+降低是HIV/获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者术后发生脓毒症的主要风险参考指标；并且急性生理学和慢性健康状况(APACHⅡ)评分与CD4+T淋巴细胞亚群呈负相关性，即CD4+T淋巴细胞越低，发生的脓毒症越严重。慢性乙型肝炎并发感染性休克患者T淋巴细胞亚群表现同MODS患者一致〔10〕。闫春江〔11〕从中医角度，发现卫气营血辨证与CD4+、CD8+T淋巴细胞负相关。这些研究表明，T淋巴细胞亚群在脓毒症发展过程各阶段含量不同：CD4+含量越低，CD4+/CD8+比例越低，死亡率越高，病情越重，提示通过对T淋巴细胞亚群比例的观察，能够较好地反映脓毒症病理演变过程，对于判断其临床分期、决策治疗措施、判断预后具有重要的意义。

陈鸿莲等〔12〕研究了感染性休克患儿的免疫功能变化，发现感染性休克患儿CD3+、CD4+T细胞活性比健康小儿明显降低，CD8+、CD4+/CD8+无明显差别。胡海赟等〔13〕研究脓毒症及脓毒性休克患儿发现：脓毒症组发病3 d内的CD4+T淋巴细胞亚群计数较正常组和严重脓毒症组明显升高，发病7 d复测T淋巴细胞亚群，死亡组CD3+、CD4+、CD8+均明显低于存活组。老年患者和休克患儿表现有所不同。刘明伟等〔14〕对腹部重症脓毒症老年患者进行研究发现，手术对老年患者T淋巴细胞CD3+、CD4+抑制明显，术后1、3 d抑制明显，7 d明显上升至正常。对于术后重症脓毒症及脓毒性休克患者T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显降低，且随病情恶化，持续在较低水平。这些研究结果提示，脓毒症的免疫状态在疾病不同阶段表现不同，随着病情进展免疫抑制状态持续并恶化预示了疾病预后不良。

创伤-失血性休克患者T淋巴细胞亚群的变化与前面报道的脓毒症病例稍有不同。马少林等〔15〕比较了ICU中24～48 h内创伤-失血性休克和非休克患者外周静脉血，创伤-失血性休克患者总T淋巴细胞百分比较非休克组患者明显减低，其中Th、Tc比例较非休克对照组患者均降低，提示失血性休克早期患者的细胞免疫功能受到明显抑制，成为创伤-失血性休克患者继发感染的原因之一。Monserrat等〔16〕发现感染性休克患者淋巴细胞亚群变化与失血性休克患者类似。而张黎〔17〕的调查却没有发现败血症、重度败血症及败血症休克和非感染性SIRS患者的CD3+、CD4+及CD8+T的比例及计数有明显差异。这些结果提示，不同原因所致的休克对淋巴细胞的影响不尽相同，但大都表现出了CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低的免疫抑制状态。

为了扭转这种免疫抑制，吴伟芳等〔18〕给予脓毒症患者乌司他丁治疗，结果治疗组患者用药后CD3+、CD4+，CD4+/CD8+比值上升。陈扬波等〔19〕用黄芪注射液治疗脓毒症患者，也发现了同样的现象。邓梦华等〔20〕进一步研究了胸腺肽α1及乌司他丁联合用药的效果，结果发现治疗后患者CD14+单核细胞人类白细胞抗体(HLA-DR)水平明显升高，APACHEⅡ、器官功能障碍(MarsheⅡ)评分平显著下降，入住ICU天数明显缩短。杜奇容等〔21〕采用贺苏治疗创伤失血性休克伴颅脑损伤患者的研究发现，治疗后24 h扭转了CD3+、CD4+T淋巴细胞的下降，提示早期纠正休克、恢复脑灌注，有利于保护机体的细胞免疫功能，从而提高严重救治成功率。王灿敏等〔22〕采用连续性血液净化对老年感染性休克患者进行治疗，治疗后外周血T淋巴细胞亚群中CD3+和CD4+较治疗前明显升高，CD8+明显降低。李秀华等〔23〕针对感染性休克给予低剂量氢化可的松治疗，在初始状态下，感染性休克患者的外周血CD4+T淋巴细胞亚群的凋亡多于脓毒血症患者，脓毒血症患者多于健康对照组；而初始状态下健康对照组、脓毒血症组及感染性休克组患者外周血CD8+T淋巴细胞亚群的凋亡无差异；低剂量氢化可的松治疗感染性休克时，可以使CD4+淋巴细胞凋亡明显增多，同时会使白细胞介素(IL)-10升高，IL-10升高可能是氢化可的松治疗感染性休克时诱导外周血CD4+T淋巴细胞凋亡增多的原因之一。

2 调节性免疫细胞(Treg)、Th17淋巴细胞

CD4+T细胞在转化生长因子(TGF)-β的诱导下，分化为Treg、Th17。其中，高水平的TGF-β有利于分化为Treg，释放抗炎因子IL-10，发挥抗感染作用；而低水平的TGF-β则有利于Th17分化，释放促炎性因子IL-1、IL-6，从而发挥促炎作用。可见，Treg、Th17二者的作用相反，分别发挥抗感染和促炎作用，互相拮抗，共同维持细胞免疫平衡。因此，常用Treg/Th17值反映炎症反应状态。当二者平衡关系被打破后，可引起一系列免疫病理反应。Treg/Th17失衡和自身免疫疾病〔24〕及慢性炎症急性发作〔25〕有密切关系。Favre等〔26〕发现Treg/Th17失衡预示炎症恶化。

张黎〔17〕研究发现败血症、重度败血症及败血症休克、非感染性SIRS患者及健康对照组Treg/CD4+T细胞比例无差异，但重度败血症及败血症休克组Treg%的均数较其他3组有增高的趋势，而非感染性SIRS组较其他3组比较，有降低趋势。赵磊等〔27〕发现脓毒性休克患者Treg比例高于健康对照组，且脓毒性休克死亡患者Treg比例显著高于存活组。吴铁军等〔28〕研究证明，Treg表达率可以在一定程度上反映机体病情及免疫状态，脓毒症患者外周血Treg及Th17比例均明显升高，但升高的程度不同，且Treg/Th17失衡。重症脓毒症组Th17表达升高最明显，而脓毒症休克组Treg表达升高最明显。这说明，Treg/Th17 的失衡参与脓毒症的发病及进展。吴铁军等〔29〕研究了乌司他丁对Treg/Th17平衡状态的影响，发现乌司他丁治疗后重症脓毒症患者Treg 和 Th17 的表达显著降低，Treg/Th17 比值降低趋于正常，死亡率有下降趋势。Lebedev等〔30〕研究了烧伤致休克患者外周血CD25+淋巴细胞的变化，发现在烧伤后1～3 d，烧伤面积大的患者较烧伤面积小的患者CD25+淋巴细胞明显减少。

3 NK T淋巴细胞

以CD3+、CD16+或CD3+、CD56+记为NK T样细胞，临床调查表明，重度败血症及败血症休克、败血症及非感染性SIRS组患者NK T细胞占CD3+细胞比例有差异，同时，重度败血症及败血症休克患者的NK T细胞比例较败血症明显升高〔17〕，研究结果表明，重症休克后NK T细胞比例增高，参与了免疫功能低下的形成过程。

综上，各种致病因素所致休克过程中，存在着各种T淋巴细胞的失调，从而介导了细胞免疫功能的紊乱，进而加重休克引起的SIRS乃至MOF。多种治疗创伤-失血性休克、脓毒症休克的措施可在不同程度上改善T淋巴细胞亚群变化，说明调节T淋巴细胞、改善免疫功能稳态是纠正重症休克的重要措施之一，但还有许多问题需要阐明。如以T细胞免疫为切入点调控细胞免疫功能，选择多途径、多靶点的干预措施，可能为决策休克的药物干预措施提供新的思路。研究表明，危重状态下肠淋巴液是加重多器官损伤的重要因素〔31〕，减少肠淋巴液回流可减轻失血性休克大鼠的免疫器官脾脏、胸腺的损伤，调节外周血T淋巴细胞亚群的比例分布，从而发挥一定的保护作用〔32,33〕。但是，肠淋巴液回流与免疫功能的关系，还有待深入研究；如何以调控危重患者的肠淋巴液回流为靶点调节免疫功能状态，值得关注。

1 Jarrar D,Chaudry IH,Wang P.Organ dysfunction following hemorrhage and sepsis:mechanism and therapeutic approaches〔J〕.Int J Mol Med,1999;4(6):575-83.

2 Isolt B,Bruce AM,Charles S.Abdominal compartment syndrome:the cause or effect of postinjury multiple organ failure〔J〕.Shock,2003;20(6):483-92.

3 Hartemink KJ,Groeneveld AB.Vasopressors and inotropes in the treatment of human septic shock:effect on innate immunity〔J〕.Inflammation,2012;35(1):206-13.

4 Fernandez S,Cisney ED,Hall SI,etal.Nasal immunity to staphylococcal toxic shock is controlled by the nasopharynx-associated lymphoid tissue〔J〕.Clin Vaccine Immunol,2011;18(4):667-75.

5 Ohashi R,Mu H,Yao Q,etal.Atherosclerosis:immunopathogenesis and immunotherapy〔J〕.Med Sci Monit,2004;10(11):RA255-60.

6 Nogai A,Sifrin V,Bonhagen K,etal.Lipopolysaccharide injection induces relapses of experimental autoimmune enc phalomyelitis in nontransgenic mice via bystander activation of autoreactive CD4+cells〔J〕.J Immunol,2005;175(2):959-66.

7 Heizmann O,Koeller M,Muhr G,etal.Th1 and Th2 type cytokines in plasma after major trauma〔J〕.J Trauma,2008;65(6):1374-8.

8 陈世德,李超乾,秦 雪,等.多器官功能障碍综合征患者外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞的变化〔J〕.中国危重病急救医学,2009;21(3):183-4.

9 周华锋.HIV感染者围手术期脓毒症与T淋巴细胞亚群相关性研究〔D〕.郑州：郑州大学,2011.

10 刘远煌,陈万山,肖光明.严重肝病患者并发感染性休克外周血T 淋巴细胞亚群的分析〔J〕.实用肝脏病杂志,2007;10(6):389-90.

11 闫春江.气、营、血分证脓毒症患者T淋巴细胞亚群水平变化的初步研究〔D〕.广州：广州中医药大学,2008.

12 陈鸿莲,卓 名,黄 庆,等.ICU感染性休克患儿的免疫功能的研究〔J〕.中国现代药物应用,2010;4(3):12-3.

13 胡海赟,张育才,刘家应.脓毒症及脓毒性休克患儿的免疫功能变化的研究〔J〕.中国临床医学,2010;17(1):108-10.

14 刘明伟,安明顺.腹部重症脓毒症老年患者术后T 淋巴细胞亚群的变化〔J〕.中国现代医药杂志,2007;9(11):26-9.

15 马少林,王晓红,杨晓军,等.创伤-失血性休克与细胞免疫功能的临床研究〔J〕.宁夏医学杂志,2007;29(7):605-6.

16 Monserrat J,de Pablo R,Reyes E,etal.Clinical relevance of the severe abnormalities of the T cell compartment in septic shock patients〔J〕.Crit Care,2009;13(1):R26.

17 张 黎.血流感染回顾性临床研究及患者免疫功能与预后的基础研究〔D〕.北京：北京协和医院,2012.

18 吴伟芳,方 强,方雪玲，等.乌司他丁对脓毒症患者免疫功能的影响〔J〕.中国急救医学,2006;26(11):872-3.

19 陈扬波,张 庚,胡马洪,等.黄芪注射液对脓毒症患者免疫功能的影响〔J〕.中国中医急症,2008;17(12):1699-716.

20 邓梦华,潘 永,张 斌,等.胸腺肽α1及乌司他丁对严重脓毒症患者免疫功能的影响〔J〕.山东医药,2007;47(7):19-20.

21 杜奇容,刘 鸣,潘曙明,等.贺苏对创伤失血性休克伴颅脑损伤早期血流动力学及淋巴细胞亚群的影响〔J〕.贵阳医学院学报,2011;36(3):269-72.

22 王灿敏,胡英芳,罗文娟,等.连续性血液净化对老年感染性休克外周血T淋巴细胞亚群影响观察〔J〕.中国医药导刊,2011;13(12):2096-9.

23 李秀华,陈永铭,洪 亮,等.低剂量氢化可的松治疗感染性休克时对外周血T淋巴细胞凋亡的影响及机制〔J〕.南京医科大学学报(自然科学版),2011;31(5):730-5.

24 许文芳,吴 勇,潘国绍,等.芪灵汤联合高效抗逆转录病毒疗法对HIV/AIDS患者Th17和Treg细胞表达水平的影响〔J〕.中国中西医结合杂志,2014;34(2):157-61.

25 王成阳,刘向国,彭青和,等.六味补气胶囊对COPD急性加重患者Treg及Th1、Th2、Th17型细胞的影响〔J〕.中华中医药杂志,2014;29(6):1978-81.

26 Favre D,Lederer S,Kanwar B,etal.Critical loss of the balance between Th17 and T regulatory cell populations in pathogenic SIV infection〔J〕.PLoS Pathog,2009;5(2):e1000295.

27 赵 磊,陈 炜,李丽娟.外周血调节性T细胞在脓毒性休克患者中的变化及其与疾病严重程度的相关性研究〔J〕.实用医学杂志,2014;30(9):1429-31.

28 吴铁军,张丽娜,亢翠翠.Treg/Th17失衡在脓毒症发病机制中的作用〔J〕.中国病理生理杂志,2011;27(12):2411-3,2422.

29 吴铁军,张丽娜,亢翠翠.乌司他丁对重症脓毒症患者 Treg/Th17 的影响〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志,2013;12(3):240-3.

30 Lebedev MJ,Krizhanova MA,Vilkov SA,etal.Peripheral blood lymphocytes immunophenotype and serum concentration of soluble HLA class Ⅰ in burn patients〔J〕.Burns,2003;29(2):123-8.

31 Deitch EA.Gut lymph and lymphatics:a source of factors leading to organ injury and dysfunction〔J〕.Ann N Y Acad Sci,2010;1207(1):E103-11.

32 Tiesi G,Reino D,Mason L,etal.Early trauma-hemorrhage-induced splenic and thymic apoptosis is gut-mediated and toll-like receptor 4-dependent〔J〕.Shock,2013;39(6):507-13.

33 Liu H,Zhao ZG,Xing LQ,etal.Post-shock mesenteric lymph drainage ameliorates cellular immune function in rats following hemorrhagic shock〔J〕.Inflammation,2015;38(2):584-94.

〔2015-12-07修回〕

(编辑 苑云杰/杜 娟)

河北省科技支撑计划(13277743D)；河北省高校科学技术重点研究项目(ZH2012004)

牛春雨(1967-)，男，博士，教授，硕士生导师，主要从事危重病的基础与临床研究。 赵自刚(1974-)，男，博士，教授，硕士生导师，主要从事创伤休克研究。

刘 华(1980-)，女，硕士，副教授，主要从事危重病的病理生理学研究。

R364.1+4

A

1005-9202(2017)09-2318-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.110