老年人综合评估相关工具研究进展

张 艳，顾艳荭

·新进展·

老年人综合评估相关工具研究进展

张 艳1，顾艳荭2*

老年人综合评估(CGA)是老年医学的核心技术，广泛应用于临床。评估工具种类繁多，其中综合评估工具有美国老年人资源与服务多维功能评估问卷(OMFAQ)和老年评估系统标准(EASY-Care Standard)等；针对特殊老年人群的综合评估工具，如血液病学老年人评估工具(GAH)、长期照护老年人综合评估工具(LTC-CGA)等。可使用简明老年人综合评估(aCGA)、虚弱老年人筛查(VES-13)、老年评估8项(G-8)、韩国老年肿瘤研究组评分(KG-7)等有效的筛查工具选择出需要完整综合评估的老年人。本文对以上CGA相关工具使用与研究情况进行综述。

老年人；评估工具；综述

张艳，顾艳荭.老年人综合评估相关工具研究进展[J].中国全科医学，2017，20(17)：2150-2154.[www.chinagp.net]

ZHANG Y,GU Y H.Research progress of the related tools of the comprehensive geriatric assessment[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2150-2154.

老年人综合评估(CGA)是一项多维度、多学科的评估，其目的是评估老年人的功能、躯体健康、认知和精神健康以及生活社会环境等方面的内容，以便辅助临床诊断、制定治疗和随访计划、协调安排医疗照护内容、评估长期照护需求和最佳照护场所等，已发展为老年医学实践中不可缺少的方法之一，并在临床得到广泛的应用。评估方法主要有两种：一是使用综合测量工具进行测量并对结果做出评价；二是使用单项测量工具分别对老年人的各个方面进行评估，最后综合评价测量结果。本文对CGA相关工具的研究进展进行综述，为今后老年人健康评估工具的发展提供借鉴。

1 普适性评估工具

1.1 美国老年人资源与服务多维功能评估问卷(OMFAQ) 美国老年人资源与服务(OARS)评价方法是由杜克大学老年与人类发展研究中心创立的，其中包括OMFAQ，共70个问题，该问卷包括社会健康、经济状况、精神健康、身体健康和日常生活能力5个维度，采用6分制：从很好(1分)到完全损害(6分)，综合评分5～30分，得分越高说明老年人综合健康状况越差[1]。OMFAQ是国外较早评估老年人整体功能状态的工具，用于临床评估、人口调查、项目评价、人员培训、服务规划等，而我国主要用于社区或养老机构对老年人综合健康功能状态的调查[2-4]，了解老年人的健康需求。

FILLENBAUM等[5]将OMFAQ中经济状况、精神健康、身体健康、日常生活能力4个维度评估结果与相关标准测量结果比较，Kendall相关系数分别为0.62、0.60、0.75、0.83，社会健康无比较标准，各维度评价者之间的可靠性相关系数为0.662～0.865。傅东波等[6]将该问卷翻译成中文版并结合上海市老年人具体情况修订成上海市老年人健康功能评估量表，应用于社区老年人，同一评分者评分的稳定性组内相关系数(ICC)值为0.61～0.83，不同评分者评分的一致性ICC值为0.54～0.84，因本研究的调查员均为即将毕业的医学生，在多维功能评估方面不太熟练，在一定程度上影响了评分的一致性和稳定性，而重测信度(ICC值为0.32～0.64)较两者差，主要是因为两次调查前后间隔时间较长(近2个月)，并且此次调查的间隔期正好是上海市天气最冷的时间，可能使老年人的功能状况(特别是躯体健康)发生了变化，从而导致重测信度较低，但其研究结果仍有统计学意义。

1.2 老年评估系统标准(EASY-Care Standard) EASY-Care Standard于1993年由欧洲专家组进行构建[7]，专家经过多次修订，形成最新版本EASY-Care Standard(2010)[8]。该工具第1部分为老年人相关个人信息及病史等；第2部分是对目前的需求和优先需求事项进行评估，包括视听力和沟通能力、自理能力、日常活动、安全、居住和经济状况、维持健康、精神健康7个维度，共49个条目；第3部分是根据第2部分评估的结果，对日常活动支持的需求、照护中紧急入院的危险和跌倒的危险进行评分[8]，最终确定老年人的优先需求及其他需求。

PHILIP等[9]采用多中心、定量和定性相结合的研究方法，临床医生和患者对此工具均有着较高的可接受性。台湾学者林淑缓等[10]将该工具翻译及文化调试后，中文版EASY-Care Standard的专家内容效度为0.71～0.95，3方面健康评分内容效度为0.89～0.94，并且不同族群老年人健康需求各不相同。此后，LEE等[11]使用此工具揭示了老年人的主要健康需求，且女性健康需求较男性多。

综上所述，以上两种工具均适用于社区或初级卫生保健机构的老年人，EASY-Care Standard更加简便，耗时较少，CRAIG等[12]研究结果表明其有效性和可接受性较好，但可靠性仍需更多研究验证。而我国仅有少数学者通过文献回顾，使用德尔菲专家咨询法进行CGA工具的研发，如刘淼等[13]在OARS评价方法的基础上，增加了近年来逐渐重视的老年综合征，结合我国实际国情修改部分条目，最终形成了包括6个维度53个条目的社区老年健康综合评估量表，在3类不同经济水平的社区老年人群中检测，结果显示量表的分半信度为0.706，6个维度及总评分的Cronbach′s α系数均在0.5～0.9之间，有较好的内部一致性；各条目与所属维度得分的相关系数均>0.5，并且各条目与所属维度相关性有统计学意义(P<0.001)，具有较好的内容效度，因子分析提取的6个公因子与量表设计的6个维度基本吻合，结构合理，但此量表的评估效度和其实用性还需在更大样本人群的对比研究中加以验证。

2 特异性CGA工具

2.1 血液病学老年人评估工具(GAH) GAH由BONANAD等[14]于2015年编制，用于评估恶性血液病老年人，共30个条目，包括用药、步速、情绪、日常生活活动、自评健康状况、营养、心理、合并症8个维度，构建完成后对来自西班牙20家医院的血液病门诊的349例患者进行调查，内部一致性Cronbach′s α系数为0.610，重测信度ICC值为0.659～0.928，因子分析共提取9个公因子，累积方差贡献率为60%，Cronbach′s α系数为0.615～0.810，无天花板和地板效应。因缺乏标准的对比工具，效标效度结果较差。

GAH是由血液病学和老年病学专家组经过多个步骤共同设计而成，整个评估需10～12 min。在该研究中还有其他血液病没有纳入，如淋巴瘤，需在未来的研究中继续探讨，以证实此工具是否能改善血液肿瘤患者的临床决策。目前国内尚未见汉化版量表。

2.2 长期照护老年人综合评估工具(LTC-CGA) LTC-CGA于2006年由加拿大哈利法克斯首都区卫生监督所在其老年人初级保健项目中为长期照护机构而设计。通过修改原始的CGA工具，如增加记录阿尔茨海默病患者常见的行为障碍、老年人足部和牙齿的护理需求以及皮肤完整性的情况等，该工具包括认知状态、情感、行为、交流能力、日常活动、营养等内容[15]，该评估表仅需一个页面即可容纳，2011年6月开始在加拿大哈利法克斯首都区卫生监督所的长期照护机构中实施[16]。MARSHALL等[16]使用定量和定性相结合法，探究LTC-CGA的可接受性和实用性。通过对10家长期照护机构中598例老年人进行评估，取得较高的完成率(78%)；由相关利益群体如医生、家庭成员等构成11个核心小组，共75名参与者，通过质性访谈，医生和护士认为LTC-CGA可用来回顾以往照护决策，尤其在探讨为什么做出此照护决定或者为什么开出特殊药物，可给予其帮助；可帮助医生追踪照护中发生的变化，包括调整用药，不良事件等；可指导护士和临床护工尽快明确新患者具体需求，但由谁来担任LTC-CGA的角色尚不明确。目前国内尚未见汉化版量表。

3 CGA筛查工具

CGA适用于所有的老年人，但即将或已有功能丧失的老年人会从中获得更大的益处，因此有学者致力于研究CGA筛查工具，筛选出需完整综合评估的老年人。

3.1 简明老年人综合评估(aCGA) OVERCASH等[17]使用日常生活能力量表(ADL)、工具性日常生活能力量表(IADL)、简易精神状态检查量表(MMSE)和老年抑郁量表(GDS)对513例老年癌症患者进行评估，并从中选取相关性较高的条目，共15个条目：ADL中3个、IADL中4个、MMSE中4个和GDS中4个构成aCGA，约需5 min完成评估。4个量表相对于整个CGA和aCGA的Cronbach′s α系数分别为0.65～0.92、0.70～0.94，aCGA相对于4个量表的可靠性为0.70～0.93，结构效度为0.84～0.96，并确定当aCGA中MMSE方面得分≤6分，GDS方面得分≥2分时，则需使用完整版本的MMSE、GDS对老年人进行评估，而与老年人功能状态相关的ADL和IADL方面，只要老年人需要帮助，临床上就必须给予全面的评估，不存在临界值[18]。aCGA是通过对老年癌症患者的评估而构建的，而在其他非癌症老年人中使用仍需进行相关研究，以确定此工具使用的有效性。

3.2 虚弱老年人筛查(VES-13) VES-13由SALIBA等[19]编制，共13个条目，涉及6个身体功能方面的问题、5个日常生活活动能力的问题、自评健康以及年龄，是一个自评问卷，约需5 min。当VES-13评分≥3分时，可识别32%的虚弱老年人，并且这部分人群2年内功能下降或死亡的风险是VES-13评分<3分的老年人的4.2倍。而在STERNBERG[20]的研究中，VES-13评分≥3分时，可以识别出65%的虚弱老年人。两个研究的差异，可能与STERNBERG[20]的研究是以诊断为基础的系统评分有关，应考虑是否调整临界值。

VES-13作为筛查工具，其阴性预测值有重要的意义。CASTAGNETO等[21]通过对117例患者进行调查，VES-13相对于疾病累积评定量表(CIRS)、IADL、ADL、简明心理状态问卷(SPMSQ)的阴性预测值分别为74.6%、90.1%、93.0%、100.0%，可有效识别需综合评估的老年人，CARNEIRO等[22]将VES-13翻译成葡萄牙语，翻译后量表重测信度Kappa系数≥0.612，各条目内部一致性Cronbach′s α系数为0.826～0.880，整个量表Cronbach′s α系数为0.848。此工具现被广泛应用于老年癌症患者，有研究表明VES-13可用于预测癌症患者化疗时是否有遭受毒性的危险[23]，但相关研究灵敏度和特异度有一定差异：在VES-13临界值定为3分时，LUCIANI等[24]研究中其灵敏度为87%，而FALCI等[25]研究中灵敏度低至60%；在MOHILE等[26]研究中其特异度为85.7%，而LUCIANI等[24]研究中特异度仅为62%，并且有研究表明30%的老年癌症患者难以独立完成问卷[25]，因此，对于VES-13能否有效识别需要完整综合评估的老年人以及其使用情况还需更多的临床研究。

3.3 老年评估8项(G-8) G-8由BELLERA等[27]编制，共8个条目，是由微型营养评价量表(MNA)中7个条目：营养状态、体质量下降、体质指数、活动能力、心理状态、药物数量、健康的自我认知，再加上年龄分类构成，并使用此工具进行了多中心研究，确定G-8的临界值为14分，此时有良好的灵敏度(85%)和较好的特异度(>65%)。G-8是为老年癌症患者而构建的，适用于各类癌症，有研究结果表明G-8可以有效识别从CGA中受益的血液恶性肿瘤患者[28]，但不能预测1年生存期[29]，还可预示头颈部癌症老年患者何时需要进行生存质量的调整[30]，LIUU等[31]调查了518例老年患者，对不同部位肿瘤和是否转移情况下该筛查工具的灵敏度和特异度进行计算，结果显示不同部位肿瘤G-8筛查准确性有着较大的变化。

3.4 韩国老年肿瘤研究组评分(KG-7) KIM等[32]选取1 284例接受完整综合评估的老年患者构建了一个发展队列，各类疾病患者中癌症患者占12.2%，通过检索电子医疗记录获得老年评估的结果，根据分析结果，从身体功能、活动能力、营养状况、合并症、认知功能和心理状态等领域选取灵敏度和特异度较高的条目后，由肿瘤学和老年病学专家组最终确定由7个问题组成。

在发展队列中，预测异常的老年评估方面，KG-7的ROC曲线下面积为0.93，高于G-8的ROC曲线下面积(0.87)，KG-7有着更好的诊断效果，当KG-7临界值定为≤5分时，其灵敏度和阴性预测值分别为95.0%、82.6%，表示此工具有着较好的筛查能力；研究者将KG-7在由98例癌症患者组成的验证队列中进一步进行验证，结果显示，KG-7的ROC曲线下面积为0.82，其灵敏度和阴性预测值分别为89.5%、75%[32]，KG-7的良好诊断效果和筛查能力再次得到验证。

KG-7中涉及的问题是从大数据中客观选择出来的，易于回答，有着较好的代表性，并且还可预测癌症患者生存时间，得分越高其生存时间就越长。作为一个新型的筛查工具，研究者在构建时纳入的癌症患者仅占较小的部分，需更多研究探究其在临床癌症患者中的使用情况。

4 小结

CGA相关工具较多，OMFAQ作为较早构建的综合评估问卷，在我国主要用于社区老年人健康问题的调查与影响因素分析，但问卷问题较多，耗时较长，EASY-Care Standard则解决了这一难题。GAH只适用于部分恶性血液病老年患者，LTC-CGA用于长期照护老年人的评估，不仅可以明确老年人的照护需求，还可帮助医护人员做出照护决策。筛查工具中，G-8和KG-7是为老年癌症患者设计，但aCGA是通过对癌症患者的调查结果进行分析而构建的，VES-13虽然是为社区老年人而构建的，可最终却是用于老年癌症患者。4种筛查工具中G-8的相关研究较多，但其缺乏社会环境和生物变化的评估，VES-13研究结果有较大的差异，虽然KG-7是新型的筛查工具，相关研究较少，但其构建是基于标准老年人评估所得到的大数据，与其他筛查工具相比有着较高的灵敏度和阴性预测值。

在今后的研究中，存在着较多亟待解决的问题：(1)临床中不同疾病的老年患者所面对的健康问题有着较大的差异，应开发针对各类疾病的综合评估工具；(2)现有筛查工具较多，但大部分仅适用于老年癌症患者，对患有其他疾病的老年人的使用情况研究较少，并且各个筛查工具均存在着不同的问题，可确定作为老年人的筛查工具较少；(3)我国对CGA的研究多数是对此方法在临床使用的效果分析，对工具使用的研究较少，我国学者应及时关注国外的发展趋势，借鉴较为成熟的工具，结合我国的文化背景和医疗状况，致力于开发适合我国老年人群综合评估工具及筛查工具，为医疗工作者及相关机构了解老年人的健康需求提供科学有效的评估方法。

本文文献检索策略：

以“老年人综合评估”“老年人健康评估”“老年人多维评估”“评估工具”等为中文关键词，“comprehensive geriatric assessment”“elderly health assessment”“multi-dimensional geriatric assessment”“assessment instrument” 等为英文关键词，检索中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed/Medline、OVID等数据库。检索时间截至2016年9月。纳入标准：(1) 研究对象为老年人；(2) 评估工具是对老年人的整体评估；(3)用于筛查出需要整体评估的老年人的工具；排除标准：使用多个工具评估老年人整体情况的文献。

作者贡献：张艳进行资料收集整理、撰写论文并对文章负责；顾艳荭进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：张小龙)

·世界全科医学工作瞭望·

Research Progress of the Related Tools of the Comprehensive Geriatric Assessment

ZHANGYan1,GUYan-hong2*

1.NantongUniversitySchoolofNursing,Nantong226000,China2.ShanghaiUniversityofMedicine&HealthSciences,Shanghai201318,China*Correspondingauthor:GUYan-hong,Chiefsuperintendentnurse,Professor,Mastersupervisor;E-mail:reddy_gu@163.com

Comprehensive geriatric assessment (CGA) is the core technology of geriatric medicine,which has been widely used in clinical practice.There are a wide range of evaluation tools,including comprehensive assessment tools:Older American Resources and Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (OMFAQ) and EASY-Care Standard questionnaire;comprehensive assessment tools targeting at special older population:Geriatric Assessment in Hematology (GAH) and the Long-term Care-CGA (LTC-CGA).We can use effective screening tools such as Abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment (aCGA),Vulnerable Elders Survey (VES-13),Geriatric-8 (G-8)，Korean Cancer Study Group Geriatric Score(KG-7) to select older people who need a full CGA.The paper reviews the use and research of CGA-related tools.

Aged;Assessment instrument;Review

R 592

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.023

2016-10-21；

2017-03-08)

1.226000江苏省南通市，南通大学护理学院

2.201318上海市，上海健康医学院

*通信作者：顾艳荭，主任护师，教授，硕士生导师；E-mail：reddy_gu@163.com