显微手术治疗矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的疗效研究

王兴铧，杜嘉庚

·论著·

·全科医生技能发展·

显微手术治疗矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的疗效研究

王兴铧*，杜嘉庚

目的 探讨采用显微手术切除矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的操作要点和疗效。方法 回顾性分析2008年1月—2015年5月山东省医学科学院附属医院神经外科收治的46例矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤患者的临床资料，其中矢状窦和大脑镰前1/3段肿瘤13例、中1/3段肿瘤29例、后1/3段肿瘤4例；肿瘤基底位于矢状窦16例，大脑镰22例，矢状窦和大脑镰同时受累8例。46例患者均行显微手术治疗。结果 按Simpson脑膜瘤切除分级标准：Ⅰ级32例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。病理分型：内皮细胞型20例，纤维型12例，砂粒型6例，血管型4例，混合型2例，不典型性2例。无手术死亡患者；16例术前肌力减退者中，14例术后肌力改善，1例术后偏瘫加重，1例无变化。41例随访1～8年，9例癫痫患者中癫痫未再发作6例，肿瘤复发3例，行放疗2例，再次手术1例。结论 完善术前影像学检查，设计手术入路及术中策略，控制出血，保护和处理矢状窦和引流静脉及功能区脑皮质，是提高矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤手术疗效的重要因素。

脑膜瘤；矢状窦；大脑镰；显微外科手术；治疗结果

王兴铧，杜嘉庚.显微手术治疗矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的疗效研究[J].中国全科医学，2017，20(17)：2143-2146.[www.chinagp.net]

WANG X H，DU J G.Microsurgical treatment for parasagittal and falcine meningiomas[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2143-2146.

脑膜瘤作为颅内最常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的20%，发病缓、病程长，其确诊依赖于实验室检查，矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤(以下称矢镰旁脑膜瘤)是指肿瘤基底部位于上矢状窦壁和大脑镰的脑膜瘤，前者占脑膜瘤的17%～20%，后者约占8%[1]，当肿瘤体积达到一定大小时，可同时累及上矢状窦和大脑镰，手术切除是其治疗的首选方法。该部位脑膜瘤血供丰富，与上、下矢状窦，皮质静脉和大脑重要功能区关系密切，手术全切除肿瘤的难度大，目前尚无统一的治疗规范，术后复发率较高。山东省医学科学院附属医院神经外科通过显微手术治疗矢镰旁脑膜瘤46例，疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月—2015年5月山东省医学科学院附属医院神经外科收治的矢镰旁脑膜瘤患者46例，其中男19例，女27例；年龄33～73岁，平均年龄51岁；病程10 d～5年，平均病程1.5年。主诉头痛、头晕28例，一侧肢体无力16例，一侧肢体感觉障碍12例，癫痫9例，视力障碍8例，精神障碍7例。

1.2 实验室检查 46例患者均行颅脑CT及MRI检查。CT平扫呈高密度25例，等密度11例，低密度2例，混杂密度8例；显示颅骨受侵犯4例。MRI平扫T1加权多为等信号或稍低信号，T2加权多为高信号或中高信号，钆喷酸葡胺(Gd2DTPA)增强扫描42例呈明显均匀强化，4例不均匀强化，边界均清楚，其周围均有不同程度的水肿带。5例行磁共振静脉成像(MRV)检查；7例行磁共振血管造影(MRA)检查；4例行CT静脉造影(CTV)检查；8例行CT血管造影(CTA)检查；14例行数字减影血管造影(DSA)检查，结果示窦腔闭塞4例，变窄5例。肿瘤位于矢状窦和大脑镰一侧29例，位于双侧17例。依据MRI影像，以冠状缝和人字缝为界，肿瘤主体位于矢状窦和大脑镰前1/3段者13例、中1/3段者29例、后1/3段者4例；肿瘤基底位于矢状窦旁16例，大脑镰旁22例，矢状窦和大脑镰同时受累8例。肿瘤直径1.3～7.2 cm。

1.3 手术方法 肿瘤位于矢状窦和大脑镰前、中1/3段者取平卧位，头部抬高15°；位于中1/3段或同时跨前、中1/3段者，头部前屈与水平面成30°～40°；位于后1/3段者取俯卧位。根据肿瘤的大小和位置选择发际内冠状或马蹄形切口。37例行单侧骨瓣，9例行双侧骨瓣，骨窗均完全暴露肿瘤的前后极。切开硬脑膜后在显微镜下操作，应用自动牵开器牵开脑叶，较大的肿瘤分块切除，凸面受累硬膜扩大切除后修补，7例矢状窦外侧角受侵者行切除后直接缝合，4例窦壁受侵者行窦壁部分切除修补重建。对3例颅骨内板受侵蚀者，磨除内板及板障，保留外板，高温30 min灭活肿瘤细胞后还纳固定。对1例全层颅骨受侵者用钛网修补，对于头皮软组织受侵部分可扩大切除致正常范围。

1.4 观察指标 回顾性分析患者的肿瘤切除程度、病理分型、治疗效果及并发症发生情况。

2 结果

2.1 肿瘤切除程度 按Simpson脑膜瘤切除分级标准：Ⅰ级32例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例(多发脑膜瘤，Ⅰ期枕叶较小瘤体未处理)。

2.2 病理分型 内皮细胞型20例，纤维型12例，砂粒型6例，血管型4例，混合型2例，不典型性2例。

2.3 治疗效果及并发症 无手术死亡患者。16例术前肌力减退(10例Ⅳ-级、6例Ⅳ级)者中，14例术后肌力改善，1例术后偏瘫加重，1例无变化；30例术前肌力正常者中，术后3例出现对侧肢体肌力减退，8周后基本恢复正常。46例患者中41例获随访，随访1～8年，平均随访3.1年。9例癫痫患者中6例术后3年未再发作，3例术后发生癫痫，口服苯妥英钠治疗后2年未再发作。3例患者肿瘤术后5年复发，行立体定向放疗2例，放疗后随访2年肿瘤控制生长；再次手术1例，术后行立体定向放疗，随访2年未再复发。3例高温30 min灭活肿瘤细胞后还纳固定者，术后随访未发现颅骨吸收现象。

3 讨论

矢镰旁脑膜瘤早期多无典型症状，确诊时肿瘤体积已较大，最大限度地切除肿瘤并降低手术并发症的发生率及肿瘤复发率一直是神经外科努力的方向。随着现代检查技术的提高和神经外科显微技术的发展，矢镰旁脑膜瘤手术治疗的安全性和效果得到明显提高。

3.1 术前影像学检查和评估 充分的术前影像学检查和评估是矢镰旁脑膜瘤手术治疗的重要步骤[2]。术前对肿瘤的位置、血供、矢状窦及引流静脉受累情况的充分认知，可指导手术定位，提高手术全切率，对手术安全性至关重要。MRI检查能显示肿瘤的确切位置、形态、大小以及肿瘤与周围组织的关系，CT检查可帮助了解肿瘤的质地及颅骨受侵情况；DSA、MRA、MRV可了解肿瘤的供血动脉、引流静脉及矢状窦的受侵情况，判断桥静脉与肿瘤的关系及瘤周吻合静脉的代偿情况，引导术中妥善处理血管。近年来随着CT检查技术的改进，研究发现，CTV、CTA较MRI能更清晰地显示肿瘤的血液循环以及矢状窦受压或浸润情况，CTA可同时显示颅骨、肿瘤与血管，图像分辨率高，立体感强，可初步辨别绕行血管、供瘤血管及瘤周静脉循环并做出处理预案，避免误伤，作为一种无创性血管评估方法，CTA技术已广泛用于脑膜瘤的术前检查[3]。近年来术前评估逐渐得到重视和发展，有研究表明，利用虚拟现实(VR)技术对矢状窦旁脑膜瘤与静脉窦及皮质静脉的关系进行评估，准确、全面、直观，是决定患者预后的重要因素[4]；VR技术可行术前模拟手术入路操作以观察肿瘤与颅骨、周围血管及脑组织的立体关系，设计个性化手术方案，提高肿瘤全切率[5]。

3.2 手术入路及术中策略 矢状窦与大脑镰旁脑膜瘤的手术入路及手术技巧有相似之处。(1)切口与骨瓣：对于9例术前DSA检查显示矢状窦狭窄或闭塞者，骨瓣过中线完全暴露矢状窦有利于术中操作，其余37例骨瓣在中线部位与矢状窦平行旁开而不暴露矢状窦顶，双侧手术时保留骨桥，防止损伤矢状窦及窦旁增生的静脉丛，骨瓣前后及外侧界大于肿瘤边界2 cm，保证肿瘤及瘤周血管的良好暴露。(2)对于肿瘤体积大、颅内压较高者，可首先在肿瘤前方或后方与矢状窦平行方向对硬脑膜做一2 cm的切口，打开纵裂池释放脑脊液，逐渐降低颅内压，以防发生脑膨出，待颅内压下降后，马蹄形剪开硬脑膜翻向矢状窦，硬脑膜悬吊后可轻度向对侧牵拉，以消除矢状窦的“屋檐效应”。(3)对于纵裂深部的肿瘤，尤其是大脑镰旁脑膜瘤，脑皮质的牵拉距离一般≤2 cm，必要时可切除部分非功能区的脑组织以增加暴露，这比切断皮质引流静脉更为合理[6]。(4)对于基底狭窄、体积较小且表面无骑跨静脉的肿瘤可以考虑完整切除；肿瘤体积较大者可予以分块切除，肿瘤基底部暴露良好者首先处理其来自大脑凸面、窦旁或大脑镰的载瘤动脉，然后囊内切除肿瘤，再沿瘤周蛛网膜界面分离切除塌陷的囊壁，对侵袭性生长的肿瘤应紧贴肿瘤表面操作，分离时用脑棉保护瘤周正常脑组织和下方的胼周动脉，避免电灼伤正常皮质，以减少术后癫痫的发生；对于基底暴露不良不能首先阻断瘤体血供者，肿瘤表面的血管予以电灼、瘤体内部应用单极电刀行多中心烧灼凝固血管以减少出血；应认真辨别肿瘤供血动脉及绕行动脉，避免误伤大脑前动脉的主干以及胼周和胼缘动脉。(5)肿瘤双侧生长时可以从对侧协同切除，对于基底位于大脑镰的肿瘤，可切除大脑镰至正常范围而不必修补。肿瘤切除后缝合窦旁硬膜时，为避免损伤引流静脉，可单纯缝合硬膜外层而不是全层。

3.3 矢状窦和引流静脉的处理 如果下矢状窦受肿瘤侵蚀，可以结扎后一并切除。上矢状窦是大脑半球静脉回流的主要通道，妥善处理受侵的上矢状窦及保护皮质引流静脉是手术成功的关键，矢镰旁脑膜瘤手术基本上是瘤周引流静脉的解剖和保护过程。(1)与矢状窦壁粘连但未侵蚀矢状窦的肿瘤，可在切除肿瘤后使用低功率电凝烧灼窦壁，烧灼时以0.9%氯化钠溶液冲洗降温，防止静脉窦内血栓形成。(2)只侵及窦壁外层者可分离切除外层硬膜。(3)窦壁外侧角受累时切除外侧角，以无损伤线缝合切口，切除与缝合交替进行，缝合后应用明胶海绵和EC胶处理切口，以0.9%氯化钠溶液持续冲洗防止气栓形成，必要时可临时压迫阻断矢状窦血流。(4)对于窦壁广泛受侵、肿瘤突入窦内而矢状窦未完全闭塞者，既往有诸多关于切除受累矢状窦并重建的报道[7-8]，但矢状窦重建段及引流静脉内的血栓形成等并发症发生率高，迟发性血栓发生率高达50%[9]，术后生活质量差，且对降低肿瘤复发的作用有限，这种情况下不必强求一次性手术全切，可待上矢状窦完全闭塞后二次手术或选择放疗，近年来上矢状窦切除重建的应用逐渐减少。NOWAK等[10]认为对于矢状窦上的残余肿瘤，放疗可减少复发的风险；SUGHRUE等[11]建议，对于侵犯一侧窦壁以上者，可只切除窦外的肿瘤，在术后随访复发时进行放疗；以保证生活质量为前提，术中行肿瘤次全切，术后行放疗渐成为优选方案。本组3例肿瘤复发患者，进行放疗2例，再次手术1例。

TOMASELLO等[12]认为造影显示矢状窦完全闭塞，并且代偿引流静脉被清晰显示才可以结扎切除矢状窦。即使影像学检查示上矢状窦完全闭塞，仍要警惕窦腔假性闭塞的可能，应以术中探查为依据，本组中有1例术前CTV检查显示矢状窦中段完全闭塞，但术中切开窦壁仍有较明显的出血，提示影像学检查有假阳性可能。本研究探查方法：对于拟切除段矢状窦两端暂时夹闭观察20 min，如浅静脉无明显充盈，脑组织无肿胀，考虑替代静脉循环已完全建立后再行处置，即使是矢状窦前1/3段也要审慎处理。本组中3例矢状窦前1/3段窦壁受侵但未完全闭塞，夹闭观察后1例出现明显脑肿胀而未处理矢状窦，另2例无脑肿胀发生，完整结扎切除受累段。对于中、后2/3段上矢状窦，只有术中证实完全闭塞，且夹闭试验证实侧支循环代偿后才能考虑切除。

皮质引流静脉的数量和位置多是相对恒定的，重要的皮质引流静脉一般汇入前、中段矢状窦。静脉的损伤易引起血管内血栓形成，血管流通性降低，局灶性静脉怒张，形成静脉瘀血[13]，引流静脉形成血栓多会导致严重后果，如中央沟静脉受损可致对侧肢体的完全性偏瘫乃至死亡[14]，额中和额后桥静脉被误伤可导致严重的脑水肿和静脉性脑梗死。本组术后未发现静脉性脑梗死者。术中操作注意：(1)当皮质引流静脉尤其是中央沟静脉骑跨或穿越肿瘤时，在静脉两侧0.5 cm左右切开肿瘤，静脉张力降低后，沿静脉走向剪开两旁的蛛网膜层面，不可强行分离，以免损伤。(2)采用压迫止血，避免电凝，尤其应尽量减少对中央沟静脉的干扰[15]；如引流静脉与肿瘤包膜粘连严重时，宁可残留薄片状肿瘤组织[16]，也应避免损伤血管。(3)因肿瘤长期挤压，矢状窦旁侧支循环的广泛建立形成局部“静脉湖”，中央静脉及额中、额后桥静脉多在其下方通过二者共同的开口汇入矢状窦，对此应充分认识并注意保护。

3.4 出血控制 矢镰旁脑膜瘤多由颈内、外动脉双重供血，介入栓塞对减少手术出血的帮助有限，因难以做到全部栓塞，BENDSZUS等[17]不主张将肿瘤术前栓塞列为常规。手术过程中可采取下列措施控制出血：(1)保持合理体位，术野处于高位可增加静脉回流、降低颅内压。(2)应用铣刀等缩短开颅时间，减少出血[18]，对颅外主要供血动脉进行电凝结扎。(3)在切开硬膜前，静脉滴注20%甘露醇溶液250 ml降低颅内压，或采取控制性降压，颅内压可降至术前70%，注意监测，防止呼吸性酸中毒而引起颅内压增高。(4)切除肿瘤时，尽可能做到先阻断肿瘤供血，本组肿瘤最大直径>5 cm的4例患者中，血供均较丰富，其中3例首先阻断血供后分块囊内切除，效果满意。(5)术前充分备血。

综上所述，完善的术前影像学检查，准确全面的术前评估；利用VR技术行术前模拟入路体验，设计个性化的手术方案是矢镰旁脑膜瘤获得良好手术效果的基础；控制出血，严密细致地保护矢状窦、引流静脉以及功能区脑皮质是手术成功的关键；在保证患者术后生活质量的前提下充分切除肿瘤，对随访复发者选择适当的放疗是较好的方法。

作者贡献：王兴铧进行资料收集整理，撰写论文，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；杜嘉庚进行资料收集整理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：张小龙)

Microsurgical Treatment for Parasagittal and Falcine Meningiomas

WANGXing-hua*，DUJia-geng

DepartmentofNeurosurgery，AffiliatedHospitalofShandongAcademyofMedicalSciences，Jinan250031，China*Correspondingauthor：WANGXing-hua，Associatechiefphysician；E-mail：wxh072571@163.com

Objective To explore the key management points and effect of microsurgical treatment of parasagittal and falcine meningiomas.Methods The clinical data of 46 consecutive patients with parasagittal and falcine meningiomas admitted in Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences from January 2008 to May 2015，were analyzed retrospectively.The tumors located in the anterior 1/3 segment of sagittal sinus and cerebral falx in 13 cases，in the central 1/3 segment in 29 cases，and in posterior 1/3 segment in 4 cases.The tumors originated from the sagittal sinus in 16 cases，originated from the cerebral falx in 22 cases，and involved with both the sagittal sinus and cerebral falx in 8 cases.Microsurgical treatment was performed in all the patients.Results In terms of Simpson grade of meningioma resection，32 cases

Simpson grade Ⅰ resection of the meningiomas，9 received grade Ⅱ，4 received grade Ⅲ，and 1 received grade Ⅳ.Classified by pathological typing of the meningioma,20 cases had meningothelial meningioma，12 had fibrous meningioma,6 had psammomatous meningioma,4 had angiomatous meningioma,2 had mixed meningioma,and 2 had atypical meningioma.With review to the treatment outcome,no patient died due to operation;myodynamia decrease occurred in 16 cases preoperatively,after surgery,myodynamia was improved in 14 cases,but unchanged in 1 case,and hemiplegia aggravated in 1 case;1-8 year longitudinal follow-up given to 41 cases showed that,seizure stopped after the surgery in 6 of 9 cases with epilepsy,tumors recurred in 3 cases,radiotherapy was performed in 2 cases，and 1 underwent the surgery again.Conclusion The important factors for enhancing the effect of microsurgery for parasagittal and falcine meningiomas are the following:accurate preoperative imaging diagnosis,proper surgical approach design and intraoperative strategies,well control of bleeding,and careful and meticulous protection and management of the sagittal sinus,draining veins and functional areas of the cerebral cortex.

Meningioma；Sagittal sinus；Cerebral falx；Microsurgery；Treatment outcome

R 739.45

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.021

2016-11-09；

2017-02-14)

250031山东省济南市，山东省医学科学院附属医院神经外科

*通信作者：王兴铧，副主任医师；E-mail：wxh072571@163.com