痞证的中医药研究概况

2017-01-16鲜2

中国民族民间医药 2017年8期

关键词：痞满泻心汤伤寒论

张欣李鲜2

1.河南中医药大学,河南郑州 450000；2.河南省中医院，河南郑州 450002

痞证的中医药研究概况

张欣*李鲜2*

1.河南中医药大学,河南郑州 450000；2.河南省中医院，河南郑州 450002

痞证病因复杂，病势缠绵，且反复发作，严重影响人们的身心健康和生活质量。中医药治疗痞证具有一定的优势，现从痞证症候特点、病因病机和临床治疗方面将近年来有关痞证的中医药研究进展作一综述。

痞证；中医药；研究进展；综述

痞证，其病名首见于《内经》，称为“否”、“痞”、“痞满”、“痞塞”。《素问·五常政大论》曰：“备化之纪……其病痞”[1]。因症状部位多在心下，又称心下痞，《伤寒论》多将其描述为“心下痞”、“心下痞硬”、“心下痞而满”[2]，主要表现以心下(胃脘部)痞塞不通，临床多称为“胃痞”。本病可与西医学中“慢性胃炎”、“功能性消化不良”、“胃肠功能紊乱”等互参。随着生活节奏的加快，人们饮食习惯的改变，痞证的发病率也逐年升高，为脾胃系最为常见的一种病证，亦常出现在很多相关疾病中，并向年轻化发展[3]。痞证病因繁异，反复发作，病程缠绵，严重影响着人们的身心健康和生活质量。现代西医学多以缓解症状为主[4]，越来越多的人们看到了中医药的优势，现对近年来有关痞证的中医药研究进展综述如下。

1 症候特点

关于痞证的症候描述不尽相同，《伤寒论》曰：“痞证特点为闷塞不通，按之柔软，不硬不痛”[5]。但部分学者提出争议。赵天才等[6]认为痞证主要有两层意思，一为痞满，甚则痞硬；二为痞块，即腹中有积块，如《伤寒论》167条曰：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入筋经者，此名脏结，死”。此条文痞相当于脾脏肿大。肖雪等[7]认为，痞证的主要症状为心下满闷不通，甚能触及积块者，但是对于“按之柔软”、“不硬不痛”并不赞同，他认为痞证的“硬”、“痛”只是较结胸证更柔软、更轻缓。李宇铭[8]认为，痞证不仅不包括“按之柔软”，亦不包括胀满、肿胀之意，如《金匮要略》第十八篇第4条：“肠痈者，少腹肿痞”，若痞包括肿胀则见重复。他在文章明确提出，痞当指闭塞不通，症状当是患者直接感到堵塞感。

2 病因病机

《伤寒论》中指出痞证由误下所致。如《伤寒论》151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”。郭天禄等[9]指出，痞证主要由于太阳、少阳误下，脾胃虚弱，导致无形外邪结于心下，从而影响脾胃功能失常，升降失职。杨兆林[10]认为痞的成因，虽主要由于误下或误治，里虚邪陷所致，但也可见于饮食所伤，或肝胃不和，皆非来自误下。王驰[11]指出，痞满的病因可见于饮食起居不慎、外邪侵袭、邪气内陷、湿热内侵、情志抑郁、痰气交结以及脾胃内伤等方面，所涉及脏腑有肝、脾、胃等，并指出要充分考虑患者体质的重要影响。王如茂[12]认为痞证虽病因繁异，但病性只虚实两异，初起多实，久则虚实夹杂或多虚。梁超[13]认为痞满病性虚多于实，虚证可贯穿于整个疾病过程，并论述脾虚是该病的基础。杨少军[14]指出痞证多由于食滞、痰饮、湿浊阻滞脾胃，导致中焦痞滞不通，并且该病机贯穿于本病的始末。王金成等[15]总结痞证病机的核心是气机痞塞不通，所以凡引起气机痞塞不通的病证，都属于痞证。刘影哲等[16]提出痞证的发生离不开“虚”与“郁”,“虚”主要表现在脾胃虚；“郁”不仅有气郁，还包括“湿郁”、“食郁”。

3 临床治疗

3.1 分型论治《伤寒论》中论述了痞证的证治分类，并提出了5个代表方，如热痞-大黄黄连泻心汤、附子泻心汤；寒热错杂痞-半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤；痰气痞-旋覆代赭汤；水气痞-五苓散[17]。《金匱要略今释》一书补充了“寒痞”[18]，并给出了其治疗方法，以理中汤、人参汤温中散痞。杜红跃等[19]通过总结温病学派的思想，认为“湿邪”亦可致痞，进一步丰富了对痞证的认识，提出了“湿热痞”、“寒湿痞”。治疗上，湿热痞依据《温热论》提出当以苦泄，将半夏泻心汤化裁，减去甘补之品，以防气机壅滞，湿郁热盛；寒湿痞临床当先辨湿重于寒、寒湿遏阳、阳虚寒盛，并依据《温病条辨》分别提出厚朴草果汤、苓姜术桂汤、附子理中汤3方。周雅杰等[20]总结董湘玉名老中医的临床经验，指出董老善用五泻心汤(大黄黄连泻心汤、生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤)治疗痞证，此外董老认为自然万物以气化生长收藏，气不顺则致病生，所以临床治疗时，又常常以“治气”为本，常用柴夏芩姜汤、四逆散、半夏厚朴汤、小柴胡汤梳理气机。邱明义[21]根据临床经验，总结出痰热互结证用小陷胸汤加减，指出小陷胸汤虽以治疗结胸证，但亦可用于痰热互结之痞证)；肝胃不和证(四逆散加减)；寒热错杂证(仍以半夏泻心汤加减)；脾胃虚弱证(香砂六君子加减)4个证型，邱明义教授认为痞证的单独证型非常少，临床多以兼夹为主，要善于加减化裁，其中一味仙鹤草下气散痞结，恰用于痞证。王素排[22]根据痞证的病因病机特点，将其分为:饮食停滞证，方用保和丸；肝气犯胃证，方用越鞠丸合枳术丸；脾胃湿热证，方用黄连温胆汤；痰湿中阻证，平胃散合二陈汤；寒热错杂证，方用半夏泻心汤；脾胃虚弱证，方用补中益气汤；胃阴亏虚证，方用益胃汤7个证型，也是教材书上对痞证的论述。孙露亚[23]研究经典，对胃痞辨作出总结:辨胃痞，首分虚实，治实痞，主疏理兼益脾；治虚痞，主补益兼疏导；虚实夹杂，消补兼施，辛开苦降。王凤云等[24]通过研究整理历代医家治疗痞证的用药规律，总结出3点：从虚实论治，用药需注意“灵通”；从寒热论治，用药要注意反佐；从湿论治，要注重风药的应用。

3.2 脏腑治疗王凤云等[24]认为痞证主要由脾虚气滞，中焦气机升降失常引起，治疗应以梳理气机为主，注意脏腑升降。王金成等[15]提出人体气机变化主要表现在脾胃升降、肝胆胆经的枢机以及肺的宣发肃降3个方面，分别从太阳痞、少阳痞、阳明痞对痞证进行辨析，并提出相关治疗主方。陶智会等[25]通过总结张仲景、李东垣、叶天士关于痞证的治疗思路，认为张仲景运用“和中”的思想，创立了泻心汤，以调和脾升胃降；李东垣遵从“补土”治法，应用枳术丸以脾健升则胃和降；叶天士创立“胃阴学说”，并重视舒达肝木，常采用疏肝和胃、柔肝养胃等法。杨永龙等[26]对胃痞诊疗思路作了浅析，指出胃痞治疗，要依据五行制化规律，脾胃与他脏兼顾，疏肝补肺等多法同用。3.3 其他治疗许多医家临床过程中善用经方来治疗痞证，并通过观察临床疗效证实了经方治疗效果明显。马晓勇[27]在运用半夏泻心汤治疗痞证临床观察后，指出本方治疗痞证，总有效率高达97%，疗效满意。李飞[28]研究泻心汤类在治疗痞证的临床应用，指出泻心汤类在临床多加味应用：加理气止痛药；加健胃消导药；加制酸药；加活血化瘀药；加补气养血药5类。杨祯等[29]运用李东垣消痞丸对209例痞满者进行治疗观察，总有效率77.03%，提示李东垣消痞丸临床效果明显。近些年更多的临床研究报道了专方专药治疗痞证，并且获得了良好的疗效。韦安暄等[30]以柴胡疏肝汤治疗肝郁气滞型痞满证患者，治疗后观察其症状改善情况，以积分表示，其治疗后积分较前均明显减少。丘革新[31]观察滋阴养胃汤胃阴不足证的痞满疗效，观察组总有效率92.00%，对照组总有效率78.00%，治疗组明显高于对照组，提示其效佳。陈斌等[32]应用开胃进食汤超微配方颗粒不同剂量组，进行多中心对照，评估开胃进食汤超微配方颗粒对脾胃虚弱证痞治疗疗效和安全性。结果显示症状明显改善，安全性好。李春林[33]通过观察六味安消胶囊联合多潘立酮片治疗脾虚气滞型胃痞(功能性消化不良)的临床疗效，治疗组总有效率92.37%，对照组总有效率78.13%，表明六味安消胶囊联合多潘立酮片治疗脾虚气滞型胃痞效果优于单用多潘立酮片。