经脐单孔腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤

杨 志 林龙英 王家兴 张 杰 李 捷 赵振忠

(攀钢集团总医院普外科，攀枝花 617000)

·临床研究·

经脐单孔腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤

杨 志 林龙英 王家兴 张 杰 李 捷 赵振忠

(攀钢集团总医院普外科，攀枝花 617000)

目的探讨经脐单孔腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤的临床价值。方法2011年1月～2016年3月我科对21例胃间质瘤行经脐单孔腹腔镜联合胃镜手术切除，术中胃镜定位胃间质瘤的位置，以肿瘤中心，距肿瘤周围2 cm处用60 mm直线型切割闭合器(强生EC60)切除胃间质瘤。结果21例手术均获成功，无中转开腹和手术死亡病例。手术时间30～120 min(平均49 min)；术中出血量30～100 ml(平均46 ml)；术后肛门排气时间7～25 h(平均11 h)；术后5～12 d(平均7 d)出院。无术后出血、胃漏等并发症发生。术后20例随访(随访率95.2%)3个月～5年，中位随访时间4.2年，无肿瘤复发、远处转移、死亡。结论经脐单孔腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤效果确切，安全、微创，有临床推广价值。

胃间质瘤； 单孔腹腔镜； 胃镜； 双镜联合

胃肠道间质瘤(gastricintestinal stromal tumors, GIST)是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分，手术切除是治疗的首选方法[1]。随着腹腔镜技术的发展，胃间质瘤的切除可以通过腹腔镜完成。单孔腹腔镜的发展时间虽然较短，但被迅速用于腹部手术中，术中联合胃镜的应用能帮助手术医师更精确地定位胃肠道肿瘤的位置。我院2011年1月～2016年3月对21例胃间质瘤行经脐单孔腹腔镜联合胃镜手术切除，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男15例，女6例。年龄31～75岁，中位年龄53岁。上腹不适10例，体检胃镜检查发现胃内包块9例，以呕血为主要表现2例。均行胃镜检查，15例肿瘤位于胃体前壁， 4例位于胃体后壁大弯侧，2例位于胃底小弯侧。胃镜下病理活检为胃间质瘤6例，黏膜慢性炎15例。均行超声内镜及CT检查，提示肿瘤来源来源于黏膜下层或固有肌层,肿瘤直径2～5.2 cm，平均3.9 cm，未发现周围淋巴结转移。2例呕血的血红蛋白分别是89、96 g/L，其余19例血红蛋白均在正常范围；1例(糖尿病患者)术前血糖14.1 mmol/L，经过控制血糖到正常值后手术；术前21例肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA125均在正常范围内。

病例选择标准：肿瘤大小2～10 cm，肿瘤边缘距离贲门、幽门2 cm以上，肿瘤无远处转移或胃周围组织浸润。

1.2 方法

全身麻醉。仰卧“人”字体位，主刀医生站于病人两腿之间，持镜者站于患者右侧。脐下缘2.5 cm弧形切口，呈倒“品”字形置入3个trocar，其中1个5 mm trocar 置入小儿腹腔镜5 mm观察镜，1个5 mm trocar为副操作孔，1个12 mm trocar 为主操作孔。注入CO2建立气腹并维持气腹压在13 mm Hg左右。全面探查后，于胃大弯侧超声刀打开胃结肠韧带，术中胃镜定位包块的位置，分别于肿瘤周围四点对称缝合牵引线，肿瘤中心缝合牵引线，牵引线经腹壁垂直穿出，以便于牵拉。利用牵引线提起肿瘤处胃壁，以肿瘤中心，距肿瘤周围2 cm处用60 mm直线型切割闭合器(强生EC60)闭合拟切除胃壁，夹持胃壁后，胃镜下确认肿瘤已完全包含于拟切除的胃壁中，击发后松开闭合器，浆肌层缝合包埋胃壁切缘，重新置胃管于胃腔，置切除的肿瘤于标本袋中，止血及冲洗后，确认腹腔内及胃内无活动性出血后，经脐下缘切口取出。引流管经trocar穿刺孔引出，逐层缝合脐下缘穿刺孔，结束手术。

2 结果

21例均在单孔腹腔镜下完成手术，无中转开腹和手术死亡病例。手术时间30～120 min(平均49 min)；术中出血量30～100 ml(平均46 ml)；术后肛门排气时间7～25 h(平均11 h)，术后肛门排气后拔除胃管，并给予以流质饮食。术后5～12 d(平均7 d)出院。无术后出血、胃漏等并发症发生。术后病理均为胃间质瘤。20例(随访率95.2%)随访3个月～5年，中位随访时间4.2年，无肿瘤复发、远处转移、死亡。

3 讨论

GIST是胃肠道间叶组织来源的肿瘤，可发生于食管至肛门的任何部分，最常见发生于胃，临床表现不典型，诊断主要依靠胃镜、CT、超声内镜等，我们认为超声内镜和CT对胃间质瘤诊断的准确率高于胃镜下活检病理，主要原因在于胃间质瘤常位于黏膜下层或固有肌层，胃镜下病理检查一般只能取到浅层组织，难以取到黏膜下层或固有肌层的肿瘤组织，本组71.4%(15/21)的患者未能取得阳性的组织。DOG-1、CD117阳性是最具有诊断价值的依据[2]，手术切除为最佳的治疗方法。胃间质瘤虽有一定的恶性潜能，但一般不通过淋巴结转移，也不沿胃壁生长，手术切除时一般采取局部切除[3]。中国GIST诊断治疗专家共识(2013版)指出，除有明确淋巴结转移迹象，不必常规清扫淋巴[4]。对于直径≤2 cm局限于黏膜肌层的GIST，可选择内镜下黏膜下肿物剥除(endoscopic submucosal dissection，ESD)，腹腔镜下对直径>2 cm的GIST手术已达成共识[5]。

GIST的治疗方式一般包括：ESD、开腹切除、多孔腹腔镜切除、单孔腹腔镜切除。近年来, ESD在消化道肿瘤的微创治疗中发挥着重要作用，但多数 GIST起源于固有肌层，瘤体与周围肌层组织界限并不十分清晰，内镜下不易根治性切除，且操作并发症的发生率高(主要为出血、穿孔、瘤细胞种植等)，故不作为常规推荐[4]。在腹腔镜技术在腹部外科广泛应用之前，对于GIST的切除，一般采取开腹切除。虽然目前腹腔镜技术在治疗GIST方面有诸多优势，但是对于一些GIST仍需要开腹切除的方式进行。腔内切割缝合器固有的闭合及离断方式，对于非常邻近贲门、幽门的胃间质瘤，切割缝合器离断后可能会导致贲门或幽门狭窄，还是需要开腹切除。Sokolich等[6]报道腹腔镜下切除直径20 cm肿瘤，并认为在确保大体及镜下切缘的阴性，只要瘤体包膜完整、操作轻柔、不直接钳夹肿瘤，防止腹内播散，减少肿瘤的接触，腹腔镜手术是可行的，但我们认为肿瘤过大可能导致腹腔镜操作时腹腔内空间不足，导致肿瘤过度的挤压使肿瘤破裂，导致肿瘤切除后仍需要在腹部做较长的切口，过大的肿瘤切除后可能导致胃腔狭窄，因此，处理较大的胃间质瘤，开腹切除为较好的方式。近年来，随着单孔腹腔镜在阑尾切除术、胆囊切除术中的应用，腹腔镜联合胃镜切除胃间质瘤也逐渐被一些医师尝试。经脐单孔腹腔镜较多孔腹腔镜创伤更小，而且术后切口位于脐部，切口的瘢痕更隐蔽，为年轻女性等爱美人士解除了术后瘢痕形成影响美观的担忧。联合胃镜既可准确定位肿瘤，还可以检查手术效果，减少并发症。

经脐单一切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)[7]是以人体自然的瘢痕——脐部做一小切口进行腹腔镜操作，基本原则和操作技术同一般腔镜技术，且术毕后缝合切口后不易发现手术瘢痕。目前，在腹部手术中的应用逐渐增多，且被认定是安全的。SILS的应用一般采取需要一个特殊的多通道防漏气套管专用装置，为一次性使用，费用较高，推广较为困难。我们采用常规腔器械进行单孔腹腔镜手术，即经脐单一切口放入3个trocar，再在trocar间用纱布填塞等方法放置漏气，虽无法完全避免漏气，但能在满足操作的同时，为患者节省部分器械费用。单孔腹腔镜较多孔腹腔镜操作的难点在于腹腔镜与操作器械经脐同一入路会出现同轴效应，影响操作者对空间感和距离感的判断，但通过一定时间的学习和训练，在这种操作不特别复杂的手术中可以灵活应用。若在置入trocar时，让trocar呈倒“品”字型排列，对于操作有一定的帮助。我们习惯术中缝合肿瘤的边缘胃壁，并经腹壁穿出缝合，方便术中对肿瘤的牵拉，这在一定程度上避免了单孔腹腔镜同轴操作带来的不便，并且在用切割缝合器夹闭胃组织的时候，方便定位夹闭的胃壁，确保切缘距离肿瘤2 cm，做到R0切除。术中联合胃镜定位为手术带来极大的方便，胃镜可以准确定位肿瘤的位置，而且可以检查夹闭后肿瘤是否完全被包含于拟切除的胃壁中，对于位于贲门、幽门附近的肿瘤，胃镜也可起到一定的支撑作用，以防止切除的胃壁过多，导致术后贲门或幽门的狭窄。胃后壁肿瘤,可沿胃大弯应用超声刀离断胃网膜血管及胃短血管，将胃翻起后处理肿瘤。曹永宽等[8]对于胃后壁肿瘤不能直接切除的患者，从前壁打开胃壁，将腹腔镜经胃前壁切开处伸入胃腔寻找肿瘤。切除肿瘤后缝合胃壁创面的时候，需要用胃镜将胃内的气体抽出，以方便能将缝合的结打紧，缝合结束后一定要注意检查胃腔内有无出血。对于引流管的放置，如吻合良好, 胃腔外切除具有胃内容物不外溢、污染少等优点, 可不常规放置腹腔引流管[9]。术中使用标本袋取出肿瘤，避免肿瘤播散。手术切除后仍需要定期随访，吴维敏等[10]报道胃间质瘤肝转移局部切除治疗12年后合并胃癌的报道。我们选择的病例是肿瘤的边缘距离贲门、幽门等>2 cm。对于紧邻贲门或幽门的肿瘤，陈健等[11]认为胃部分切除可能导致贲门狭窄或幽门梗阻，且无法保证肿瘤切除的完整性，因此，对于此类病人我们施行腹腔镜辅助下远端胃或近端胃部分切除术。

经脐单孔腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤定位准确、术后切口美观，具有临床推广价值，不足之处在于操作较困难，学习曲线较长，但通过一定的训练能够熟练掌握。展望未来，随着技术及器械的发展，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)连同胃壁组织完整切除胃间质瘤或将有别于ESD应用在胃间质瘤的治疗中。

1 Marshll TG．Vitamin D discovery outpaces FDA decision making．Bioessays，2008，30(2):173-182．

2 彭 钊，吴 轲，童 强，等.DOG-1蛋白在胃肠间质瘤中的表达及其意义.中华胃肠外科杂志，2013,16(3)：256-259.

3 张 成，王 志，牛亚伟，等.中华普外科手术学杂志(电子版)，2011，7(2)：119-121.

4 CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版).临床肿瘤学杂志，2013，11(8):1025-1032.

5 中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会．中国GIST诊断治疗专家共识(2011年版)．中华胃肠外科杂志，2012，15(3)：301-307.

6 Sokolich J，Galanopoulos C，Dunn E，et al. Expanding the indications for laparoscopic gastric resection for gastrointestinal stromal tumors. JSLS,2009,13(9):165-169.

7 Psiuk T. Daily management of nursing care plans and clinical pathways．Soins,2013,9(775):63-64.

8 曹永宽，罗国德，周 均，等.三种腹腔镜术式在48例胃间质瘤手术治疗中的临床应用.中华普外科手术学杂志：电子版，2011，5(2)：162-166.

9 陈学敏，杨 春，孙冬林，等.探讨腹腔镜下胃部分切除治疗胃间质瘤的可行性及临床应用价值.中国普通外科杂志,2011,20(4):344-346.

10 吴维敏，陈 凛，卫 勃.胃间质瘤肝转移局部切除治疗12年后合并胃癌一例报告.中华普外科手术学杂志：电子版，2011,5(2)：226-227.

11 陈 健,陈艳艳,许世萍,等.腹腔镜、胃镜治疗胃间质瘤48例.中国微创外科杂志，2014,14(12):1151-1153.

TransumbilicalSinglePortLaparoscopyCombinedwithGastroscopyintheTreatmentofGastricStromalTumor

YangZhi,LinLongying,WangJiaxing,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PangangGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

YangZhi,E-mail:yangzhidoc@163.com

ObjectiveTo explore the clinical value of single port laparoscopy combined with gastroscopy in the treatment of gastric stromal tumors.MethodsFrom January 2011 to March 2016, 21 cases of gastric stromal tumor underwent transumbilical single port laparoscopic surgery combined with endoscopic resection in our hospital. During the operation, the gastric stromal tumor was located under gastroscopy and then resected with 2 cm margin around away from the tumor with 60 mm linear resection (Johnson EC60).ResultsThe operations in the 21 cases were successful. No conversion to open surgery or operative mortality was seen. The operation time ranged 30-120 min (mean, 49 min); the amount of intraoperative bleeding was 30-100 ml (mean, 46 ml); the postoperative anal exhaust time was 7-25 h (mean, 11 h); the postoperative hospital stay was 5-12 d (mean, 7 d). No complications after operation such as bleeding or gastric leak occurred. After operation, 20 cases were followed up for 3 months to 5 years, and the median follow-up period was 4.2 years. There was no tumor recurrence, distant metastasis or death.ConclusionSingle port laparoscopy combined with gastroscopy in the treatment of gastric stromal tumors is effective, safe and minimally invasive,being worthy of further clinical promotion.

Gastric stromal tumor; Single port laparoscopy; Gastroscopy; Laparoscopy combined with gastroscopy

E-mail：yangzhidoc@163.com

A

1009-6604(2017)11-0998-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.010

2016-05-09)

2016-10-16)

李贺琼)