腹腔镜下双极射频Habib 4X辅助肝切除治疗原发性肝癌86例

马 靖 王卫东 刘清波 林 杰 何 威 陈坚平 梁智强

(广东省佛山市顺德区第一人民医院肝胆外科，佛山 528300)

·临床研究·

腹腔镜下双极射频Habib 4X辅助肝切除治疗原发性肝癌86例

马 靖 王卫东 刘清波 林 杰 何 威 陈坚平 梁智强

(广东省佛山市顺德区第一人民医院肝胆外科，佛山 528300)

目的探讨腹腔镜下双极射频Habib 4X辅助肝切除治疗原发性肝癌的安全性和可靠性。方法2010年10月～2016年10月我科对86例肝癌行腹腔镜下双极射频Habib 4X辅助肝切除，规则性肝切除时沿分界线，不规则肝切除时在距离肿瘤边缘1～2 cm处采用Habib 4X 消融后行肝切除术。结果85例顺利完成腹腔镜下肝切除术，其中14例行解剖性左半肝切除术，31例行左肝外叶切除术，40例行不规则肝切除术；1例中转开腹。所有患者均未阻断第一肝门。手术时间80～330 min，(151±62)min；出血量10～400 ml，(105±83)ml，术中均未输注血制品。围手术期无死亡，无肝断面出血、胆漏、肝功能衰竭等术后严重并发症发生。术后住院5～22 d，(11±4) d。85例随访1～72个月，中位随访时间30个月，术后1年内复发7例(8.2%)，随访期间死亡14例(16.5%)。结论腹腔镜下Habib 4X辅助肝切除治疗原发性肝癌安全、可行，值得临床推广。

腹腔镜肝切除； 双极射频Habib 4X； 原发性肝癌

腹腔镜肝癌切除术具有创伤小、术后恢复快、对肝脏损害较轻、美容效果好等优点，近年来得到越来越广泛的应用。但由于肝脏存在肝动脉、门静脉双重血供系统以及具有复杂的解剖结构，术中出血仍然是该手术最常见且最棘手的问题，难以控制的出血也是中转开腹手术的重要原因[1，2]。因此，术中出血的控制是腹腔镜下肝癌切除术研究的热点和重点。理想的止血手术器械是解决术中出血的关键之一，针对肝脏切除的双极射频电极Habib 4X[Generator 1500X，RITA Medical Systems，Inc.，California，USA，批文号：国食药监械(进)字2014第3252918号]在开腹和腹腔镜肝切除手术中的确切止血效果已得到较为广泛的验证[3～6]。我科2010年10月～2016年10月对86例原发性肝癌行腹腔镜下Habib 4X辅助肝切除术，取得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组86例，男68例，女18例。年龄29～81岁，平均52岁。15例上腹部闷胀、疼痛不适，11例纳差、消瘦，60例常规检查发现肝占位性病变。术前均行腹部CT和(或)MRI检查，86例均为单发病灶，病灶直径1.5～11.8 cm，(4.9±2.2)cm，肿瘤位于Ⅳ段15例，Ⅴ段7例，Ⅵ段21例，Ⅶ段4例，Ⅷ段2例，Ⅴ段及Ⅵ段3例，Ⅵ段及Ⅶ段2例，Ⅶ段及Ⅷ段1例，左外叶31例。肝功能Child-Pugh 分级：A级82例，B级4例。26例合并胆囊结石，51例合并肝炎后肝硬化，4例合并脾功能亢进。

病例选择标准：①单发病灶且位于肝脏边缘或表面(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)或病灶位于左外叶；②无肿瘤远处转移；③无合并其他腹腔、盆腔器官严重病变；④心肺功能较好，无全麻禁忌证；⑤肝功能Child A级或B级；⑥患者及家属同意行腹腔镜手术。

1.2 方法

1.2.1 手术体位 一般采用仰卧位，头高足低20°，显示器置于头侧，强调根据术中情况具体调整，根据不同手术部位选择向左或右倾斜15°位，切口的部位依据不同手术部位而定。脐下缘切口，气腹针建立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg，置入腹腔镜。首先探查腹腔及盆腔脏器，排除肝外病灶，结合术前影像学资料以及术中超声，确定肝脏病灶的位置、大小及数目决定具体手术方式。

1.2.2 解剖性左半肝切除术 15例病灶位于Ⅳ段深部，采用解剖性左半肝切除术。①切除胆囊：首先，以常规四孔法胆囊切除的体位切除胆囊，然后调整站位，术者站立于患者右侧，扶镜助手立于术者下方，另一助手立于患者左侧，切口分别位于脐下缘 (12 mm trocar)、剑突下3 cm (12 mm trocar)、右侧锁骨中线肋缘下3 cm(5 mm trocar)、右腋前线平脐点(5 mm trocar)，胆囊切除完毕后拔除右腋前线5 mm trocar并缝合切口，另于左锁骨中线肋下3 cm处穿刺12 mm trocar。②游离左半肝：以超声刀或Ligasure离断肝圆韧带、镰状韧带、三角韧带及粘连。③分离第一肝门：先分离出左肝动脉，用Hem-o-lok夹闭后离断，然后分离出门静脉左支，同样用Hem-o-lok夹闭后离断。左肝管可根据情况留待离断肝实质过程中离断。④分离第二肝门：分离出肝左静脉，用Hem-o-lok夹闭，分离困难时可用2-0 Prolene线缝扎或暂不处理留待分离肝实质时处理。⑤凝闭并切除肝脏：电凝钩沿左、右半肝分界处一条明显的缺血线上划定预切除线，将射频设备功率设置为50～65 W，沿标记线的非保留侧肝实质逐次插入Habib 4X进行凝闭，使肝组织凝固坏死以及脉管封闭。超声刀分离凝固的肝组织，较粗的管道用Hem-o-lok夹闭后切断，分离至左肝管时上夹后切断。采用边凝固边切开的方法向第二肝门分离，最后显露肝左静脉主干，用加大号的Hem-o-lok夹闭后离断。

1.2.3 左肝外叶切除术 31例病灶位于左肝外叶深部，采用左肝外叶切除术。①采用4孔法，切口分别位于脐下缘(12 mm trocar)、剑突下3 cm(12 mm trocar)、左侧锁骨中线肋缘下3 cm(5 mm trocar)、左腋前线平脐点(12 mm trocar)，切口位置可根据实际情况适当调整。术者站立于患者右侧，扶镜助手立于术者下方，另一助手立于患者左侧。②先分离左三角及冠状韧带，不离断镰状韧带、不分离第一肝门血管，于镰状韧带左侧0.5～1 cm处标记为凝固、切割线，同样逐次插入Habib 4X凝闭，分离肝实质，Hem-o-lok夹闭后离断肝断面的主要血管、胆管，最后处理肝左静脉。

1.2.4 不规则肝切除术 40例病灶位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段及左外叶表面，采用不规则肝切除术。①根据肝脏病灶的位置、大小及数目灵活调整切口位置。病灶位于左外叶表面与前述左外叶切除术类似。病灶位于左内叶与右肝Ⅶ、Ⅷ段者，术者可立于患者左侧，扶镜助手立于术者下方，另一助手立于患者右侧。病灶位于Ⅴ、Ⅵ段时，显示器置于患者右侧，术者立于患者左侧，类似于胆囊切除的体位。②分离病灶侧肝周韧带，显露病灶，距其边缘1～2 cm处肝表面用电凝钩做标记线，同样插入Habib 4X凝闭肝组织，离断肝实质的方法同前。

完成手术后将标本装入标本袋，扩大脐部切口(有手术史的患者利用既往手术瘢痕做切口)将标本完整取出。冲洗肝断面，检查无出血、胆漏后常规放置引流管。

1.3 随访

采用术后门诊或入院复查的方式进行随访，检查项目包括腹部B超、上腹部CT等。随访截止日期2016年10月31日。

1.4 统计学处理

2 结果

85例顺利完成腹腔镜下肝癌切除术，其中14例行解剖性左半肝切除术，31例行左肝外叶切除术，40例行不规则肝切除术；1例(1.1%)Ⅳ段肝癌腹腔镜下解剖性左半肝切除术中损伤肝中静脉较粗分支血管中转开腹。所有患者均未阻断第一肝门。31例联合行胆囊切除术，4例行脾切除术。手术时间80～330 min，(151±62)min (联合手术时间除外)；出血量10～400 ml，(105±83)ml，术中均未输注血制品；围手术期无死亡，无肝断面出血、胆漏、肝功能衰竭等术后严重并发症发生。术后住院5～22 d，(11±4) d。术后病理诊断：79例肝细胞癌，6例肝胆管细胞癌。85例随访1～72个月，中位随访时间30个月，术后1年内复发7例(8.2%)，因肝性脑病、肿瘤广泛转移死亡14例(16.5%)。

3 讨论

术中出血的预防和处理是腹腔镜肝癌切除术面临的棘手问题，腹腔镜肝癌切除术中发生出血时，不能像开腹肝癌切除那样可以直接地用手压迫或利用快速的缝合结扎等技术来止血，有时因止血困难而不得不中转开腹。术者往往采用阻断肝门的方法以减少术中出血，但是由此带来的肝脏缺血-再灌注对肝功能的损伤已引起广泛关注[7]。诸多研究[8～10]表明术中出血和输血与肝切除术后并发症发生率和死亡率呈正相关。因此，减少术中出血甚至达到无血切肝对于增加手术安全性以及改善预后至关重要。娴熟的腹腔镜手术技巧是减少甚至避免术中出血的关键，同时，切肝器械也占据重要的地位。本组1例因术中损伤肝中静脉较粗分支血管而中转开腹，其余85例均在未阻断第一肝门的情况下顺利完成腹腔镜手术，且术中均未输注血制品，说明使用Habib 4X进行不需阻断肝门的“无流血”肝癌切除是完全可行的，我们的体会是借助这种器械，可以使腹腔镜肝癌切除的过程变得更易操作和更加迅速，并且减少术后并发症的发生。

Habib 4X是由Habib NA教授发明的专门用于肝切除的双极射频凝固电极，含2对长5 cm呈矩形列阵的反向电极，电极针使周围组织产生高速离子震动和摩擦，产生的摩擦热引起水汽化导致肝组织凝固坏死。Habib 4X可以封闭直径约为7 mm血管以及胆管，甚至能封闭肝静脉，从而可以在不阻断肝门的情况下获得较理想的“无流血”切肝效果[11]。Habib 4X在开腹肝切除手术中已在国内外得到较多应用，优点主要包括：可以在不阻断肝门的情况下安全进行非解剖性肝切除，显著减少术中出血量并降低术中输血率，明显降低术后并发症的发生风险[3，11，12]。Pai等[4]将Habib 4X应用于腹腔镜肝切除，24例术中平均出血量< 50 ml且无一例术中输血。

结合我们6年来在腹腔镜肝癌切除中使用Habib 4X的经验，肿物的位置和大小对于腹腔镜切肝的术式选择及成功与否影响很大。本组86例均为单发病灶，病灶直径1.5～11.8 cm，(4.9±2.2)cm，肿瘤病灶位于Ⅱ～Ⅳ段77例(89.5%)，这些位置的肿瘤相对容易暴露，行解剖性肝切除及非解剖性肝切除的操作难度都相对较小。我们体会Habib 4X更加适合直线切除肝左外叶，因为左外叶自然的解剖位置正好适于Habib 4X的直线操作。Habib 4X也适于行腹腔镜解剖性左半肝切除术，在解剖性离断左半肝入肝血管后，控制Habib 4X 插入肝实质的深度、凝闭次数以及功率，可以取得很好的止血效果。需要注意的是，在距肝门组织至少1 cm 以上切肝以避免损伤肝门脉管系统，行此手术需要较高的腹腔镜技术水平。我们在腹腔镜下用Habib 4X对9例Ⅶ、Ⅷ段病灶成功切除，这9例病灶均较小且位置表浅，行局部切除。2008年腹腔镜肝切除的国际地位声明中指出，腹腔镜下肝癌切除肿瘤直径以不超过5 cm为宜，病灶过大明显增加了肿瘤游离的难度、撕破的风险及切缘的不足[13]。我们成功在腹腔镜下切除位于左外叶直径11.8 cm的肿物，体会是只要肿瘤位置良好，即使直径超过10 cm，采用Habib 4X切除仍可以完成并保证足够的切缘，这得益于Habib 4X可以提供一个1 cm左右的凝固坏死带，减少出血对视野的干扰，扩大切缘的范围，保证足够的切缘。

我们对所有病例进行术前充分的影像学检查，包括腹部B超、CT、MRI等，基于此制定手术方案，术中常规使用超声以进一步明确肿瘤的位置、大小、范围及胖瘤周围的血管和胆道情况，并可以排查是否存在转移灶。术中超声精确定位后，在使用Habib 4X进行射频消融以前，我们常规以电凝钩划定预切除线，这样有利于确保足够的切除范围，避免射频消融之后由于肝组织硬度增加带来的对术中超声影像以及肿瘤触觉上的干扰，从而可能导致对肿瘤边界判断的错误，利于更安全、彻底地切除病灶。

Pai等[3，4]研究表明Habib 4X可以在没有阻断肝门的情况下安全有效地止血，对肝内血管、胆管均有较好的封闭作用，不需要常规使用结扎夹进行夹闭。在切开凝固后的肝实质如发现较粗的血管或胆管，直接以超声刀或其他器械离断后仍有出血或胆漏存在，因此，我们常规使用Hem-o-lok结扎夹夹闭脉管，以巩固 Habib 4X 封闭的效果，可以始终保持术野的清晰，有效避免大出血的风险。联合使用结扎夹也取得良好的效果，85例腹腔镜下肝癌切除均无术后肝断面出血或胆漏发生。

85例随访术后1年内复发7例(8.2%)，1年内复发率低，可能与Habib 4X形成的凝固坏死带有关。应用Habib 4X切肝时可形成1 cm左右的凝固坏死带，能杀死切缘可能转移的微小病灶，因此，沿肿瘤边界1 cm的距离即可达到根治的效果，可以在保证足够切缘的同时避免过多切除正常的肝组织。同时，大多数肝癌患者合并有肝硬化，切除正常肝组织较多则可能导致术后肝功能不全，应用Habib 4X可以避免过多切除正常的肝组织，减少对肝功能的不利影响。因此，应用Habib 4X行腹腔镜下肝癌切除可能更符合无瘤原则，更加安全。

综上所述，腹腔镜下Habib 4X辅助肝切除治疗原发性肝癌安全、可行、有效，对于肝胆外科医师而言，Habib 4X将一个复杂的、高风险的腹腔镜肝癌切除手术变得相对简单、风险降低，缩短学习曲线，增加操作性和可复制性，可以推广。当然，仍需要严谨的随机对照试验来对Habib 4X在腹腔镜肝癌切除术中的价值进一步论证。

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LaparoscopicBipolarRadiofrequency-assistedHepatectomyforPrimaryLiverCancer:Reportof86Cases

MaJing,WangWeidong,LiuQingbo,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstPeople’sHospitalofShundeDistrict,Foshan528300,China

WangWeidong,E-mail:wangweidong1968@126.com

ObjectiveTo investigate the safety and reliability of laparoscopic bipolar radiofrequency-assisted (Habib 4X) hepatectomy for primary liver cancer.MethodsFrom October 2010 to October 2016, clinical data of 86 patients with primary liver cancer who underwent laparoscopic hepatectomy by using the Habib 4X device were retrospectively analyzed. Regular hepatectomy was performed after tumor ablation was employed with Habib 4X along the dividing line and irregular hepatectomy was performed after tumor ablation was employed with Habib 4X 1-2 cm away from the tumor.ResultsThe operation was completed successfully in 85 patients, including 14 cases of anatomical left hepatectomy, 31 cases of left lateral lobectomy of liver, and 40 cases of irregular hepatectomy. One patient was given a conversion to laparotomy. Pringle manoeuvre was not used. The operative time was 80-330 min (mean, 151±62 min) and the blood loss was 10-400 ml (mean, 105±83 ml). None of the patients required intraoperative transfusion of red cells or blood products. No patient died during hospital stay. No patients experienced serious postoperative complications such as bleeding from liver resection margins, bile leakage, or liver function failure. The hospital stay after surgery was 5-22 d (mean, 11±4 d). The 85 patients were followed up for 1-72 months (median, 30 months). There were 7 cases (8.2%) of tumor recurrence within 1 year after surgery and 14 dead cases (16.5%) during the follow-up.ConclusionLaparoscopic hepatectomy with assistance of Habib 4X device for primary liver cancer is safe, feasible and efficient, being worthy of clinical popularization.

Laparoscopic hepatectomy; Bipolar radiofrequency device Habib 4X; Primary liver cancer

，E-mail:wangweidong1968@126.com

A

1009-6604(2017)11-0982-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.006

2017-02-26)

2017-06-24)

李贺琼)