男性不育之“痰瘀互结、毒损入络”理论探析❋

马 杰,姜 琳,王 仑,李玉波,李志更,贾海骅△

(1.天津医科大学第二医院，天津 300211；2. 北京市鼓楼中医医院男科，北京 100009；3. 陆军总医院干五科，北京 100700； 4.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)



【临证验案】

男性不育之“痰瘀互结、毒损入络”理论探析❋

马 杰1,姜 琳2,王 仑3,李玉波4,李志更4,贾海骅4△

(1.天津医科大学第二医院，天津 300211；2. 北京市鼓楼中医医院男科，北京 100009；3. 陆军总医院干五科，北京 100700； 4.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

论述痰瘀与不育的相关性及痰瘀相挟亦可损伤肾精。痰瘀互结阻于络脉，日久生毒，毒损肾络，进而导致不育。是从多层次、多空间、多角度探讨病因的演变对病机的影响和改变，提示当代疾病一些新的演变机理。据此提出男性不育“痰瘀互结,毒损入络”的理论，探索其治疗路径并加以阐述分析。

痰瘀互结；毒损入络；不育

中医病因病机学是中医理论和临床的交融点,病因病机学的发展，不仅能够推动中医理论思维的进步，而且会促进临床治法的创新。

自《黄帝内经》(简称《内经》)以来，肾主生殖的观念一直作为治疗不育的核心。然近年随生活习惯的改变，饮食结构的变迁巨大，伴随而来的是以糖尿病、高脂血症、肥胖症、痛风等为代表的代谢类疾病发病率逐年升高，其对男性不育的影响较为显著。探究缘由应从多层次、多空间、多角度探讨病因演变对病机的影响和改变，提示当代疾病一些新的演变机理。据此提出男性不育“痰瘀互结、毒损入络”的理论，探索其治疗路径并加以阐述分析。

1 痰瘀互结，络脉受损

1.1 痰瘀与不育的关系

《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》中指出：“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。”浮脉为阴液亏虚不能敛阳，弱脉为阳气不能充，涩脉体短神散而积滞，其为寒湿邪气入于营分，血行阻滞难通之象，故为无子之诊，以理推导瘀血可导致不育的发生。《辨证录》曰：“男不能生子者有六病，六病何谓？一精寒，二气衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六气郁。”故对痰多致不育的病机简要阐述为：“痰多者，湿多也，湿多则精不纯。”痰瘀之说可追溯至《内经》时期。于生理而言，体现了津血同源的相关性。如《灵枢·痈疽》云:“津液和调，变化而赤为血。”从病理上，揭示了痰浊与瘀血的关联性，具体如《灵枢·百病始生》:“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积成矣。”历代医家有诸多的真知灼见。《血证论·阴阳水火气血论》进一步指出，瘀血既久亦能化为痰水:“若水液一停，则气便阻滞。血虚则精竭水枯，痰凝不散。”此均为痰瘀组合的论述，而非痰瘀互结的认识，体现了痰瘀相挟的特性。

1.2 痰瘀相挟，肾精受损

津液运化失司，停聚变化而成痰。李梴《医学入门》中有述:“痰乃津血所成，随气升降，气血调和则流行不聚，内外感伤则壅逆为患。”痰饮已成随机感应则可化为瘀血。痰久必挟瘀，此所谓“痰瘀相挟”。其有先痰后瘀或先瘀后痰的区分，也有痰与瘀的主次之别，即为挟瘀挟痰之说。

血不循常经，留着脉外而成瘀血，瘀血既成则亦可能化为痰饮。《血证论》有论证曰：“血多气少，气不胜血故不散，或纯是血质，或血中裹水，或血积既久，亦能化为痰水。”痰饮瘀血是津血不归正化的结果，由此而逐步引发出“痰瘀同源”之说，也为痰瘀互结提供了理论依据。瘀久必挟痰，此乃先瘀后痰也。血瘀停痰，痰聚碍血，痰瘀互化进而痰瘀阻滞于经脉而发病。《医述》据此有论述：“或问痰挟瘀血，何以验之？予曰：子知有痰挟瘀血，不知有瘀血挟痰。如先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚名曰瘀血挟痰。”

《医贯·痰论》云:“痰之本水也，原于肾……肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰。”血脉的运行依赖于气的温煦与推动，若肾虚或元气亏虚或肾阳不足则易推动无力，寒凝血脉则成瘀血,形成痰瘀共存的局面，即所谓痰浊挟瘀或瘀血挟痰。并非是痰浊和瘀血互结所形成一种新的致病物质，而是痰浊和瘀血的组合，其致病性有重合的效能。

朱丽科[1]认为，血瘀痰浊的产生可影响血气的运行、津液的输布，加重脏腑功能失调，而致肾精日益虚损。肾主生殖，男性的生殖取决于肾精的充盈状态，然肾精的充实与否始终是决定生殖的核心，肾精的虚损必然影响生育功能。痰瘀相挟的形成势必加重肾精虚损的程度，影响肾主生殖的功能，进而发生不育，增加治疗不育的难度与复杂性。

1.3 痰瘀互结，阻于络脉

痰为津凝，瘀为血滞，津血同源痰瘀相关，故痰瘀常胶结在一起阻滞脉道，导致络脉运行气血的功能障碍，在痰、瘀、络三者相互作用下，继发为痰瘀互结、阻滞络脉甚则阻塞不通，进一步可引发复杂性病变的发生。吴以岭在《络病学》中指出痰瘀阻络具有三大特性：一是易滞易瘀。痰瘀互结客于络脉，影响络中气血的输布环流，易致络脉瘀滞状态。因痰瘀互结的阻滞，络脉由滞到瘀导致络脉运行气血的功能受到严重影响甚至瘀塞不通，这种病机变化的恶性循环导致病情迁延难愈；二是易入难出。痰瘀由经入络而互结，偏聚肾脏之络，络气郁滞则肾脏功能失调，久则血凝痰结，络脉瘀阻甚则壅塞不通。邪之入脏腑之络脉，化为败瘀凝痰混处络道，病邪易入难出，胶痼难愈；三是易积成癥。络脉是气血津液渗灌的场所，久病络气郁滞、气化失常，影响气血正常的输布渗灌，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结混处络中导致络脉瘀阻[2]。

痰瘀互结是漫长发展过程的病理产物，其致病性、对脏器损害均不是痰或瘀可比，增加了治疗根除的难度。痰瘀互结的形成体现了“久病入络”的病理演变过程。络病的病理形成特点是“久病入络”，是各种迁延难治性疾病发展、传变的普遍规律。正如叶天士所云:“其初在经在气，其久入络入血。”“久病入络”是临床慢性病、疑难病的共有病机。不育的形成是漫长和复杂的过程，体现了中医学对本病的认知，所谓“痰瘀互结、久病入络”病理发展历程。故当理清其病理特性及演变脉络、传变路径与变证,以为临证提供切实可行的治疗路径[3]。

2 日久生毒，入损肾络

对于“毒”的探索，可以追溯到《内经》时期，那时所论之毒大致可以概括为外感六淫蕴而为毒，有“寒毒”“热毒”等名词，提示其不是独立的一种致病因素，而是邪气演变所致。《灵枢·寒热》言：“黄帝问于岐伯曰：寒热瘰疬在于颈腑腋者，皆何气使生？岐伯曰：此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去也”，提示毒致病多较顽固、深重难愈。《金匮要略心典》描述：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓，阳毒非必极热，阴毒非必极寒，邪在阳者，为阳毒，邪在阴者，为阴毒也，而此所谓阴阳者，亦非脏腑气血之谓。”邪气留而不去、蕴蓄不解是为毒，此谓“内生毒邪”[3]。痰瘀互结日久胶着难解，符合这一特性是为毒，是一种损害正气、使病情更加凶险、顽恶的致病因素。毒邪致病以败坏形质、损伤脏腑、功能受损为其鲜明特征。内生毒邪多由络瘀日久不化生毒，其热不像外感毒邪那样高热烦渴热象明显，随着毒邪滞络病情逐步加重甚则突然加剧。其主要病理变化为布散于脏腑的络脉因痰瘀互结阻滞功能障碍，津血互换及物质代谢功能严重受损甚则中止。脏腑组织代谢废物不能通过络脉排出体外而形成内毒，内毒积蓄于体内又进一步损伤络脉导致病情迁延难治。毒损肾络后邪毒稽留日盛，正气耗伤益剧，正虚邪实并存，寒热虚实夹杂，邪毒滞于肾络，气血失于流畅，生化乏源日甚，可致病情加剧出现多脏器损伤的状况。需要指出，毒损肾络具有时间性、空间性及病变由浅至深、由局部至整体的特点，具有由功能失调至络脉结构损害的特点，还有病程缠绵、迁延不愈、进展和复发的特点，所以日久毒损肾络尚可蔓延至脑络及心络甚至全身络脉[4]。

以糖尿病、高血压病、高脂血症、肥胖症、痛风等代谢类疾病为基础病的不育患者，因患病周期长进而会影响患者睾丸曲细精管等组织的细胞形态和功能，造成患者精液质量降低导致不育的发生[5]。痰瘀互结是“痰瘀”“入络”后在络中的基本病理变化；毒损入络以损伤睾丸曲细精管的组织结构、生精功能受损为特征，此阶段的病机符合“痰瘀互结、毒损入络”的特性。

3 治则之法，通络调肾

依据络病学法则，结合代谢类疾病等基础病的特征，以“痰瘀互结、毒损入络”为指导施法用药，临证以具有祛痰化瘀功效的桂枝茯苓丸加减为主方，同时考虑此病多为病程缠绵即所谓“久病入络”的因素，故选用善于入络的药物治疗，共同达到提高和改善精子质量与功能的目的。入络药物的选择以穿山甲和水蛭较为适合本病，因穿山甲善通络走窜，使药性舒缓平稳地输达病所。水蛭则善入血分，力宏破血，能改善血脉瘀滞。阴器位于阴部，此处气血运行较差，使用此药恰到好处。“肾藏精，主生殖”，男子以肾为根本，肾精亏虚是不育的主要病因。所以诊治不育需结合补肾，补肾之法重在调其阴阳平衡，以“善补阳者必于阴中求阳”为基本法则，以五子衍宗丸为辅方，另可酌加肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾、蛇床子、补骨脂、菟丝子等温阳药。要避免温燥的仙茅、附片、阳起石等药，温燥之品虽有利于肾阳，却有损于肾阴，故宜换用温润之品交替使用。临床治疗以2组药方协同使用共达通络调肾之功效。

4 典型病案

张某，男，41岁，2010年2月17日初诊。婚居4年余不育伴糖尿病5年。患者曾有糖尿病史，婚居4年余未育离异之后再婚。平素身体状态尚可，暑热季节时阴囊时有潮湿，纳可便调，睡眠佳，无吸烟和饮酒史。惟多年来为求子及婚姻的波折，情绪低沉且忧郁。多年来不断治疗，辗转于多家医院，多次精液检查均为无精子。症见患者自述身体状态无任何明显不适，偶有阴囊潮湿，性功能正常，房事每周1～2次，纳可，睡眠佳，二便正常。双脉沉细，舌淡边有瘀点，苔薄根稍腻，舌底静脉暗黑。精液常规示无精子。辨证患者累病已久，长期伴有情绪抑郁，肝气郁结较甚，致瘀血内停，久病入络，瘀甚则痰结，痰瘀互结，胶结不解，日久蕴毒，毒损入络，则现双脉沉细，舌淡边有瘀点舌底静脉暗黑。瘀久化痰湿，注于下焦，阻于肝脉则阴囊潮湿，苔薄根稍腻。中医诊断不育(痰瘀互结，毒损入络)，西医诊断无精症，治宜祛瘀通络、补肾益精。处方：《金匮要略》桂枝茯苓丸、苡薏附子败酱散和《医学入门》五子衍宗丸加减：蛇床子、菟丝子、枸杞子、五味子、生薏苡仁、桂枝、莪术各10 g,败酱草、车前子各30 g,穿山甲3 g,水蛭5 g,生黄芪15 g。上方每日1剂，水煎分2次服。二诊：服药1个月后阴囊潮湿等症状均已消失，脉细，舌淡苔薄。根据患者舌脉显示湿邪已退，需加大填精补肾力度。处方：前方加生晒参、阿胶珠各10 g。上方每日1剂，水煎分2次服。

服药2个月后，复查精液常规示精子密度22×106/mil，活率34%，a级为8%。因考虑患者曾多次检查均为无精子，并不确信其检查的准确性。之后以上述两方交替使用，2个月后再次检查精液常规示无精子。据此分析患者因糖尿病可能导致睾丸的曲细精管部分损坏，呈现交替排精的可能，如此任其自然受孕成功的几率较低，遂要求患者与其妻子准备行体外受精和胚胎移植术，待检查有精子时立即储备精液。之后断续服药4个月，后续精液检查有无精子，也有精子密度达到12×106/ml之时，患者遵医嘱储备精液，其妻做试管婴儿手术，成功顺产一双女婴。

按语：选择“痰瘀互结、毒损入络”的治疗思维，主要由病程日久，舌边紫暗有瘀点、瘀斑及糖尿病导致睾丸曲细精管部分损坏为诊断依据对症治疗,方顺利得子。

伴随代谢类疾病的高发病率，男性不育的治疗更为复杂，首先要明辨基础类疾病的特性，有主次分步骤的治疗，注重通络调肾法则，用药切记入络药物的合理选择。“痰瘀互结、毒损入络”的理论，为切实有效地解决男性不育的问题提供了一条可探索的思路。

[1] 朱丽科，韩旭.肾虚痰瘀与衰老的相关性概述[J].山东中医杂志,2012,31(3):214-216.

[2] 吴以岭.络病学[M].北京：中国科学技术出版社，2004：10.

[3] 贾海骅.高血压病“痰瘀互结 毒损心络”的理论思维与创新[J].中国中医基础医学杂志，2014，20(10)：78-81.

[4] 贾海骅.阳痿“痰瘀互结 毒损宗筋”的理论思维与创新[J].中国中医基础医学杂志，2013，19(4)：381-382.

[5] 刘峰，杜鹏.补肾健脾方联合常规降糖治疗男性脾肾两虚2型糖尿病不育多中心随机平行对照研究[J]. 实用中医内科杂志，2015，29(11)：13-16.

沈绍功教授诊疗不孕学术经验传承研究,北京市中医药科技项目(JJ2014-70)

R711.6

A

1006-3250(2017)06-0888-03

2016-11-16

△通讯作者：贾海骅(1968-),男, 研究员,主任医师, 从事中医生殖理论与临床应用研究。