论滋阴药在湿热病证中的运用

邓怀涵，刘兴隆，贾 波,冯瑞权,陈 岚

(成都中医药大学，成都 610075)



【临证验案】

论滋阴药在湿热病证中的运用

邓怀涵，刘兴隆，贾 波△,冯瑞权,陈 岚

(成都中医药大学，成都 610075)

吴鞠通在《温病条辨》中提出湿温病“禁润”一说，认为湿温初起“润之则病深不解”。据此后人在湿温及湿热病论治时，多畏阴柔滋润之药会导致病邪入里而难治，对滋阴药的使用与否往往存在争议。临证中湿热、湿温兼见阴伤者并不罕见，故据多位名医之论述并结合笔者临证观察与导师临床经验，认为湿热、湿温并非禁用滋阴药，且合理使用滋阴药有助于除湿热，并对湿热病证兼夹“阴虚”之机理进行论述，探讨了滋阴药在湿热病证中的运用原则和方法。

湿热；湿温；滋阴药

温病学家吴鞠通在《温病条辨》中针对湿温病初起提出禁汗、禁下、禁润的“三禁”说，其“禁润”之说指出若过早使用阴柔滋润之药会导致病邪入里而难治。后人多畏滋阴药助湿，对其使用往往过于谨慎。然而在临证中屡见湿热、湿温证兼见阴伤，是否据证治以阴柔之品，或仅虑其助湿而弃之不用？本文据各家相关论述及案例作如下探讨。

1 湿热、湿温并非禁滋阴

湿热是湿邪与热邪同时侵犯人体或同时存在体内所引起的一系列病证，广义湿热病证的概念是非常广泛的。而湿温是“感受湿热病邪所引起的急性外感热病”[1]，属于“湿热病”范畴[2]。吴鞠通在《温病条辨》中提出：“头痛恶寒……名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”后世将此段中“润之则病深不解”概括为“禁润”，是吴鞠通针对湿温所言，并不是针对广义的湿热病证。

《温病条辨》又有“见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。”可见吴鞠通“所说的禁润，主要是不可误以为阴虚而滥用滋阴，否则可致湿浊中阻而胶结难解”[3]。并非绝对不可加用滋阴药。“随着病情的发展……若热盛而阴液已伤者，则滋阴养液之品又每常使用。因此湿温治法‘三禁’主要是针对湿温初起而言，而对湿温全过程的治疗则不可拘泥于‘三禁’之说”[1]。

对于湿温病是否可润，薛生白《湿热病》第35条：“湿热证口渴，苔黄起刺，脉弦缓，囊缩舌鞭，谵语昏不知人，两手搐搦，津枯邪滞，宜鲜芦根生首乌鲜稻根等味。”薛生白“书中所称的湿热证主要指湿温”[4]，明确提出湿热(温)为患，热盛津伤之时当使用养阴之品以护正。此外，细阅温病医家治疗湿热病的医案，如叶天士、薛雪、王孟英等均有在湿热病中配伍滋阴药物的记载，亦可佐证湿热病并非禁用滋阴药。

2 湿热病证兼夹“阴虚”之机理探析

湿热与阴虚看似相互对立，但临床实际中湿热病兼夹阴虚者并不罕见，究其原因有以下方面：一是湿热久蕴伤阴津。湿热蕴结日久，邪热耗伤人体津液渐致阴虚，正如吴鞠通所谓：“其伤脾胃之阴若何？湿久生热，热必伤阴，古称湿火者是也。”或本为湿热内蕴致脾胃升降失施，吐泻太过，伤及阴液。对于湿温病，湿热化燥，或由卫分气分而入营血分时，即耗伤阴血阴液。素体阴虚之人，感受湿热之邪，则其湿热证候中会兼夹阴虚；二是阴虚体质患湿热。熬夜日久损伤阴血，情志不遂、肝郁化火伤阴，过多使用手机电脑、久视伤肝阴肝血，房室不节、耗伤阴精，亦有嗜食辛辣、肥甘厚味、酗酒等极易助湿生热、耗伤阴液，以上均为现代常见弊病。如张璐所言：“又有素禀湿热而挟阴虚者，在膏粱辈，每多患此，以其平时娇养，未惯驰驱，稍有忧劳，或纵恣酒色，或暑湿气交，即虚火挟痰饮上升。[5]”三是苦燥渗利之品宜伤阴。治湿热之品多具苦寒、香燥、渗利之性，用之失当，常易耗伤人体之阴。张璐言：“若用风药胜湿，虚火易于僭上；淡渗利水，阴津易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭。[5]”西医放疗、化疗、手术等损伤性的治疗，内伤气血及脏腑之真阴，也易形成此证。

如上所述，湿热证常兼夹阴虚，或阴亏之人复感湿热，且治湿之品也宜伤阴，故辨论湿热往往需加入滋阴药方可契合实际，故滋阴药在湿热病的治疗中具有重要作用。

3 合理滋阴有助于除湿热

3.1 助脏腑气化

临床湿热证常伴有局部津液不足的表现，如口渴、眼干涩、皮肤干燥、尿黄量少、便秘等，正如国医大师路志正所说：“湿多燥亦多……津液敷布异常则为湿邪。此长则彼消，故内湿常伴阴津的不足。[6]”湿邪无濡养人体作用，且阻滞气机防碍正常津液的布散，湿邪越多则正常津液越少，湿邪化热则更伤正常津液，故湿热病证中津液不足之“燥”象并不少见。滋阴药补充正常津液，有助于恢复脏腑气化。此为运用滋阴药的理论基础之一。

内经云：“阴者藏精而起亟也”，“阴在内阳之守也”。人身水火交融、阴阳互根。阴精不足可影响脏腑气化，气化失司亦可导致水湿运化失常，滋阴的实际作用是助脏腑气化。针对五脏的阴虚，滋肺阴可助肺气之通调水道，补脾阴可助脾气之运化水湿，滋肾阴能助肾气之气化，元气流通则湿浊易除。彭子益在《圆运动的古中医学》云：“用燥药去湿，津伤而湿不去，用养津药去湿，津生则气降，气降则湿行也。”可以说滋脏腑之阴能助脏腑之气化，脏腑运化正常则水湿自去。

3.2 解湿热胶结之象

湿热病程过久者津液不足无以润泽，可致湿热成黏着难化之势。津不润湿热亦不去，津液充足则湿热之邪流动性增强，可促使湿热从二便、汗液等排出体外。邹孟城在《三十年临证经验集》中写到：“譬犹污泥黏壁而尚湿润，则一剥即可去之。如渐及半干，剥之不易，强剥之则易损伤墙面，此时若以水润之，待其润透，则自然剥之甚易。物理与病理，每有相通之处，是以格物可以致知也。”

3.3 防祛湿药伤阴

如上文所言，治湿热之品用之失当常易耗伤人体之阴，阴伤则气化失司，湿热胶结难解，对于药物过燥之时，可加少量滋阴药以防阴伤。如祛肝胆湿热之龙胆泻胆汤，“方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多，故用当归、生地养血滋阴，便邪去而阴血不伤”[7]；又如治邪伏膜原之达原饮，在槟榔、厚朴、草果等祛湿药中配伍“白芍、知母清热滋阴，并可防诸辛燥之药耗散阴津”[7]。

4 湿热病证使用滋阴药之要点

大多滋阴之品滋腻碍脾，有留邪之弊，脾胃为气机升降之枢纽，久用、过用滋阴药会阻碍气机，影响脾胃运化，其使用须当谨慎，应注意以下几点。

4.1 明辨用药指征

湿热病证使用滋阴药可分为以下情况：一是阴虚证候明显者。典型阴伤的征象有潮热盗汗、五心烦热、失眠多梦、消瘦、舌红少津、脉细数等。湿热兼阴虚之证症状复杂难辨，观舌脉最能反映本质，尤其是舌苔老嫩、有津无津、脉象滑涩。一般来说，舌胖嫩多津、脉润滑者不须加滋阴药，舌红瘦少津、苔板滞乏津或脉细涩者适量加用；二是湿热胶结难化者。舌苔厚腻板滞乏津或黄褐厚腻为湿热胶结难化之象，此时或在除湿药中加适量滋阴药，或先滋阴润燥，待舌象变润、舌苔松浮、湿热流动之性增强时，再施以常规除湿热治法即可取效；三是单纯祛湿热治疗无效者。针对某些顽固的湿热证，表面上看不出阴虚征象，有时可能是湿热的表象掩盖了阴虚少津的一面，在一般祛湿方法无效时，可试加入适量滋阴药物可能取得意想不到的效果，尤其是服药后舌苔反而更加板滞者当用。

对于滋阴法的禁忌可概括为以下几种：一是脾虚湿滞中焦而阴津未明显受损者。“本类药物大多甘寒滋腻，凡脾胃虚弱、腹满便溏、痰湿内阻都不宜应用”[8]；二是阳虚阴盛者。“其人阳气素虚而阴不亏者，应当慎用……否则滥用滋阴，反而损耗人体阳气，导致中满厥逆等诸多危证”[9]；三是湿温初起者。湿温初起，湿气弥漫，邪尚在气分之时，法当透湿泄热，不可早用滋阴，否则湿邪留恋，病深难解。吴鞠通言：“湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。”其“禁润”即针对此型。即便素体阴虚，若阴虚证候不突出时，可先祛除湿热病邪之后再滋阴。

4.2 选用滋而不腻之品

路志正认为“用养阴化湿法，常用太子参、西洋参、南北沙参、石斛、莲肉、生山药等，养阴液兼行脾气祛湿。实有治湿兼顾于燥，治燥不碍于祛湿之功。[10]”李飞在《方剂学》中提出在湿热证中“不宜用滋腻性太强者，一般可选用麦冬、石斛、玉竹、沙参、芦根等。[3]” 导师贾波临证除上述药物外，亦常遣黄精、天冬、天花粉等补阴之品。

此外，按归经选用滋阴药更有针对性，如肺阴虚可选用百合、麦冬、天冬，胃阴虚选用沙参、石斛、山药，肾阴虚可选用地黄、女贞子、桑椹等。北京协和医院郭赛珊强调滋肾阴在除湿热中的作用，认为“只有肾阴充足，肾的气化功能正常，湿热之邪才易于祛除。临床治疗湿热证时，非常注意辨别患者有无阴虚特别是肾阴虚之征象。治疗则是在清热祛湿方中佐以女贞子、墨早莲、桑椹、白芍等滋而不腻之品，特别是与白术、生薏苡仁同用，既可救所伤之阴，又无恋邪、助湿之弊，从而取得良好疗效。[11]”

5 典型病案

案1：赵某，女，65岁，2015年10月12日于贾波处就诊。左侧乳腺癌术后3个月，已行化疗4次，此次化疗后胃肠反应明显。症见胃脘痞满不适，厌油，纳差，大便干每2～3日一行，腹部胀满，口干苦而腻，欲饮但饮不多，时干呕，患者情绪紧张，眠差，面色萎黄，舌红，苔黄厚腻而板滞少津，脉弦滑。曾服蒿芩清胆汤1周，效果不明显。证属湿热困脾、胆胃不和，以柴平汤合温胆汤、四逆散加减：苍术20 g，厚朴15 g，陈皮15 g，柴胡15 g，黄芩20 g，生姜15 g，法夏15 g，党参20 g，竹茹12 g，枳实12 g，茯苓25 g，黄连6 g，白芍15 g，茵陈15 g，谷芽12 g，芦根30 g，水煎服4剂，每日4次，2剂服3 d。10月16日二诊：自诉服上方口苦、咽干、纳差、腹胀满有所好转，服药次日大便一行，现每日解便但便干，因病情减轻，情绪亦佳。舌苔黄腻较前稍薄，仍有板滞少津之象，脉弦滑。给予柴胡温胆汤加减：陈皮15 g，法夏15 g，枳壳15 g，竹茹12 g，柴胡15 g，黄芩15 g，生晒参10 g，枇杷叶20 g，白芍15 g谷芽12 g，栝楼仁30 g，生白术40 g，茯苓18 g，茵陈12 g，麦冬15 g，芦根30 g，水煎服4剂。10月23日三诊：自诉口干苦消除，大便正常每日一行，腹胀减轻。上方去茵陈、栝楼仁，4剂。1周后病人电话告知纳食转佳，胀满消。

按：患者口干苦明显，舌干而少津为阴虚之象，舌苔黄厚腻而板滞为湿热有胶结难解之象，之前服用蒿芩清胆汤单纯祛湿热亦伤胃阴，胃阴受损，胃失通降，气化不利，湿热更为胶结，故浊邪仍郁滞中焦不得下行。首诊方中加芦根清热生津，复诊诸症减轻，舌苔板滞少津仍存，更加麦冬增滋阴润燥之力后症状渐消除。此案寓养阴于清热祛湿行气之中，胃阴得养则脾胃气化复常、清升浊降，阴津得充则湿热流动性增强，湿热胶结可解。

6 总结

滋阴药物在湿热病证中的运用散见于历代各医家的论著中，常为临床医师所忽视。中医治疗疾病的根本目的在于调节脏腑的阴阳平衡，而滋阴与祛湿热相结合的配伍方法是调节阴阳平衡的方法之一，是扶正与祛邪、攻补兼施的具体运用。滋阴药在湿热病证中有着很广的适用范围，掌握滋阴药在湿热病证中的运用恰为临床所必需。

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[2] 杨莹洁.湿温病浅析[J].光明中医，2010，25(2)：175-177.

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[11] 张晓阳.郭赛珊治疗湿热证的临床特色[J].中国中医药信息杂志，2006，13(2)：78-79.

Application of Nourishing Yin Drugs in Treating Damp-Heat Diseases

DENG Huai-han,LIU Xing-long,JIA Bo,FENG Rui-quan,CHEN Lan

(ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan610075,China)

After the theory of “nourishing yin is forbidden in treating Heat Diseases” is proposed by Wu Ju-tong in hisAnalysisofHeatDiseases, doctors are afraid that using yin tonics will worsen the situation and there is great argument about whether using or not in differentiating and treating damp-warm and damp-heat diseases. Damp-heat and damp-warm combined with yin deficiency are common in clinical. The paper proposed that nourishing yin can be used in treating damp-heat and damp-warm with reasonal compatiblity, which is conclude from the experiences by the author and the tutor as well as other articles.The paper also discussed the mechanism of damp-warm combined with yin deficiency and the application principal and method of using nourishing yin herbs in treating damp-heat disease by summarizing others’ discussions, cases and experiences.

Damp-heat;Damp-warm;Nourishing yin herbs

邓怀涵(1985-)，女，湖北襄阳人，主治医师，医学博士，从事方剂配伍理论与临证应用研究。

△通讯作者：贾 波(1958-)，女，教授，博士研究生导师，从事方剂配伍规律的理论、实验及临床研究，Tel:18030518562,E -mail:jiabocdutcm@126.com。

R289.1

A

1006-3250(2017)06-0875-05

2016-12-10