张简斋“胃肾相关”理论探析

李支龙，鲁晏武，吴承玉

(南京中医药大学，南京 210023)



【理论探讨】

张简斋“胃肾相关”理论探析

李支龙，鲁晏武，吴承玉△

(南京中医药大学，南京 210023)

张简斋是民国时期国内最具影响力的金陵医家，被誉为“金陵医派的奠基人”。张氏熟读医学经典，精通医理，熟谙五脏六腑生克制化之理，用药重视顾护脾胃。其“胃肾相关”理论是对《黄帝内经》(简称《内经》)“肾者胃之关”理论的继承与发展，体现出中医治病求本的理念。笔者通过研读《张简斋医案》，从理论探究、别候审机、方药撷菁及医案钩玄4个角度探析此理论，并于小结中对胃与肾之间的病理联系进行综合论述，希冀对脾胃病的临床辨证治疗有启发和借鉴意义。

胃肾相关；金陵医家；张简斋

他熟读医学经典，精通医理，擅用五脏理论[1]，熟谙五脏六腑生克制化之理，用药重视顾护脾胃。笔者通过研读《张简斋医案》[2]发现，他对于“胃肾相关”疾病的治疗极好地阐释了“肾者胃之关”的理论精髓，现将其介绍如下。

1 理论探究

《素问·水热穴论》记载：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为腑肿。[3]”对浮肿病的治疗具有较好的理论指导意义。肾是调控胃受纳水液的关闸，水液虽是在多个脏腑的共同参与下完成代谢，但肾气是决定其是否能够得到正常转化与输布的关键，肾气充足则开合有度，肾气衰弱则蒸腾气化功能失常，水液停留不去溢于肌肤而为水肿。

本条文重在说明肾对水液的输布排泄起关键作用，而未明确提及肾的功能异常对胃腑的具体影响。后世医家通过临床实践发现，肾的功能异常往往能直接影响胃主受纳功能，导致胃腑的病变，从而丰富了该条文的理论内涵，而其学术思想就凸显了这一点。

2 别候审机

张简斋一方面继承了条文的原意，认为肾阳不足可致水停不去、留生水肿之病。如在医案中提到“唯四肢仍浮……仍从温运脾肾主治”[2]、“脾、肺、肾三脏皆病，湿水上泛，由咳而喘而肿”[2]。另一方面明确指出“胃肾相关，湿浊不化”[2]、“胃肾相关，肾火不足，蒸化无权，涎水上泛”[2]、“下虚胃实，湿浊格拒”[2]、“胃肾相关。肾虚胃实，湿热上蒸”[2]，说明肾阳不足可致胃腐熟无力、脾运化失常，产生痰饮、湿浊等饮证致病因素，并在此基础上再生诸多病端。

笔者通过对张简斋医案的研习发现，肾阳亏虚、火不暖土是“胃肾相关”疾病的总病机。肾阳亏虚、气化无权则水湿不化，浊阴上逆，饮停于胃；真火衰微、虚寒内生则胃腑失于温养，腐熟水谷无力，食积难消；肾主纳气，肾气衰疲则摄纳无权，冲气上逆，胃随之失于和降，产生气机逆乱等症；肾阳虚不得壮水之制，致易感寒湿而无力温化，停留日久衍生它病。“胃肾相关”实为胃肾阳虚导致的一系列相关病证，常见症状有胃脘隐痛、喜温畏寒、脘腹痞满、食少纳差、口泛清涎、脘腹动气、呕噫吞酸、大便稀溏、脉沉小或濡。

3 方药撷菁

张简斋治疗“胃肾相关”病证时以温运化气为大法，常选苓桂术甘汤温阳化饮，二陈汤燥湿理气、健脾和中，巴戟天少火生气、补火生土。治疗胃阳虚病，虽不见肾阳虚表现，仍佐以少量温肾之品，意在补肾助脾胃腐熟运化水谷，强水湿之制，此处用药体现出其辨证用药的精当。

张简斋临证以病情标本缓急调整治疗方法及用药。如对阳虚寒饮上泛致呕吐清涎者，以炒建泻配巴戟天温阳利水泄湿，与“治湿不利小便非其治”之意相合；脾虚湿浊不化导致脘痞、大便溏黏者，加羌活、防风、苍术以风胜湿；阳虚之体骤感寒湿致呕利不止、小腹痛甚者，以桂枝汤和营卫，蜀椒暖中焦，巴戟天温肾阳，云苓健脾渗湿，姜半夏燥湿降逆，戊己丸和中缓急、降逆止呕，来复丹和济阴阳、理气止痛；阴寒客胃、阳气受遏致脘痛厥冷者，急则治标，仿张仲景治胸痹用通阳行气之法，以桂枝、薤白辛温通阳、宣散结气，辅以川朴、苏桔梗、青陈皮等理气和胃之品；呕苦吞酸久而不愈者，佐以川连炒吴萸和中降逆制酸；肾失摄纳，冲气上逆，与阳虚不化之水饮郁于胃脘，觉“脘间有气冲逆，自外抚之若有疱状”者，张简斋采用温和摄纳之法，以真武汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减使水湿得利、冲气得降、元阳得敛；若肾阳无力蒸化湿浊，致肾虚胃实、湿热上蒸，以三仁汤化裁奏辛温行气、苦辛通化之功，先去标实再图治本。

4 医案钩玄

《张简斋医案》中记录的“胃肾相关”多指胃病因于肾，尤其偏于肾阳亏虚、火不暖土而致一系列虚实错夹的临床表现。兹以症状虚实偏重为标准，将“胃肾相关”医案分为三类，从中各选出1例典型病案加以论述。

4.1 胃肾两病，阳火不足

案1：严左，40岁，胃肾相关。胃阳肾火不足，蒸化力弱，上则口泛冷感、呕恶吞酸，下则腹胀、便溏、鸣响鼓荡。脉浮畏冷、不渴不食，脉濡小而迟，病经半载，拟大建中合理中复方治之。处方：附片、桂木、草炭、党参炭、白芍、法半夏、云茯苓、蜀椒拌乌梅炭、于术炭、淡姜、会皮白、巴戟天、牡蛎。另黍米、谷麦芽先煎取汁代水煎药[2]。

此案属胃肾阳虚，脾阳不足。阳虚则阴寒内生，阴不耗津，水谷不化，胃失和降，挟胃中酸液上逆，故口泛冷感、畏冷、不渴不食、呕恶、吞酸；肾火亏虚，火不暖土，脾失健运，寒凝气滞，故腹胀、便溏；饮停胃肠，鸣响鼓荡；脉濡小而迟为命火不足，兼有水饮停留之象，治以温阳化饮、益气健脾为主。处方由大建中汤、附子理中汤、六君子汤、苓桂术甘汤相合加减而成。方中草炭、党参炭、于术炭、云茯苓、法半夏、会皮白补气健脾、燥湿化痰；淡姜、桂木温阳化饮，白芍利小便与草炭配用缓急消胀；蜀椒拌乌梅炭，温中涩肠；巴戟天补火以生土，土旺则可制寒水上侮；附片扶阳，温肾暖脾，助运水湿；牡蛎气沉敛阳，兼可制酸；黍米、谷麦芽煎汁代水煎药意在健脾开胃，顾护胃气，同时保证诸药功效得以发挥。全方重在温阳健脾，兼以少火生气，脾胃肾同调，考虑周全。

4.2 胃肾相关，湿浊为患

案2：丁左，胃肾相关，湿浊不化。先时腹满而饱，不思纳谷，西医用消炎泻利之剂始终未愈。大便间解、质稀，或黄色或绿，脉沉小而濡。处方：羌活、防风、茅术、桂木、法半夏、赤白苓、于术、会皮白、建曲泻、巴戟天、谷麦芽、淡生姜[2]。

患者中焦湿浊不化为标，脾胃肾功能不足为本。肾阳不足，脾胃阳虚，腐熟无力、运化不及，则食谷不化，酿生湿浊，过用消炎泻痢之剂加重脾胃损伤，故前症不愈；阳虚湿浊留恋，故大便间解、质稀，或黄色或绿，脉像沉小而濡。张简斋擅用疏风之品散湿邪，本例以羌活、防风、茅术祛风胜湿，风胜湿化；桂木、淡生姜、赤白苓、建曲泻温阳利水，使湿有出路；于术、法半夏、会皮白健脾燥湿、理气和胃；谷麦芽健胃消食；巴戟天补命火助后天，祛风除湿。诸药相合共奏温阳健脾和胃、祛湿利水除满之效。

4.3 胃肾两虚，阳损及阴

案3：陈左，24岁。肾虚不固，时常遗泄，头昏眼花，腰部酸楚，溲多便结，脘腹悠痛。胃肾相关，肾病及胃，治当兼顾，真人还少丹为丸代煎。处方：小茴拌当归、地黄、枸杞、山药、苓神、蒲黄、远志、苁蓉、巴戟、破故、杜仲、五味、怀膝炭、枣泥为丸[2]。

患者阴阳两虚，阳虚为主，阳虚及阴，精髓不固。肾主封藏、司二便，肾气不足，固摄无权则遗泄；肾阳亏虚，膀胱气化失常则多溲，不能蒸化津液温润肠道，阴寒内结，传导失常而成便秘；髓海空虚，脑失所养，头昏眼花；肾阳虚衰不能温养腰府故腰酸；胃失肾阳之温煦，虚寒内生，脘腹悠痛。方从真人还少丹化裁，以苁蓉补肾润肠通便；巴戟、杜仲、破故、怀膝炭温补肾阳，强壮腰膝；山药、五味补肾涩精，益气健脾；当归、枸杞、地黄补血养阴，益气填精；小茴香温肾暖胃，散寒理气。本医案中记载之“蒲黄”于理不合，笔者疑是传抄笔误，实为菖蒲，与远志、苓神共用以宁心安神，枣泥补中益气、养血安神。诸药和枣泥为丸，以图和缓培补，先天足则后天自安。

5 结语

从张简斋医案可以看出，“胃肾相关”主要体现在肾阳虚损导致胃腑虚寒等一系列症状。事实上，胃与肾的病理联系并不单纯是肾病及胃导致胃肾阳虚或肾虚胃实，亦可体现在胃病及肾、胃肾阴虚等方面。如玉女煎治疗中消乃少阴不足，阳明有余，阴虚胃热。陈修园指出：“中消滋肾者，使相火不得攻胃也。[4]”肾阴为元阴，“肾旺，则胃阴充足”[5]，肾水不足不能上济于胃，而胃喜润恶燥，胃失水润则易致胃阴亏损，同时水不制火又可导致燥热之邪上犯于胃，胃火蒸腾症状；又如过食生冷、误用寒凉药物或久病气虚可导致胃寒，胃失所主，食古不化，则气血生化乏源而无以培补肾阳，最终出现肾阳亏虚症状；平素嗜好辛辣刺激、烟酒肥甘，湿热内生，火盛日久耗损胃阴，继则累及肾阴，而胃火亢盛又可直接下吸肾水，导致阴虚火旺症状。

虽然张简斋的传世医案有限，我们无法全面还原其对“胃肾相关”理论的真知灼见，但通过对其医案的研读，仍可窥探其临证详辨脏腑、整体审察，其“胃肾相关”理论提示医者胃病不忘治肾，体现出治病求本的理念，与“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”异曲同工，对临床脏腑辨治具有重要的指导意义。

[1] 张工彧，朱博冉，翟意，等.金陵医宗张简斋五脏治法举隅[J].江苏中医药，2015，47(7)：74-76.

[2] 邹伟俊.张简斋医案[M].南京:江苏科学技术出版社，2012.

[3] 素问[M].北京：中国医药科技出版社，2011：91.

[4] 程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，2006.6:187.

[5] 高鼓峰.医家心法[M].南京：江苏科学技术出版社，1983.1：47.

李支龙(1990-)，男，江苏连云港人，医学硕士，从事中医诊断理论研究。

△通讯作者：吴承玉(1950-)，女，江苏海门人，教授，博士研究生导师，从事《中医诊断学》理论与临床研究，Tel：13182813867，E-mail：674651784@qq.com。

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1006-3250(2017)06-0771-02

2017-01-15

张简斋(1880-1950)，字师勤，祖籍安徽桐城，生于南京，出身中医世家，为民国时期国内最具影响力的金陵医家，行医40余载，医术精湛，疗效卓著，被誉为“金陵医派的奠基人”。