1例肺水肿患者使用甘露醇的危险性分析及药学监护

李海涛 车 燚

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

1例肺水肿患者使用甘露醇的危险性分析及药学监护

李海涛 车 燚

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

通过对1例肺水肿患者使用甘露醇的综合分析，阐述了肺水肿患者在使用甘露醇时潜在的临床危险性，同时，临床药师通过药学监护，保证了临床安全、合理使用药物。

肺水肿；甘露醇；药学监护

1 临床资料

患者男性，55岁，因“呕吐10 d”于2015年1月28日收入我院基本外科，结合相关病史临床诊断为：胃溃疡、慢性胃炎-非萎缩性、肝囊肿。于2月28日在全麻下行胃大部分切除术，术中患者出现室颤2次，经胸外心脏按压、电除颤及血管活性药物抢救后恢复窦性心律，因患者病情危重，为求进一步系统加强治疗转入ICU科。既往：否认高血压、糖尿病及心脏病等病史。诊断：胃溃疡、慢性胃炎-非萎缩性、肝囊肿、心律失常-心室颤动、心脏停搏、心肺复苏术后、休克、呼吸衰竭、急性肺损伤、缺血缺氧性脑病、缺血性心脏病-心功能IV级、多器官功能障碍综合征（MODS）、电解质紊乱-低钾、低钙血症、酸碱平衡失调-失代偿性代谢性酸中毒、高乳酸血症。

入科查体：一般状态极差，昏迷状态，血压140/60 mm Hg（大剂量升压药维持下），心率145次/分，脉氧饱和度80%，带入经口气管插管一枚，可吸出大量血性痰液，立即接呼吸机辅助通气（模式IPPV，参数 VT 560 mL，PEEP 9 cm H2O，f 16次/分，FiO2100%），脉氧饱和度上升至99%。双侧睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大同圆直径约为5.5 mm，对光反射消失，压眶反射消失。双侧胸廓对称，双侧胸廓活动度对称，双肺可闻及散在湿啰音，未闻及明显胸膜摩擦音。听诊心音尚可，节律规整，心率145次/分腹部平坦，腹带包扎完整未见明显渗出，腹腔引流管2枚，引出血性液体约200 mL。带入尿管一枚，引出淡黄色尿液约500 mL。四肢厥冷，末端皮肤可见花斑，双下肢无水肿，双侧病理反射未引出。

辅助检查：动脉血气分析示，pH 7.23，PaCO252 mm Hg↓，PaO249 mm Hg↑，K+3.1 mmol/L↓，Lac 12.5 mmol/L↑，HCO3-21.8 mmol/L，BE -6.2 mmol/L。血常规[全血]：白细胞总数 19.7×109/L↑，中性粒细胞百分比 91.9%↑，红细胞计数 5.23×1012/L，血红蛋白含量 155 g/L，血小板计数164.0×109/L。血生化[血清]：丙氨酸转氨酶284 U/L↑，天冬氨酸转氨酶151 U/L↑，总蛋白42.2 g/L↓，白蛋白29.1 g/L↓，前白蛋白183 mg/L↓，乳酸脱氢酶709 U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶281 U/L↑，天冬氨酸转氨酶同工酶49.0 U/L↑，钾3.32 mmol/L↓，钙2.03 mmol/L↓。心肌损伤标志物[血清]：肌钙蛋白0.24 ng/mL↑，肌红蛋白210.40 ng/mL↑，肌酸激酶同工酶7.10 ng/mL↑。纤维蛋白原降解产物380.2 mg/L↑。凝血功能[血浆]：D-二聚体9520.00 ng/mL↑。全导联心电图：窦性心动过速，心电轴不偏，不正常心电图，心肌缺血。胸片两肺可见片状密度影。心脏彩超：室壁搏动不协调，左室射血分数52%。入科后给予抗休克、抗心律失常、改善循环、营养心肌、呼吸支持、抗感染、祛痰、保护脑细胞、抑酸、纠正酸中毒、纠正电解质平衡紊乱。

2 临床事件分析

患者心脏停搏可引起脑灌注不足，进而导致缺氧缺血性脑病，易引发脑水肿，入科时患者瞳孔放散，求球结膜轻度水肿，对光反射消失，压眶反射消失，不排除脑水肿存在，单纯给予甘露醇注射液脱水治疗。同时，患者听诊肺部有啰音，同时咳血性痰，肺部CT示患者存在急性肺水肿，则根据甘露醇说明书记载，急性肺水肿为甘露醇使用禁忌，对于该患，甘露醇的应用，将对其有什么危险呢？

2.1 甘露醇与肺水肿的发生：甘露醇为渗透性利尿药，具有渗透性脱水、利尿降低颅内压的作用，其对于脑外伤、颅脑手术后的脑水肿、脑肿胀有良好的治疗作用。1 g甘露醇可产生渗透浓度5.5 mOsm，注射100 g甘露醇可使2000 mL细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50 g。常用量为0.25～1 g/kg体质量，要求成人一次快速静脉滴注后数分钟即开始发生作用，其降压机制除高渗脱水外，还与一过性扩充血容量、降低血液黏滞度、增加脑血流量、改善脑组织灌注和氧和有关，同时还可能有清除自由基作用。甘露醇进入机体循环系统后，不易从毛细血管透入组织，故血浆渗透压升高，将组织间液水分吸收入血，产生组织脱水，同时，因短时间内回心血量增多，加重心肺负荷，如患有高血压、冠心病、高血脂、肺部疾病等慢性心肺功能损害，则可能导致心源性急性肺水肿的发生。有文献统计分析报道，其对1786例使用甘露醇注射剂发生ADR的患者进行研究，发生肺水肿的患者占24例（1.34）%[1]。

2.2 综合分析：根据患者的临床表现及影像学检查结果，患者可确诊为急性肺水肿。而根据甘露醇进入体内的循环过程来看，其可在短时间内增加回心血量，从而加重心肺符合，引起心脑血管疾病患者肺水肿的发生。该患为术中室颤患者，心功能受损严重，入科时已出现肺水肿表现，如继续使用甘露醇可以加重其肺水肿的程度，从而导致其呼气功能受损，不利于患者病情的改善。

3 使用甘露醇的药学监护

甘露醇作为临床广泛使用的脱水剂，其治疗作用有目共睹，但同样其不良反应同样应予以重视，故使用时应监护以下几点：①严格控制其用量与滴速：a.利尿。用量根据体质量计算1～2 g/kg，静脉滴注，一般用20%甘露醇250 mL，并根据患者情况调整用量使尿液量维持在30～50 mL/h。b.治疗脑水肿、青光眼和颅内高压。根据患者体质量0.25～2 g/kg，配成浓度为15%～25%的溶液，静脉滴注30～60 min。肾功能减退患者，剂量应＜0.5 g/kg，并密切监测肾功[2]。②监测颅内压：严密观察患者神志。血压、脉搏、呼吸情况及瞳孔变化。使用甘露醇后，如扰动系数没有明显变化，说明甘露醇对患者已无效。如扰动系数不高且病情已稳定，应考虑停止使用甘露醇等脱水剂。③监测肾功能及尿量：大剂量快速静脉滴注时可导致渗透性肾病（或称甘露醇肾病）。④监测离子：水和电解质紊乱最为常见。⑤观察呼吸系统表现：呼吸频率，是否发绀，是否有血性泡沫样痰液等。

[1] 周延安,李莉.2006～2011年甘露醇不良反应报告分析[J].药物流行病学杂志,2012,21(10):499.

[2] 黄燕萍,等.1例甘露醇致急性心源性肺水肿的借鉴[J].现代护士,2003,9(1):79.

R541.6+3；R969.3

B

1671-8194（2017）01-0170-01