动脉瘤性蛛网膜下腔出血的死亡原因分析

姜 滨

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院，辽宁 鞍山 114100）

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的死亡原因分析

姜 滨

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院，辽宁 鞍山 114100）

目的 研究动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡的原因并根据病因进行对症防治。方法 对我科2010年1月至2015年12月收治的36例动脉瘤性蛛网膜下腔出血死亡患者进行回顾性分析。结果 未手术患者死亡24例，其中再出血死亡14例，血管痉挛死亡6例，肺炎死亡2例，心肌梗死死亡1例，肺梗死死亡1例。开颅动脉瘤夹闭组死亡7例，其中大面积出血死亡4例，血管痉挛死亡2例，肺炎死亡1例。介入下行动脉瘤栓塞组死亡5例，其中血管痉挛死亡4例，术后再出血死亡1例。结论 脑内再出血是非手术动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡的最主要原因，脑内血管痉挛是手术后动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡的最常见原因。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血；死亡原因；防治措施

蛛网膜下腔出血是神经科常见的急危重症，占脑卒中人数的5%～10%[1]，它发病突然，变化急剧，早期病死率高，其中约85%的蛛网膜下腔出血患者与颅内动脉瘤破裂出血有关[2]。研究动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡的原因，并根据病因进行对症治疗，是提高临床疗效、降低病死率的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者共36例，男19例，女17例；年龄46～79岁，平均年龄（61.5±6.4）岁。患者均以剧烈头痛、恶心呕吐、颈部僵硬等症状入院，严重者伴有不同程度意识障碍入院。患者从发病到住院时间1～19 h，平均（4.2±1.5）h。入院时经Hunt-Hess分级Ⅰ级3例、Ⅱ级14例、Ⅲ级12例、Ⅳ级6例、Ⅴ级1例。所有患者经CTA、DSA 检查或者开颅术中所见确诊为动脉瘤破裂出血，其中前交通动脉11例，后交通动脉10例，大脑中动脉7例，大脑前动脉3例，基底动脉2例，颈内动脉分叉处1例，小脑上动脉、小脑后下动脉各1例。

1.2 治疗方法：Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级患者入院后行CTA、DSA检查确定动脉瘤位置，根据动脉瘤位置、形状选择开颅动脉瘤夹闭术或介入下动脉瘤栓塞术；Ⅳ～Ⅴ级患者入院后予以止血、脑保护、控制血压、降颅压、镇静、预防血管痉挛及并发症等对症治疗，待患者病情平稳后再行CTA、DSA检查确定动脉瘤位置，并根据动脉瘤位置、形状选择开颅动脉瘤夹闭术或介入下动脉瘤栓塞术（已脑疝的患者需急诊开颅清除颅内血肿，根据头CT找到动脉瘤并夹闭）。术后予以高血压、高灌注、高稀释“3H”疗法预防血管痉挛，预防感染及并发症等对症治疗。

2 结 果

未手术患者死亡24例，其中再出血死亡14例，血管痉挛死亡6例，肺炎死亡2例，心肌梗死死亡1例，肺梗死死亡1例。开颅动脉瘤夹闭组死亡7例，其中大面积出血死亡4例，血管痉挛死亡2例，肺炎死亡1例。介入下行动脉瘤栓塞组死亡5例，其中血管痉挛死亡4例，术后再出血死亡1例。

3 讨 论

颅内动脉瘤是指颅内动脉管壁局限性异常扩大造成的一种瘤状突出，其主要原因为先天性颅内血管发育异常和血管内压力增高基础上引起的囊性膨出，因其管壁薄、弹性差，一旦血管内压力增高极易出现破裂出血。有研究发现，每年每10万人中有6.5～35.3人发生颅内动脉瘤，而且呈逐年/增高趋势，由于动脉瘤的原发出血、治疗过程中再出血、出血后血管痉挛等因素使颅内动脉瘤的病死率高达40%左右[3]。

3.1 再出血：无论是否手术治疗，再出血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者最常见的死亡原因之一，主要原因是动脉瘤再次破裂所致。再出血常发生于起病后24 h内，再出血后蛛网膜下腔和颅内内积血迅速增多，颅内压显著升高，脑组织受压，脑血管痉挛和脑积水的发生率明显增高。有统计表明再出血病死率高达70%，显著高于动脉瘤性蛛网膜下腔出血首次发病的病死率[4]。血管内压力增高是动脉瘤再次破裂出血的主要诱因之一，本组15例再出血死亡患者有12例死亡再出血前有明显血压升高，因此在出血早期要严格控制血压。Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级患者由于出血后头痛剧烈及本身心理因素影响，往往躁动较明显，因此适当的镇静治疗也是早期治疗的必要手段。另外介入操作对血管的刺激也会造成再出血，尤其是Ⅳ～Ⅴ级患者，其术中再出血概率明显增加。

3.2 脑血管痉挛：脑血管痉挛是动脉瘤破裂出血后不可避免的并发症之一，也是患者死亡的重要原因之一。脑血管痉挛后脑组织缺血缺氧，脑水肿加重，植物神经皮质下供血不足，引起中枢性低血压，进一步加重脑水肿，最终导致患者因中枢性衰竭而死亡[5]。

3.3 Hunt-Hess分级：Hunt-Hess分级标准是目前评价动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者临床病情危重程度最常用的指标之一。研究表明Hunt-Hess分级与患者死亡成正相关性[6]。本研究发现，患者出血量越多、位置越接近脑干，其Hunt-Hess分级就越高，患者脑血管痉挛程度、动脉瘤破裂再出血和脑积水的发生率也相应提高。

3.4 年龄及合并症：老年患者身体应激能力及脏器功能均有所下降，同时老年人多合并各种内科疾病，因此易出现再出血及各种并发症。有学者对＞60岁动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行统计分析表明，随着年龄增加其一年生存率逐步下降[7]。本组死亡患者中＞60岁的患者占总死亡人数的47%。另外高龄患者及家属更倾向于保守治疗，并且治疗的积极性下降，也可能病死率增加的原因之一。

脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡的原因是多方面的。早期诊断，及时、准确的手术治疗是降低病死率的根本。对高领及合并内科系统疾病的患者，应先进行必要的全身检查并给以相应的药物治疗，以减少病死率，提高疗效。

[1] 杨波,李熙东,魏琳琳.动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后危险因素分析及临床意义[J].重庆医科大学学报,2013,38(6):626-629.

[2] Karamanakos PN,von Und Zu Fraunberg M,Bendel S,et al.Risk factors for three phases of 12-month mortality in 1657 patients from a defined population after acute aneurysmal subarachnoidhemorrhage[J].World Neurosurg,2012,78(6):631-639.

[3] 张震宇,叶新运,蒋秋华.重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血后危险因素的Logistic回归分析[J].吉林医学,2012,33(9):1848-1849.

[4] Sch ller K,Massmann M,Markl G,et al.Aneurysmal subarachnoid hemorrhage inelderly patients:long-term outcome and prognostic factors in an interdisciplinary treatment approach[J].J Neurol,2013, 260(4):1052-1060.

[5] 张震宇,叶新运,蒋秋华.重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血后危险因素的Logistic回归分析[J].吉林医学,2012,33(9):1848-1849.

[6] 杨波,李熙东,魏琳琳.动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后危险因素分析及临床意义[J].重庆医科大学学报,2013(6):626-630.

[7] 黄俊红,赵洪洋,王海均,等.颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的多因素分析[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(5):257-259.

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1671-8194（2017）01-0129-02