恶性梗阻性黄疸支架植入术后的近期并发症分析

王 刚 黎 冶 刘万泉

（沈阳市第五人民医院辽宁沈阳介入科，辽宁 沈阳 110023）

恶性梗阻性黄疸支架植入术后的近期并发症分析

王 刚 黎 冶 刘万泉

（沈阳市第五人民医院辽宁沈阳介入科，辽宁 沈阳 110023）

目的 分析经皮肝穿刺胆道支架植入术（PTIBS）术后近期并发症特点、原因分析及处理经验。方法 回顾性分析2009年9月至2015年8月对206例我科收治的恶性梗阻性黄疸患者，总结并发症发生原因和治疗方法。结果 主要并发症为胆道感染、出血、支架放置部位不良、支架纵向压缩等，相应给予抗感染、止血、追加置入支架等。结论 通过对各种并发症发生的原因分析，积极防治并发症，明显提高治疗成功率及患者获益率，大大降低了医疗成本。

恶性梗阻性黄疸；胆道支架植入术；并发症

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组206例患者中，男性137例，女性69例，年龄42～83岁，平均年龄（54.5±8.9）岁。其中胆管癌78例，胰头癌43例，壶腹周围癌36例，肝癌侵及胆管33例，胆囊癌16例，高位83例，中位37例，低位86例。临床表现均存在皮肤黏膜黄染，皮肤瘙痒，术前直接胆红素（235.8±106.5）μmol/L，术前行磁共振胰胆管造影（MRCP）、CT、彩超等检查明确胆管扩张程度及肿瘤梗阻位置，均已失去外科手术时机。

1.2 治疗方法：在DSA引导下行经皮肝穿刺胆道造影，以右侧腋中线第8～10肋间为穿刺点，局麻后以22 G千叶针穿刺肝右叶胆管，个别病例以剑突下2 cm并偏左2～4 cm为穿刺点穿刺肝左叶胆管。植入“Y”型支架时同时选取上述2条穿刺路径。常规造影后根据胆汁形状确定行外引流或是内引流。引流后5～10 d后视胆管扩张改善及胆红素下降情况植入内支架（南京微创公司，长度6～12 cm，直径6～10 mm），术后留置引流管3～10 d后复查胆道造影，证实支架复张良好，胆汁引流通畅后再拔除引流管。部分患者术后支架复张欠佳，造影后以球囊扩张支架。

2 结 果

本组患者所有病例均引流成功，术后2周复查示支架位置、形态良好，对比剂均能顺利通过支架进入十二指肠。术后2周复查肝功能，血清总胆红素由术前的143.8～785.2 μmol/L、平均（235.8±106.5）μmol/L，下降至45.1～157.3 μmol/L、平均（68.3±10.5）μmol/L，术前、术后血清总胆红素检测水平对比具有显著差异（P＜0.05），此外患者机体内转氨酶水平也较之前有所下降。

3 讨 论

经皮肝穿刺胆管引流术及支架植入术对恶性梗阻性黄疸患者是一种简单有效的治疗方法，操作易行，但要严格把握手术适应证，操作的不规范及术后处理不当均可导致并发症的发生。笔者结合本组病例及多年临床工作经验，对常见并发症的原因作出以下分析：

3.1 胆道出血：最常见的出血原因为穿刺时损伤肝内血管，多于支架置入前引流胆汁，局部止血治疗后改善。而支架植入后出现的胆道出血与植入过程中胆管的内皮损伤有关。本组病例中出现的4例胆管出血，均为梗阻位置与穿刺方向角度过大，以至支架植入过程中对胆管内皮损伤较大。术后予胆汁外引流及胆道冲洗以避免出现血栓阻塞支架的发生，一般出血均可停止。术前严查患者凝血功能，术前应用维生素K1可预防和纠正凝血功能障碍，减少胆道出血并发症的发生[1]。也有报道支架置入后形成假性动脉瘤伴出血行栓塞治疗[2]。

3.2 胆系感染：据报道恶性梗阻性黄疸患者胆汁感染阳性率43%[3]，临床表现者通常为发热、血象增高或合并寒战、惊厥等。分析其原因有：①术中操作、术后冲洗引流管不当或人为造成十二指肠液反流如胆管；②胆汁引流不充分，患者术后严重腹胀甚至肠梗阻，以致腹内压增高，胆汁引流不畅，甚至出现胆汁经穿刺窦道反流入腹腔，导致感染扩散；③下段支架因越过Oddi括约肌从而导致胆管内存在肠内容物（逆行进入）；④患者若存在长期的恶性梗阻性黄疸情况则将显著影响其机体免疫力（使之下降），肝脏内库普弗细胞（Kupffer cell）、T淋巴细胞功能所致受到抑制[4]，为发生感染创造有利条件。防治措施：①手术过程应严格遵循无菌操作相关规程，术后需尽量缓慢、少量冲洗引流管从而避免发生胆汁反流；②若患者存在长时间胆管梗阻则需对淤积胆汁实施充分引流处理，待胆汁性状改善后再置入支架；③操作时应尽量避免越过Oddi括约肌放置支架，此举有利于降低逆行感染概率；若患者治疗过程中必须将支架跨越Oddi括约肌，则应叮嘱其术后尽量减少实施可能增大腹压的动作，保持通畅排便、排气从而减少胆汁反流率；④术后定期冲洗胆管（甲硝唑注射液），常规给予抗菌药物（广谱抗生素）及营养支持，有利于达到增强免疫力、预防感染的目的。

3.3 支架放置部位不良：临床工作中因各种原因造成的支架放置部位不良是难以避免的，哪怕是由经验丰富、技术熟练者进行操作亦然。笔者综合本组病历及相关报道分析原因如下：①定位问题，主要是支架置入前对狭窄段远近端位置判断失误所致。造影时采取多角度造影以判断需置入支架的位置可尽量避免上述情况发生。②支架的缩短率：支架放入输送器内时其长度较释放后长，即置入后有一定的缩短率。本组病历中缩采用的南京微创胆道支架为外鞘式释放方式，其前标记点会随支架释放后撤，如只注意前标记点是否后撤，经常会忽视后点的位置，而后点位置正是表示支架释放过程中有无移位的重要标志。笔者建议支架释放前将支架中心标记点对应狭窄中点稍偏远端0.5 cm，因支架远端先释放，回缩移位多于近端。③在患者疼痛而躁动或透视图像不清时，匆忙中释放而导致放置位置不良，术者应沉着冷静，确认到位后再释放。应对支架支撑不充分的补救方法是在原基础上追加放置支架，追加的支架一般与原支架有一定长度的重叠，以便相互稳定对接；对脱入胃肠道的支架可经肛门自然排出或进行持久的追踪随访。

3.4 支架纵向压缩：由于胆管多段狭窄，支架长度不够，未充分跨越两段狭窄，由于两段的狭窄挤压，使得支架向心性退缩，出现纵向压缩。或因支架释放时未到达狭窄远端，术者企图将支架推进至前方，结果前端并未推进，而后端却被挤压导致支架纵向压缩。处理方法是在第一个支架内置入长度合适的一个或两个支架。

3.5 急性胰腺炎：本组中支架置入后出现2例急性胰腺炎患者，分析原因可能为支架置入后将跨过壶腹从而对Oddi括约肌造成一定刺激，机体因痉挛（局部）、肿瘤等情况阻断胰液引流（部分阻断或完全阻断），此类患者将表现出发热、胃肠道系统（恶心、腹痛、呕吐、腹胀等）等症状，临床治疗原则为禁食、抗感染（抗生素）、应用生长抑素等[5]，本组2例患者症状均缓解。

[1] Lopera JE,Soto JA,Múnera F,et al.Malignant hilar and perihilar biliary obstruction: Use of MR cholangiography to define the extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous interventions[J].Radiology,2001,220(1):90-96.

[2] Gorich J,Rilinger N,Kramer S,et al.Displaced metallic biliary stents: technique and rationale for interventional radiologic retrieval[J]. AJR,1997,169(6):1529-1533.

[3] Adam A,Chetty N.Self-expondable stainless steel endoprotlheses for treatment of malignantbile duct obstruction[J].AJR,1991,156 (2):321-325.

[4] 侯森林,康建省,乔占英.恶性梗阻性黄疸对免疫功能的影响[J].河北医药,2005,27(1):55-56.

[5] 翟仁友,戴定可,王剑峰,等.高位胆管梗阻的介入治疗和近期疗效分析[J].介入放射学杂志,2006,15(8):491-493.

R442.4

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1671-8194（2017）01-0079-02