基层医院30例子宫瘢痕妊娠的诊疗分析

钱存燕

（江苏省盐城市大丰人民医院妇产科，江苏 盐城 224100）

基层医院30例子宫瘢痕妊娠的诊疗分析

钱存燕

（江苏省盐城市大丰人民医院妇产科，江苏 盐城 224100）

目的探讨基层医院子宫瘢痕妊娠的诊断和治疗方法。方法选取我院30例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，并探讨其临床疗效。结果行米非司酮联合甲氨蝶呤药物治疗11例，B超引导下胎囊内注射甲氨蝶呤联合清宫术4例；子宫动脉栓塞术联合清宫术6例；经腹手术9例，其中1例为B超引导下刮宫时子宫破裂、急性失血性休克急诊经腹行子宫切除术。结论为减少子宫瘢痕妊娠的发生率，首先得控制剖宫产率，尤其是控制社会因素剖宫产。基层医院可根据患者子宫瘢痕与孕囊关系、经济基础、生育要求选择相应的治疗方法。早期诊断及治疗意义重大。

基层医院；剖宫产；子宫瘢痕妊娠；临床诊疗

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）[1]。近年来国内剖宫产率居高不下，CSP的发生呈上升趋势[2]。为了探讨CSP的治疗方法与临床疗效，我院对2012年8月至2016年8月收治的30例病例作为研究对象进行了回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2012年8月至2016年8月收治的30例患者，年龄23～45岁，平均（31.4±5.3）岁；剖宫产1次26例，剖宫产2次3例，剖宫产3次1例；末次剖宫产距发病时间2～14年，平均（8.1±4.0）年；28例有停经史，停经天数在40～95 d，平均（7.5±2.2）周；18例表现为阴道流血；3例术前未发现，在外院或我院行药物流产时或流产后发生大出血。

1.2 治疗方法：对所有患者行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等多项检查，确认无禁忌证后选择相应方案治疗。

1.2.1 米非司酮联合甲氨蝶呤药物治疗：对无腹痛、阴道出血不多、包块未破裂、查无禁忌证者，选择米非司酮口服50 mg Bid，连服3 d，联合甲氨蝶呤肌注全身用药，单次肌注50 mg/m2，每4 d测定一次血β-HCG，直至将至6 IU/L。

1.2.2 B超引导下胎囊内注射甲氨蝶呤+清宫术：在超声引导下穿刺至孕囊部位，并向妊娠囊内分次注射50 mg甲氨蝶呤，用药后4 d、7 d复查β-HCG及B超，若β-HCG明显下降，B超提示瘢痕处包块缩小、血流信号减少，则在B超引导下行清宫术。

1.2.3 子宫动脉栓塞术+清宫术：常规消毒无菌条件下行右股动脉Seldinger穿刺，穿刺成功后置入5.0F导管鞘，插入5.0F C2导管，将导管头放置于左髂内动脉，用320 mgI/mL碘佛醇以4 mL/s速度、总量16 mL作血管造影。将导管头放置于左子宫动脉作血管造影，经导管内注入稀释后甲氨蝶呤0.1 g后，再用数十颗明胶海绵颗粒及两根明胶海绵条进行栓塞。经造影证实左子宫动脉栓塞成功。同理进行右子宫动脉栓塞。术毕压迫止血15 min，加压包扎后返回病房。右下肢伸直8 h，观察足背动脉搏动情况，卧床24 h后可下床活动，72 h后在超声引导下清除妊娠组织。

1.2.4 经腹病灶/子宫切除术：适用于瘢痕妊娠破裂、大出血、病灶较大、修补困难、无生育要求或危及生命需急诊手术挽救患者生命时。

2 结 果

本组30例患者，行米非司酮联合甲氨蝶呤药物治疗11例，B超引导下胎囊内注射甲氨蝶呤联合清宫术4例；子宫动脉栓塞术联合清宫术6例；经腹手术9例，其中1例为B超引导下刮宫时子宫破裂、急性失血性休克急诊经腹行子宫切除术。术后每周监测1次β-HCG，均于2～3周将至正常。

3 讨 论

CSP的病因尚未明确，研究认为其发病可能与以下几种相关因素有一定联系：剖宫产手术子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生、剖宫产手术切口感染、愈合不良、子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良等[3]。

CSP早期无特异性临床表现，可表现为不规则阴道少量出血或轻微下腹坠痛，需与流产、宫颈妊娠、妊娠滋养细胞肿瘤相鉴别。为避免子宫大出血、子宫破裂等并发症，故早期诊断及治疗意义重大。经阴道B超检查是早期诊断的主要方法。CSP的B超图像特点：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫下峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合回声包块；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。三维彩超及MRI检查可增加诊断的准确性[4]。根据超声检查显示的着床于子宫瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫基层的厚度进行分型，分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型[1]。一旦确诊必须立即住院治疗，可根据患者子宫瘢痕与孕囊关系、经济基础、生育要求选择相应的治疗方法，如：药物治疗、UAE、手术治疗。手术分为清宫术、妊娠物清除、子宫瘢痕修补、子宫切除，其中妊娠物清除术及子宫瘢痕修补可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜）。笔者所在基层医院收治的30例CSP根据病例特点选取了米非司酮联合甲氨蝶呤药物治疗、B超引导下胎囊内注射甲氨蝶呤+清宫术、子宫动脉栓塞术+清宫术、经腹病灶/子宫切除术取得了较好的疗效。另外腹腔镜下手术治疗CSP具有手术时间短、损伤小、能有效切除子宫瘢痕病灶、清除胚胎残留等优点，血清β-HCG水平恢复快，利于患者术后正常妊娠的恢复[5-7]。有研究报道：经阴道CSP切除术治疗CSP，具有疗效确切、微创、一次性治愈、便于操作等特点，且术后患者恢复快，值得各基层医院广泛推广应用[8]。

现我国全面开放二胎政策，CSP的发生率增加，甚至已成为常见病。为减少该病的发生率、减少子宫破裂、大出血等严重并发症，首先得控制剖宫产率，尤其是控制社会因素剖宫产，同时术中注意分层缝合加固切口及对合子宫切口，尽量避免瘢痕缺陷对子宫瘢痕妊娠预后具有重要作用[9]。另外，在基层医院孕妇学校应该针对不同文化层次孕妇采取不同的教育形式和方法，提高孕妇试产率，降低再次剖宫产率，减少妊娠合并症，提高产科质量，保证母婴健康[10]。

[1] 中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[J].中华妇产科杂志,2016,51(8):568.

[2] 杨小芳.子宫瘢痕妊娠临床治疗方法的探讨[J].中国医药指南,2015,13(24):99-99.

[3] 廖娅萍,谭毅,高莉.260例子宫切口瘢痕妊娠不同治疗方法的临床效果对比分析[J].第三军医大学学报,2016,38(8):901-904.

[4] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:58.

[5] 郭霞,刘明,吴静,等.腹腔镜治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠的应用研究[J].实用临床医药杂志,2015,19(22):85-87.

[6] Steller CJ,Sasaki KJ,Miller CE.Laparoscopic Resection of Cesarean Section Scar Ectopic Pregnancy and Isthmocele Repair[J].J Minimally Invasive Gynecol,2015,22(6):164-172.

[7] Noll F,Salvo G,Saadi JM.Laparoscopic Excision of Ectopic Pregnancy in the Cesarean Section Scar Pregnancy: A Case Series[J].J Minimally Invasive Gynecol,2016,23(7):S219-S219.

[8] 梁梅芬,陈世荣,文依敏,等.经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术的临床价值[J].中国医学创新,2016,13(9):142-144.

[9] 杨小芳.子宫瘢痕妊娠临床治疗方法的探讨[J].中国医药指南, 2015,13(24):99.

[10] 闫敬梅,陈淑红,韩新贞,等.基层医院孕妇学校对不同文化层次瘢痕子宫再次妊娠孕妇健康教育效果的观察与分析[J].中国医药导刊,2015,17(8):860-861.

The Primary Hospital Diagnosis and Analysis of 30 Cases of Uterine Scar Pregnancy

QIAN Cun-yan
(Department of Gynecology and Obsterics, Dafeng People's Hospital, Yancheng 224100, China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, diagnosis, and treatment of uterine scar pregnancy.Methods30 cases with uterine scar pregnancy were selected to retrospectively analyzed.ResultsAmong the 30 CSP patients, line of mifepristone combined MTX treatment of 11 cases, ultrasound guided gestational sacinjection of methotrexate combined curettage in 4 cases, uterine artery embolization combined curettage 6 cases, 9 cases of abdominal surgery, including 1 case of ultrasound guided and curettage of uterus rupture, acute uncontrolled hemorrhagic shock emergency abdominal hysterectomy. Postoperative HCG monitoring 1 time a week, all in 2 to 3 weeks down to normal.ConclusionIn order to reduce the incidence of uterine scar pregnancy, must first cesarean section rate control, especially control social factors cesarean section. Primary hospitals according to the relationship between patients with uterine scar pregnancy bursa, economic base, birth asked to select the corresponding treatment.

Primary hospital; Cesarean; Uterine scar pregnancy; Clinical diagnosis and treatment

R714.2

B

1671-8194（2017）20-0006-02