2型糖尿病早期之“五系火象辨治法”

2017-01-16张博荀岳仁宋成都中医药大学成都610075

中国中医基础医学杂志 2017年8期

张博荀，汪英，岳仁宋(成都中医药大学，成都 610075)

【理论探讨】

2型糖尿病早期之“五系火象辨治法”

张博荀，汪英，岳仁宋△
(成都中医药大学，成都 610075)

“五行”指导下形成的以“五脏”为中心的五大系统是中医学认识人体生理功能、解释病理变化的基本体系。四川中医名家岳仁宋教授将2型糖尿病早期的繁杂火象纳入到“五系”之中，即在全面收集火热征象基础上，结合“五行”理论及脏腑病变特征，形成了以“五系”为纲的常见火热证型及治疗方药。针对涉及多系统的复杂病变，他在总结常见证型的辨治规律基础上提出了探火源、断火性以明辨火证，顺脏腑、察五行以治火防传的辨治法要，不仅使繁杂症状清晰分明，对于提高临床治疗的准确性更是大有裨益。

糖尿病；五系；火象；岳仁宋

2型糖尿病的中医辨治，医者常参照消渴分三消而论。笔者导师四川省名中医岳仁宋教授以症状表现为依据，提出了该病火热炽盛属于早期、气阴两虚是中期、阴阳两虚为晚期的三期病机学说[1]，为中医认知该病提供了新思路。其中，糖尿病早期当从火断，应荡涤火邪以截断糖毒致损[2]。然大法虽立，辨证尤难，即火邪传变迅猛，火象杂乱无章，若非通晓其来龙去脉、辨明其性质归经，治疗亦不能成竹在胸。基于此，导师岳仁宋教授提出了2型糖尿病早期之“五系火象辨治法”，以“五系”统火象，使临床条分缕析。

1 “五系”及“五系辨治”概述

《黄帝内经》参《尚书》所载之“五行理论”，先将人体与自然界进行广泛的类比、推演，将具有相近特征的事物进行聚类，而后通过对人体各个部分生理功能及病理表现的细致观察，亦将人体各部以五统之，并在整体观思想的指导下形成了连接天人的五大系统。就医学而言，五系当以五脏为纲，内接体质、形体、官窍、精神、情志，外参季节、方位、五色、五音、五味[3]，各系统内部元素性质趋同，各系统之间存在着生克制化的关系。它的建立将人们对事物的认识从简单的“物象”深入到对规律的探寻，更为中医学天人合一的整体观提供了分析说理的工具。

五系辨治即是运用“五系”相关知识对疾病征象进行收集整理，以定所病系统之主次、发病之先后、传变之次序等，并提炼证型，最后给出治疗方案的过程。由于此种辨治方法可细致精确地反映内伤杂病的病理状态，故备受历代医家推崇。单就以五脏为纲治疗热病而言，在《素问·刺热》[4]中，先哲们便细致分析了“五脏热象”的具体表现与运气学的关系及刺法概要；后世的陈无择[5]通过对五脏的实热症状进行归纳，创制了泻肝汤、泻心汤、泻脾汤、泻肺汤及泻肾汤等；钱乙[6]在《小儿药证直诀》中，提出了针对小儿的“五脏所主”及“五脏病”，并针对肺、肝、心、脾之热分别给予泻白散、泻青丸、导赤散、泻黄散治之。需指出的是，古代医家所说的五脏常为广义概念，包含相应要素于其中，其本质即为本文所言的“五系”。

岳仁宋从张从正“三消之说当从火断”的论点出发，结合临床中2型糖尿病患者的特点，将具有火热炽盛特征的患者归为早期，并立“气郁”“食郁”“毒郁”三因致火论[7]。在辨证法则上，汲取前人“五脏火象分论”的思路，创新性地提出了针对2型糖尿病早期的“五系火象辨治法”，实现了“症-机-法-药”的一脉相承，现以单一证型及复合证型分述之。

2 单一证型辨治规律探析

单一证型即是指火象只在五系中的某一系统表现突出，尚未发生传变。梳理其规律，不仅可直接指导临床，更能为复合证型的辨治打下基础。现以“五系”为纲，对主要证型进行归纳。

2.1 肝系之火

肝为将军之官，五行数木与春相应，喜调达而恶抑郁，主疏泄与藏血。其在腑为胆，在窍为目，在体为筋，其华在爪，其经脉绕阴器、循少腹、布两胁，上系目交巅顶。糖尿病早期肝系之火或气机郁滞而化，或湿浊闭阻而生，治火之法当以调气为先，清湿为要。

2.1.1 肝胆郁热证肝气以条达为要，若情志不遂、郁怒伤肝则易发此证。其症状多以头昏易怒、口苦目眩、面红目赤为主，且病情轻重与情志变化关系密切。针对于此，岳仁宋常以理气散火为大法治之，方选越鞠丸合丹栀逍遥散，头胀头昏者加夏枯草、龙胆草；目赤者加茺蔚子、菊花；口苦咽干目眩者亦可合以小柴胡汤。

2.1.2 肝经湿热证糖尿病患者常有酗酒或嗜食辛辣厚味，易致湿热内生，湿热侵袭肝经，循经传变而为面黄口苦、目眵增多、头目昏蒙、舌红苔黄腻、男子阴囊潮湿、女子带下黄稠等症。治当清利之，方选龙胆泻肝汤，上部症状为主者热多偏盛，可加大龙胆草用量并加用夏枯草、黄连等；下部症状为患者湿邪偏多，常合以加味二妙散。

2.2 心系之火

心为君主之官，五行属火与夏相对，主血脉、主藏神。其在腑为小肠，开窍于舌，在体合脉，其华在面。心为阳中之阳，本就阳气隆盛、五志过极，皆可伤心而致火邪亢旺，加之过食辛辣厚味，久必内蕴化火。故心火亢盛证亦为糖尿病早期的常见证型，其症状多以心烦失眠、面赤口渴、口舌赤烂、小便黄赤、恶热自汗、舌质红为主。治之之法当清利心火，主方为黄连导赤散，上清心以解火热上炎，下通便以解小肠之热，上下分消心火得除。若病患稍兼虚象，亦可给予清心莲子饮治之。

2.3 脾系之火

脾为仓廪之官，五行属土，在季为长夏，主运化、统血及升清。其在腑为胃，在窍为口，在体合肉，其华在唇。脾胃同居中焦一阴一阳、一升一降，同为后天气血生化之源。脾喜燥恶湿，其火多因郁而生；胃喜润恶燥，其热多因积而成。

2.3.1 湿热伏脾证病患多因外受湿热之邪，内食肥甘厚味酿生湿热，内蕴于脾。其症状多以口苦而黏、恶心欲呕、身热不扬且汗出不得解、舌红苔黄腻为多，治当清热化湿，常以泻黄散为主方，热盛者合以三黄石膏汤，湿盛者合以四苓汤。

2.3.2 胃火炽盛证阳明经多气多血，若因食滞于胃或湿热内阻，极易使邪热内生。其症状多以消谷善饥、牙龈肿痛、口干口臭、大便干结为主，治当直折胃火，常以白虎汤、清胃散、玉女煎等为主方，大便不通者加大黄，然需注意中病即止，不可过用寒凉损及脾胃。

2.4 肺系之火

肺为相傅之官，五行属金，在季为秋，主宣肃，朝百脉，主治节。其在腑为大肠，在窍为鼻，在体合皮，其华在毛。肺脏宣肃气津，若内热灼津、损及肺脏，全身气津输布受损，则为肺热津伤之证，其症状多为口干口渴、鼻窍、咽喉、皮毛干涩、大便干结等。针对于此，常以清肺养阴之法治之，如泻白散、栝楼牡蛎散、增液承气汤等。

2.5 肾系之火

肾为作强之官，五行属水，在季为冬，主藏精、生长发育及生殖。其在腑为膀胱，在窍为耳及二阴，在体为骨，其华在发。肾中内寄相火，若素体阳盛阴衰，又遇内热引动则易致相火亢旺之证，其症状常以五心烦热、骨蒸潮热、小便频多、男子遗精早泄、女子经稠量多为主。认为此证虽亦有炽盛火热之象，然抑阳之时不应忘却扶阴，常用知柏地黄丸治之，症状重者合以秦艽鳖甲散。

3 复合证型辨治规律探析

火为阳邪，传变迅速，在2型糖尿病早期火象的辨识中，常有凭单一系统难以解释的情况，这便需要我们厘清火象传变规律，抓住主要病机，巧妙处方用药。笔者总结了临床中的4种常见复合证型，并借此分析岳仁宋复杂火象辨治之法。

3.1 常见复合证型

3.1.1 肺胃热盛证饮食不节而致胃火亢盛，火性炎上，热毒传肺，即发此证，糖尿病典型的口渴多饮、消谷善饥的症状多因火伤肺胃所致。岳仁宋常以除胃热为先，胃热除则肺火消；亦常用升降散开郁泄浊，此方通达上下、肺胃同调，开郁而助浊阴降，泄浊而使清气升，为清解肺胃热邪之良方。

3.1.2 胃肠积热证《素问·阴阳别论》曰：“二阳结谓之消”，“二阳”即手足阳明的合称。胃中之火若为湿邪、食积、痰浊等阻碍，伏于阳明则常下传而为胃肠积热证。此证患者多为腹型肥胖，症状以大便干结或黏滞不爽、嗳腐吞酸、口臭口干、局部汗出且汗液黏滞为多。由于此证热邪附于有形实邪，单单依靠清解并不能取效，当给邪气以出路。岳仁宋临床中常以大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤为架构，清泄同施疗效甚佳。

3.1.3 心肝火炽证心肝两脏易因情志而病，且为母子关系，一损俱损。五志过极，气郁化火，火灼血脉损及心肝，即为此证。岳仁宋临证之时抓住“气有余便是火”的病机特点，认为祛火当以理气为先，气机顺畅则火热自除，处方常以柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、越鞠丸为主，亦可酌加黄连、连翘、夏枯草等清心平肝之品。

3.1.4 脾实肝热证此证病在肝脾，或因脾实不运损及肝，或缘肝热不疏伤于脾，总以急躁易怒、胸胁胀满、嗳腐吞酸、口臭唇干、大便不爽等为主要表现。针对于此，岳仁宋宗大柴胡汤之法，疏通少阳，泄浊降逆，通畅气机，调和肝脾。

3.2 临证辨治法要

3.2.1 探火源，晓传变上述对五系火象的把握皆是立足当前进行的横断面分析，若要全面剖析还应辨明体质、追溯病史、探寻病因。针对致火之因，岳仁宋[7]提出的气、食、毒(多系糖脂代谢异常化生)三因致火理论，为临床探寻火源的重要提示。火热既成，又当根据症状表现理出火热之传变路径，以使病情了然于胸。总之，透过表象抓住本质，方能提高疗效。

3.2.2 辨邪气，明火性火热之发，或因“有余”，有余则阳气亢旺，火热内生，流溢周身；或因“有郁”，郁结不通亦化热，火热灼津，久之生痰化瘀，与热相合极难祛除。为使辨治更加准确，在五系辨证基础之上，亦需结合八纲辨证、卫气营血辨证等，明察痰湿瘀血，断明火邪之性，毫厘之间治法迥异。

3.2.3 顺脏腑，察五行五脏六腑各有其生理特性，各有其趋避喜恶，虽皆为火邪，各脏腑之火却大不相同，治疗时皆应在把握脏腑生理特性基础上，仔细辨证之后方可处方用药，不可盲目清之。如肝喜调达而恶抑郁，其火多因气郁，故治肝当以解郁为先，气顺火自消；胃肠为腐熟、传导食物之处，实热多因积滞，故泻热当以通腑为要，腑通热自除。

此外，以“五系”统热象，除了清晰明了之外，更便于洞察五行之间的关系，以拓宽治疗思路、未病先防。如患者平素多怒，脾胃热盛久治不愈，则可考虑脾热为肝而传，凉肝可作为基本治法；再如患者已有肺燥津伤的表现，虽未出现大便秘结，仍可予少量增液润肠之品，一则通腑泄热，二则以防肠燥津亏。