调和营卫法治疗IgA肾病的理论探微*

李雯雯，贾 维，沈沛成

(1．上海中医药大学附属上海市中西医结合医院呼吸科，上海 200082; 2．上海中医药大学附属曙光医院肾内科，上海 200021)

调和营卫法治疗IgA肾病的理论探微*

李雯雯1，贾 维1，沈沛成2△

(1．上海中医药大学附属上海市中西医结合医院呼吸科，上海 200082; 2．上海中医药大学附属曙光医院肾内科，上海 200021)

通过对IgA肾病病因病机、营卫学说理论及IgA肾病与营卫二气关系的梳理，归纳出营卫失调导致IgA肾病发病的机理及调和营卫法则治疗IgA肾病的理论依据，并从现代免疫学理论角度探讨营卫二气与免疫功能的关系，并以此为基础论述以调和营卫法则确立的自拟方益气固本调免方治疗IgA肾病的可行性，从而提出营卫失调是IgA肾病发病的基本病机关键，调和营卫是既继承传统理论又符合IgA肾病现代免疫学发病机制认识的治疗法则。

IgA肾病;调和营卫;免疫;益气固本调免方

IgA肾病是国内最常见的慢性肾脏疾病，占原发性肾小球疾病的37.8% ～45.3%［1］。早期认为IgA肾病病程良性，但长期随访发现其呈慢性渐进性进展，是终末期肾病最常见的原因之一(国内占18.6%)［2］。该病发病机理复杂，病理损害呈多样化，临床主要表现为血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾脏功能的受损，现代医学尚无理想的治疗手段，防治形势严峻［3］。IgA肾病属于中医学“尿血”“尿浊”“水肿”“肾风”等范畴。在长期的临床实践中，中医理论指导IgA肾病的治疗有其独特的优势，值得深入研究。

1 IgA肾病的病因病机

现代医家多认为IgA肾病为本虚标实之证，虚实夹杂是其病机特点。本虚为脏腑虚损，以肾为中心，累及肺、脾、肝等脏，常见的有脾肾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证候，标实则主要为风热、湿热、瘀血为患［4-5］。五脏本虚据其临床表现虽各有侧重，但脾肾亏虚贯穿始终［6-7］。

2 营卫学说与IgA肾病的关系

“亢则害，承乃制，制则生化”，所以疾病的产生是阴阳、脏腑、气血津液的偏盛偏衰所致;“阴平阳秘，精神乃治”，故平衡内守是疾病不生及好转的关键。疾病的发生虽以五脏为中心，气血津液在疾病的发展、转归及预后的过程中亦处于举足轻重的地位，调节脏腑、气血、阴阳的平衡，在疾病向愈的过程中亦是关键环节。营卫为气血之用，气血为营卫之体［8］，因而营卫是相对存在的气血功能的反映，是气血功能的表述形式之一。同时营气、卫气是建立在经络学说之上，营卫于络脉处相互转化、互渗津血，络脉贯通营卫，为营卫气化的场所，络脉渗灌血气，互渗津血的生理功能赖营卫气化而实现［9］，营卫通过络脉相互贯通，气化乃生，相互配合，调节气血津液，保持阴平阳秘的生理常态［10］。疾病的主要病机为阴阳失调，由于营卫与脏腑、气血、阴阳、经络关系密切，亦可将疾病的病机概括为营卫失调。《黄帝内经》云:“荣卫稍衰，则真气去”，“荣卫不行，五脏不通，则死矣”，故营卫不足、营卫不通等营卫失调的状态可导致诸多疾病的发生。

《诸病源候论·水病诸候》指出:“夫水之病……皆由荣卫不调，经脉否涩……使水气流溢，盈散皮肤。”其中的“水病诸候”则与现代的肾系疾病相关。营卫失调是水气泛滥的重要条件［11］，是风水和水肿病的重要病机［12-13］，营卫失调、津液代谢紊乱则小便异常［14］，营卫不畅亦可导致血尿的产生［15］，故营卫二气与肾系疾病的发生关系密切。

营卫失调可导致以脾肾为主的脏腑虚损、津液输布障碍以及湿热、痰浊、瘀血等实邪的产生，脾肾不足亦可导致营卫失调，加重脏腑虚损、影响津液输布以及使湿热、痰浊、瘀血等实邪迁延难除，二者互为因果，可诱发肾系疾病的产生与反复发作。营卫调和则脏腑功能正常、津液输布有常、气血津液调和、经络通畅，从而痰浊、湿热、瘀血等病理产物不生或易于清除。因IgA肾病以脾肾不足为其本，湿热、瘀血阻络为其标，故营卫失调亦为以脾肾不足贯穿始终的IgA肾病的基本病机。

《素问·痹论》将营卫的特点描述为“荣者，水谷之精气也”，“卫者，水谷之悍气也”，对于二者的生理功能《灵枢·邪客》论述营气的生理功能为“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，可以概括为营养濡润的作用;卫气的生理功能《灵枢·本脏》描述为“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，可以概括为护卫肌表、防御外邪的作用。卫气，固卫实外者也，同时营卫二气又可互相转化，发挥内则濡养脏腑、外则抵御外邪的作用，由此可以看出营卫二气的作用与现代医学的免疫功能类似。业界公认免疫学因素是IgA肾病发病的主要机制之一，因而可以通过调和营卫发挥其类似现代医学免疫功能的作用，这对于治疗IgA肾病将大有裨益。

3 调和营卫法治疗IgA肾病

营卫失调的概念肇始于《黄帝内经》，发展于《伤寒杂病论》，经过后世的临证发挥已不完全局限于起初“卫强营弱”“卫弱营强”的涵义，而逐渐成为阴阳失衡的代表。营卫失调表现为营卫不足、营卫不通、营卫不和3个方面。脾肾亏虚以致营卫化生乏源，营卫不足内则无以濡养脏腑，外则无以抵抗外邪，外邪入侵一则损伤脏腑，二则外邪留恋形成湿热、痰浊、瘀血等病理产物，此类病理产物的产生又会阻碍气血运行、津液布散，从而使营卫不通无以濡养脏腑。营卫的不足、不通必然导致营卫失于协调平衡而不能正常发挥功能，从而外不得御邪，内不得濡养而致百病始生，因而调和营卫能使脏腑得以濡养而正常发挥功能;营卫调和则经络通畅，气血津液循常道而行，瘀血、痰湿等病理产物不生;营属阴，卫属阳，营卫和则阴阳协调平衡，百病不生，从而起到治疗以脾肾气虚为本，湿热、痰浊、瘀血为标的IgA肾病的目的。调和营卫的治疗法则在肾系疾病中虽未予以重视，但早有应用。早在《金匮要略》中张仲景在与现代肾系疾病相关的风水病、水气病、水肿病、汗证、小便异常、尿血等疾病的论述中便引入营卫致病的思想，故后世医家将调和营卫运用于现代肾脏病的治疗多有良效［16-18］。此前亦有医家运用调和营卫的方药治疗IgA肾病，起到了降低蛋白尿、血尿的疗效［19］。

我们以调和营卫为治疗法则，自拟益气固本调免方用于IgA肾病的治疗。该方由黄芪30 g、熟地20 g、党参、旱莲草、白芍各15 g、桂枝10 g、炙甘草6 g组成，方中桂枝、白芍、炙甘草为桂枝汤的主要药物。桂枝汤中本用大枣益气健脾、生津益营，但IgA肾病脾肾之虚非大枣一药所能补，故易大枣为黄芪、党参益气健脾、固表实卫;再加熟地、旱莲草生精益肾、养血敛营。诸药配伍，既使脾肾双补、营卫生化有源，又使外邪得散、内邪得除、经络得疏，共奏调和营卫之功。另外，桂枝汤中本用生姜解表散邪，但IgA肾病多为慢性病程且表证不显，故未收入益气固本调免方中。该方以“调和营卫第一方”桂枝汤为基础方，实验研究亦表明桂枝汤具有调节免疫的作用，尤善于调节黏膜免疫功能。桂枝汤能够通过调控环磷酸腺苷－蛋白激酶A－环磷酸腺苷反应原件结合蛋白(cAMP-PKA-CREB)信号途径，增加人水通道蛋白5(AQP-5蛋白)及mRAN的表达，从而减轻反应性鼻炎大鼠鼻黏膜的炎性反应［20］，并能通过调节气管黏膜CD4+、CD8+T淋巴细胞数量以及脾、胸腺指数指标，影响桂枝汤灌胃的环磷酰胺免疫抑制小鼠、流感病毒感染小鼠肺泡灌洗液中分泌性免疫球蛋白A(sIgA)水平［21］。除此，桂枝汤还能减少Ⅱ型胶原诱导性关节炎性痹症小鼠肠黏膜免疫系统中CD4+、CD8+T淋巴细胞数量及sIgA水平［22］。中医学认为，外邪侵袭通过口鼻、肌表而入，首先侵袭肺脏，外邪所到之处与现代医学的鼻黏膜、呼吸道黏膜、肠黏膜具有一致性，而外邪侵袭时卫气可奋而抗争抵御外邪、固卫肌表，所以具有调和营卫之功的桂枝汤能够调节紊乱的黏膜免疫系统。现代研究已表明，IgA肾病与黏膜免疫密切相关［23］。同时现代药理研究表明，黄芪、党参、旱莲草、熟地、白芍等均有调节免疫的作用［24-28］。

综上，营卫失调是IgA肾病发病的基本病机关键，调和营卫是既继承传统理论又符合IgA肾病现代免疫学发病机制认识的治疗法则，用调和营卫方药治疗IgA肾病可能会有良好的疗效。

［1］XIE J，CHEN N．Primary glomerulonephritis in mainland China: an overview［J］．Contrib Nephrol，2013，181:1-11．

［2］LI X，LIU Y，LV J，et al．Progression of IgA nephropathy under current therapy regimen in a Chinese population［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2014，9(3):484-489．

［3］HARTONO C，MUTHUKUMAR T．Treating IgA nephropathy: quid novi［J］．Discov Med，2014，17(93):131-138．

［4］孙建实．IgA肾病中医病因病机新探［J］．中医药学报，2006，34(2):1-2．

［5］孔薇．王钢教授对IgA肾病中医药辨治规律研究［J］．中国中西医结合肾志，2005，6(2):67-69．

［6］王耀献，孙鲁英，刘尚建．IgA肾病的中医辨证分型与病理相关性研究［J］．中华中医药杂志，2006，21(3):151-154．

［7］张永鹏，申宝娜，刘宏伟．中医药治疗IgA肾病探析［J］．河南中医，2000，20(6):28-29．

［8］杨诗德．营卫学说研讨［J］．光明中医，1999，14(2):5-7．

［9］曾虹．《内经》络病中的营卫病机［J］．光明中医，2001，16 (96):8-9．

［10］徐培平，符林春．《内经》络病中的营卫病机［J］．中医药研究，2000，16(2):2-3．

［11］贾士安．《金匱要略》水气病辨治规律探讨［J］．中医研究，1994，7(4):11-14．

［12］李慧明，冯莎．从营卫失调探讨风水的病机与治疗［J］．河南中医，2013，33(2):159-161．［13］金智生．对《金匮要略》调和营卫治水肿的探讨［J］．甘肃中医学院学报，2000，17(3):4-6．

［14］阚保红．略论营卫功能及其与津液代谢的关系［J］．江西中医药，2010，41(327):7-8．

［15］龚振林，高广生，高广慧．运用桃仁承气汤治疗血尿的临床经验［J］．中医药信息，2002，19(3):41．

［16］曹洪欣．张琪教授运用经方治疗肾病的经验［J］．黑龙江中医药，1991，3:1-3．

［17］杜霄壤，李瑞玲，高建东．高建东治疗肾脏疾病验案2则［J］．湖南中医药大学学报，2012，32(6):47-48．

［18］申子龙．柴胡桂枝汤临床应用探析［J］．国医论坛，2013，28 (3):12-13．

［19］侯卫国，高建东，关新，等．黄芪桂枝五物汤治疗脾肾阳虚型IgA肾病的临床研究［J］．上海中医药大学学报，2008，22 (3):38-41．

［20］张卫华，刘舟，王俊壹，等．桂枝汤对AR大鼠鼻黏膜上皮细胞AQP5表达及cAMP/PKA-CREB信号通路的影响［J］．中华中医药杂志，2016，31(1):283-287．

［21］王强，刘亚欧，李兴平．桂枝汤对黏膜免疫干预作用的时效性研究［J］．中药药理与临床，2010，26(6):15-17．

［22］周桂琴，肖诚，周静，等．桂枝汤对痹症(胶原诱导免疫性关节炎)小鼠肠黏膜免疫系统中CD4+、CD8+T淋巴细胞及SIgA的影响［J］．中国中西医结合杂志，2004，24(4):336-338．

［23］涂金花，余英豪．IgA肾病异常糖基化IgA1分子的研究现状［J］．医学综述，2010，3(24):20-21．

［24］沈红平，王健．黄芪的研究现状［J］．医学信息，2010，23(5): 1490．

［25］张雅君，梁忠岩，张丽霞．党参粗多糖的组成及其免疫活性究研［J］．西北农林科技大学学报，2012，40(7):199-202．

［26］许小华，郝鹏飞，杨云，等．墨旱莲多糖对正常小鼠免疫功能的实验研究［J］．中国实验方剂学杂志，2010(5):181-182．

［27］黄霞，刘惠霞，邵静．熟地多糖对小鼠免疫功能的影响［J］．辽宁中医杂志，2004，31(9):792-793．

［28］周强，栗占国．白芍总苷的药理作用及其在自身免疫性疾病中的应用［J］．中国新药与临床杂志，2003，22(11):687-691

R256．5

A

1006-3250(2017)01-0053-02

2016-06-19

上海市科委中医临床重点项目(14401972203)-黄芪消白颗粒治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的临床研究;上海市科委中医引导类项目(15401930100)-益气固本调免方治疗IgA肾病脾肾气虚证的临床研究;上海市卫生和计划生育委员会科研项目(201440488)-四蚕加味方辨证治疗慢性肾炎的临床研究;上海市中医药三年行动计划(ZY3-JSFC-2-1029)-黄芪消白颗粒治疗脾肾气虚湿热型慢性肾炎蛋白尿的临床有效性和安全性再评价;上海市高级中西医结合人才培养项目(ZYSNXD012-RC-ZXY003);国家临床重点专科;国家中医药管理局重点学科

李雯雯(1990-)，女，安徽临泉人，医学硕士，从事中西医结合肾脏病的临床与研究。

△通讯作者:沈沛成(1972-)，男，上海人，主任医师，副教授，硕士研究生导师，从事中西医结合肾脏病的临床与研究，Tel:13611748869，E-mail:spc111215@163．com。