重复异位妊娠21例临床分析

黄淑芳

（重庆市忠县人民医院，重庆 404300）

重复异位妊娠21例临床分析

黄淑芳

（重庆市忠县人民医院，重庆 404300）

异位妊娠；妇科急症；临床分析

异位妊娠是一种严重影响女性生命及健康的妇科急症，重复异位妊娠是指首次异位妊娠经手术或药物保守治疗后，再次发生在子宫腔以外的妊娠。发生率较高，一般为10.8%～40.5%。因此正确处理前次异位妊娠，减少或避免重复异位妊娠，是我们临床妇科医师必须面临的问题，在治疗上更具挑战性。本文主要分析重复异位妊娠的病因，为临床治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源：我院2013年3月至2016年2月收治的异位妊娠206例，其中重复异位妊娠21例（占10.2%），其中4例连续异位妊娠3次；21例重复异位妊娠患者中，未产妇2例（9.5%），经产妇19例（90.5%）；患者年龄最小19岁，最大45岁；10例有盆腔炎性疾病史；9例有输卵管开窗造口术史；7例有人工流产或药物流产清宫术史，流产次数3～6次；4例有腹膜内剖宫产术史；2例有卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术史。

1.2 前次异位妊娠情况：输卵管妊娠未发生流产或破裂的有2例，其余为流产型和破裂型。

1.3 本次与前次异位妊娠间隔时间：4个月～7年，平均20.46个月，其中≤1年3例，占14.3%，＞1年18例，占85.7%。

1.4 避孕方式：节育环避孕者9例；口服避孕药者7例（未正规服药）；安全期避孕2例；无避孕者3例。

1.5 前次异位妊娠治疗情况：输卵管切除者8例，输卵管开窗造口者9例，药物保守治疗4例。其中4例连续异位妊娠3次的患者中，有3例在首次异位妊娠治疗时行输卵管开窗造口手术治疗，第2次异位妊娠行药物保守治疗；1例在首次及第2次异位妊娠时均采用输卵管开窗造口手术治疗。

2 结 果

2.1 症状体征及彩超检查：停经后反复阴道少量流血不尽、伴腹痛者16例；无明显停经史，表现为反复阴道少量流血及腹痛者3例；有2例无明显停经及阴道流血史，首发症状为急性腹痛。患者中伴有晕厥或休克症状者4例。所有患者彩超均提示附件区混合性包块，合并腹腔内出血15例。

2.2 治疗情况：21例患者中：①2例无药物治疗禁忌证，生命体征平稳，无腹腔内出血征象，血HCG＜2000 miu/mL，附件区包块＜3.5 cm，行药物保守治疗；②19例生命体征不平稳，有腹腔内出血征象，血HCG＞3000 miu/mL，附件区混合性团块或无回声包块＞4 cm，部分伴胎心管搏动，无随访条件，行手术治疗。其中16例行患侧输卵管切除术；另3例行患侧输卵管开窗取胚术。术中见14例患者盆腔内有不同程度片状、束带状粘连。对于疼痛轻微，出血少，有随访条件，血HCG＜1000 miu/mL，附件区混合性包块2 cm及以下或彩超未探及附件区异常的，无腹腔内出血者，采取在家期待治疗（密切随访）。

2.3 重复异位妊娠发病情况：19例重复异位妊娠手术治疗的患者，术中发现病变均发生在输卵管，其中发生在输卵管壶腹部14例，占73.7%；峡部2例，占10.5%；间质部1例，占5.3%；伞部1例，占5.3%；1例为输卵管残端妊娠，占5.3%。术中见输卵管水肿扭曲，盆腔粘连14例（73.7%）；前次异位妊娠行输卵管切除者8例，重复异位妊娠发生部位在对侧者多，为7例（87.5%），发生在原患侧为1例（12.5%）；前次异位妊娠保守性手术（输卵管开窗造口）9例，原患侧8例（88.9%），对侧1例（11.1%），二者间差异有显著性（P＜0.01）。

3 讨 论

3.1 本文分析发现：①患者多在既往有盆腔炎性疾病史或宫腔操作史，反复多次宫腔操作，炎症扩散，继发盆腔炎性疾病，炎症引起盆腔粘连，输卵管粘连，扭曲，蠕动障碍，且炎症常累及双侧输卵管的多个部位，许多病理改变是不可逆的，故一次异位妊娠发生后，特别是经保守治疗后，再次异位妊娠的概率自然升高[1]。②盆腔手术史如剖宫产、卵巢囊肿、输卵管手术，造成盆腔粘连，发生异位妊娠风险增加，特别是输卵管妊娠手术后再次异位妊娠增加。③前次异位妊娠行输卵管切除后再次异位妊娠大部分发生于对侧；而保留输卵管治疗后再次异位妊娠多发生于原患侧[2]：输卵管因妊娠、出血和破裂造成管壁充血、水肿和损伤，在保守性手术治疗或药物保守治疗后，均可能造成瘢痕形成，影响患侧输卵管的正常蠕动和黏膜功能，管腔不同程度粘连，通而不畅，发生于同侧异位妊娠风险增加。

3.2 病因及发病机制：①输卵管炎是输卵管妊娠的主要病因，除一般感染外，性传播疾病：入淋球菌、支原体、衣原体的感染也与异位妊娠有关。②盆腔炎性疾病若未及时、彻底治疗，可导致输卵管妊娠[3]。③既往有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗还是保守性手术治疗，再次妊娠复发的概率达10%[3]。④输卵管手术史：输卵管开窗造口术、电凝术、绝育术、再通术、修补吻合术后，再次妊娠时输卵管妊娠的可能性增加[3]。⑤无避孕措施或避孕措施不严格。⑥辅助生殖技术：不孕症患者往往患有盆腔炎性疾病、输卵管异常，其发生异位妊娠的危险性增加。⑦有过异位妊娠的患者可因精神紧张引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运行，因而再次异位妊娠率增加。

4 处理及防范措施

影响重复异位妊娠治疗的主要因素是输卵管状态和患者的生育要求，需患者配合和医师谨慎处理。

4.1 处理：①术中探查见对侧输卵管有病变（输卵管部分切除、开窗造口、炎症粘连、扭曲、积水闭锁），但患者有强烈生育要求者，行患侧输卵管开窗造口术，有增加宫内妊娠的概率，但有发生再次异位妊娠的风险；患者无生育要求，应行患侧输卵管切除、对侧输卵管结扎术或残端切除术。②术中探查发现对侧输卵管外观正常，同时行通液术无异常，系同一侧输卵管重复异位妊娠，但患者有生育要求，可单独行患侧输卵管切除术；若患者无生育要求，可行对侧输卵管结扎术，患侧输卵管切除术。

4.2 防范措施：①主要是防治盆腔炎性疾病，治疗应及时、彻底，并积极防治性传播疾病。②严格避孕措施，减少妊娠次数避免多次流产；③处理好第1次异位妊娠，提高盆腔手术操作的质量，在手术探查和分离粘连时动作要轻柔、准确，减少盆腔炎性疾病后遗症的发生。④及时进行心理疏导，消除精神紧张，增强患者自信心。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1332-1333.

[2] 陈一喆,金菲.重复异位妊娠62例临床分析[J].中国妇幼保健,2007, 22(22):3072.

[3] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:52-258.

R714.22

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1671-8194（2017）13-0155-02