高血压脑出血穿破脑室的外科治疗进展

2017-01-16陈志斌黄永福宋海鹏黄权生

中国医药指南 2017年13期

关键词：侧脑室脑室开颅

陈志斌黄永福宋海鹏黄权生

（广西防城港市中医医院外科二病区，广西防城港 538021）

高血压脑出血穿破脑室的外科治疗进展

陈志斌黄永福宋海鹏黄权生

（广西防城港市中医医院外科二病区，广西防城港 538021）

高血压脑出血是一种神经外科急症，病死率和致残率极高，同时，有一定概率发生脑出血穿破脑室的情况，病情较为凶险。如果不能及时治疗，对患者的身体健康将会造成严重损害，甚至会导致患者死亡。在临床上，通常采用外科手术的方法进行治疗，常用的手术方法包括微创颅骨钻孔血肿外引流术、小骨窗开颅显微镜下血肿清除术、常规开颅血肿清除和去骨瓣减压术、神经内镜等。在治疗中，根据患者具体情况选择相应手术方法，同时配合脑室置管尿激酶灌注溶解血肿行外引流，能够取得较为理想的治疗效果。

高血压；脑出血；穿破脑室；外科治疗

高血压是高血压脑出血最主要的原因，在血压骤升时，薄弱的管壁处就容易破裂出血。动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭窄。动脉硬化是随着年龄增长而出现的血管疾病，其规律通常是在青少年时期发生，至中老年时期加重、发病。男性较女性多，近年来本病在我国逐渐增多，成为老年人死亡主要原因之一，也是造成高血压脑出血的主要原因之一。血肿破入脑室是高血压脑出血中较严重的类型，常常引起急性梗阻性脑积水，导致患者颅内压急剧增高，形成脑疝而在短时间内死亡。因此，如何快速有效清理脑内血肿同时清除脑室内血肿、减少脑组织损伤及减少并发症，降低死残率、提高生存质量，是神经外科医师关注的一个重点。在临床上外科手术的方法很多，根据患者的实际病情，选择适当的手术方法，尽快清除脑内和脑室血肿，解除脑组织压迫，特别是解除脑干压迫及中线回复，脑脊液循环正常是治疗高血压脑出血破入脑室的关键。

1 病因、分型与病理

原发性脑出血主要原因有高血压、淀粉样血管病、AVM、动脉瘤、海绵状血管瘤、静脉血管瘤、静脉窦血栓、颅内肿瘤卒中、凝血障碍疾病、血管炎等，其中60%来源于高血压脑出血破入脑室。这里把出血破入脑室依CT作出分型，利于手术和预后评估。脑出血CT分型4型：Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜进入脑室系统，脑实质无血肿。Ⅱ型：出血局限于脑室系统局部，常位于颞角、额角或枕角，无脑积水。Ⅲ型：出血局限于脑室系统，可有脑室铸型，并有脑积水。Ⅳ型：脑实质出血破入脑室系统，不伴脑积水，又可分两型。Ⅳa幕上脑实质血肿＜30 mL。Ⅳb幕上脑实质血肿＞30 mL或幕下血肿。Ⅴ型：脑实质血肿破入脑室并脑积水，也可分两型，Ⅴa幕上脑实质＜30 mL。Ⅴb幕上脑实质血肿＞30 mL或幕下血肿。

病理：高血压脑出血可发生于脑的各个部位，主要是外囊、壳核、内囊、丘脑、小脑而破入脑室，具有起病急、进展快、预后不良的特征，主要病理过程是血肿压迫、脑脊液循环梗阻致急性颅内压增高、脑血管痉挛、脑水肿致脑灌注压降低、脑血流量减少、脑缺血缺氧导致中枢神经系统功能障碍导致死亡。

2 外科治疗

2.1 微创颅骨钻孔血肿外引流加侧脑室外引流术：在局部麻醉或全身麻醉下，采取头颅CT的方法对血肿进行定位，并对穿刺方向进行选定[1]。使用带针芯的14号硅胶引流管，向预定靶点缓慢进针。进入血肿的时候会产生突破感，在到达预定深度之后，将针芯拔出，能够流出部分血肿液。将部分血肿抽吸引流之后，从导管中对尿激酶进行灌注，并对引流管进行固定[2]。如果患者存在脑室系统铸型深昏迷，在同侧或对侧脑室放置引流管进行外引流。在抽吸血肿的过程中，要控制适当的负压，不要过分追求一次抽吸干净[3]。将部分血肿清除之后，在脑室和血肿腔中进行尿激酶灌注，对血肿进行冲洗和溶解，2 h后进行开放引流。每天进行2～3次，直到患者恢复清醒神志，或经CT检查消除血肿占位效应，夹管后未发生脑室系统梗阻。通常情况下，可在3～5 d的时间将引流管拔出[4]。

此法具有创伤小、操作简单方便，被广泛应用的优势，能够对脑疝、血肿压迫等情况进行迅速接触。不过，此种方法止血难度较大，清除血肿速度缓慢，难以做到充分减压，无法尽早解除血肿压迫和中线复位，因而多用于脑干出血、丘脑出血等脑出血穿破脑室，但脑实质中血肿量较少的患者[5]。患者及家属不愿意接受开颅手术，或患者不能耐受开颅手术的，也可采用此种方法进行治疗。通过脑室外引流，能够将部分积血、脑脊液放出，对清除血肿较为有利，同时可对脑室系统梗阻进行避免[6]。但脑室外引流管中可能由于进入了破碎的脑组织或血肿而发生堵塞致颅内压高导致脑疝发生，如果外引流时间过长，还可能发生颅内感染、脑积水等并发症。在脑室中进行尿激酶灌注，对引流管进行间或夹闭，能够提高溶解清除血肿的速度，对脑脊液循环进行促进，使引流时间缩短，尽早将外引流管拔出，从而降低发生感染、再出血等不良反应的概率[7]。在尿激酶灌注中，采用脑脊液等量置换的方法，间断开放引流，每日使用2次，每次用量在5～10 mL、30000～50000 U。

2.2 小骨窗开颅显微镜下血肿清除、侧脑室外引流术：小骨窗显微手术血肿清除术对于脑中线位移明显、脑受压、脑疝前期及早期、脑实质血肿量大的患者较为适用。在头颅CT下对血肿进行定位，在血肿最浅表、最大的位置做4～5 cm切口，做直径在3 cm左右小骨窗，皮层切开2 cm，使血肿显露，在显微镜下对血肿进行尽可能的清除，然后进行止血操作[8]。将脑室开放，在脑室-血肿腔中放置引流管进行冲洗引流。在当前的高血压脑出血手术当中，小骨窗显微镜下手术是最为常用的一种微创手术，具有较多的优势，开颅时间较短，手术创伤小，止血彻底，能够将血肿快速清除，使脑受压得以解除。手术后，发生脑膨出、过度灌注、再出血等继发性脑损害的概率较低[9]。

手术通过显微镜操作，具有较为理想的视野显露，不会造成较大的副损伤，能够彻底止血。在将血肿清除的同时，能够对神经、血管等结构进行有效保护[10]。在同侧脑室中放置引流管，尽可能的降低脑组织损伤。在术中或术后，根据脑CT检查结果及引流情况，对尿激酶进行灌注引流。在手术中，如果患者血肿清除后脑压仍然较高，或是血肿腔壁难以止血，可以改为骨瓣开颅，彻底进行止血，将部分丧失功能脑组织切除，并将骨瓣去除，实现充分的内外减压[11]此法对于脑中线移位明显、脑受压、脑疝前期及早期、脑实质血肿量大的患者较为适用，是目前使用效果较好的一种微创手术方法。

2.3 常规骨瓣或骨窗开颅血肿清除、侧脑室外引流术：常规骨瓣或骨窗开颅血肿清除术是一种十分常用的高血压脑出血手术方法，对于脑中线位移明显、脑受压、脑疝发生、脑实质血肿量大，以及瞳孔散大昏迷的患者较为适用[12]。如果患者基底核区脑出血穿破脑室，可选择额颞皮瓣，沿颞上回或颞中回将脑皮质切开2～3 cm，使血肿显露或扩大翼点入路，沿外侧裂、岛叶，使血肿显露，在直视下将血块清除，并进行止血操作。清除血肿后，脑脊液溢出，从血肿腔到同侧脑室，对引流管进行放置，并进行引流处理。如果患者小脑及皮质下出血穿破脑室，按照血肿所在位置进行开颅，将脑实质中的血肿清除，将脑室开放，并放置引流管进行引流[13]。在手术当中，在直视条件下，将脑实质中的血肿清除彻底和止血，开放脑室和血肿腔，进行有效止血，不必强求完全将脑室中血肿清除，以免对患者造成额外损伤。在清除血肿之后，如果脑组织没有发生明显塌陷，将骨瓣去除，对硬脑膜进行减张缝合，视情况将部分颞叶切除。对于对侧脑室铸型、同侧脑室开放引流效果不理想的患者，在对侧脑室进行钻孔引流操作[14]。

对于术前有脑疝发生，或是双侧瞳孔散大的高血压脑出血穿破脑室患者，采用常规大骨瓣开颅手术，或去骨瓣减压手术对血肿进行彻底清除，与钻颅引流手术、小骨窗显微手术相比，在治疗之后往往能够取得更好的预后效果[15]。在手术中，为了防止对患者造成二次伤害，要清除脑实质中的血肿，并视情况部分清除脑室中的血肿，从血肿穿破脑室的位置将脑室开放，放置引流管进行引流[16]。在手术后，根据CT检查结果，以及引流情况，经引流管对尿激酶进行灌注引流。如果患者清除血肿后，发生脑组织塌陷、脑压降低等情况，要对骨瓣进行复位[17]。如果患者血肿清除后，脑组织未发生明显塌陷，且仍具有较高的脑压，应将骨窗扩大，将部分颞叶脑组织切除，以起到减压的效果，同时对硬脑膜进行减张缝合，并将骨瓣去除。血肿将会造成患者颅内压明显提升，因此，为了避免脑组织裂伤、脑膨出、血液回流障碍、脑组织过度灌注等对患者脑功能造成更加严重的损伤，应当在血肿近皮层的位置，将硬膜剪开，并将血肿清除[18]。

2.4 神经内镜手术：根据CT定位，以血肿中心为靶点选择穿刺点。切开头皮长约3 cm，钻一直径约2.5 cm骨窗，十字型切开硬膜，根据血肿深度，避开脑皮质表面的血管、功能区，缓慢置人脑穿针，见血性脑脊液流出，拔出脑穿针，循穿刺道置入神经内镜，内镜进入血肿腔时，由于血凝块的阻挡，内镜图像质量差。打开冲洗通道，冲洗压力保持在10～15 mm Hg，将流出道阀门打开，使液状血液易于冲出。经过不断冲洗和吸除，内镜图像质量逐渐提高。质韧的血凝块可用活检钳撕开，然后吸除。注意不要牵拉靠近血肿壁的血块，以免撕裂血管。血肿腔内小血管出血多可用双极电凝烧灼止血。在不损伤血肿壁和引起新鲜出血的前提下，尽可能多清除血肿，但不强求彻底清除血肿，能达到减压即可。术中可注入尿激酶，并在血肿腔放置引流管。采用神经内镜清除并引流脑室内血肿，利用神经内镜特有的观察及照明系统，在神经内镜手术下不仅可通过其冲洗通道、吸引通道将脑室内的血液冲洗干净，还可将脑室内的血块经神经内镜的工作通道将其取出，尽可能减少血肿对脑室周围重要结构的刺激和压迫，打通脑脊液循环正常通路，同时还可在神经内镜下准确放置脑室外引流管[19]。神经内镜辅助手术具有手术时间短，定位精确可靠，手术侵袭性小，术中出血少等优点，为高血压脑出血的外科治疗提供了新的前景。

2.5 尿激酶灌注：在开放手术之后3 h，根据CT检查结果及引流情况，对残余血肿分次进行尿激酶灌注。钻孔对血肿进行抽吸之后，进行尿激酶的灌注，使用灯亮脑脊液、血肿进行置换[20]。每天2次，每次5～10 mL用量为30000～50000U夹管1 h后，将引流管放开进行引流。尿激酶关注期间，对患者头颅CT扫描进行动态观察，直到脑室无积血、3、4脑室通畅为止拔管。

3 讨论

高血压脑出血穿破脑室往往会对患者造成较大的危害，患者症状普遍危重，不但脑功能受损，还可能对全身其他器官造成不良影响[21]。在临床手术治疗当中，围手术期的治疗护理，对最终的治疗效果有着直接的影响。因此，应当对血压水平进行有效控制，防止血压过高或过低而引发再出血或脑出血的情况。可以适当使用脱水药物，使颅内压降低，避免发生水电解质紊乱或肾衰竭等情况[22]。对上消化道出血、肺部感染等症状进行有效预防，并对患者生命体征进行实时监测，以确保患者安全。

行侧脑室穿刺时，可置入脑室型ICP探头进行颅内压监测（ICPM）。对于轻度颅内压（ICP）增高者，保持头高20°～30°对于中度ICP增高者，可先开放脑脊液外引流，保持脑脊液引流量100～300 mL/d。效果不显著者可予以脱水治疗：ICP持续增高则复查头颅CT；出现手术指征则行手术治疗。对于重度ICP增高者，除加强脱水、脑室外引流外，头部抬高，过度通气，冰机降温，必要时手术减压。ICP监测能及时反映病情，早于CT检查发现病情变化，减少并发症，降低病死率，改善预后。ICP监测有助于指导脱水剂的使用。临床上常常根据经验用药，剂量和时间很难把握：过量、过长时间使用脱水药，容易导致电解质紊乱和肾功能损害等。老年患者有颅内出血、水肿明显、中线有移位但ICP不高的情况，可尽量少用甘露醇等脱水剂，减少肾功能损害的发生率。但脱水剂使用剂量不够时，不能有效降低ICP，可引起病情恶化而致残或致死。ICP动态变化亦有助于预后的判断。国内外一致认为，ICP持续＞40 mm Hg是脑功能损害的危险阀值，提示预后不佳，病死率极高，被认为是致命性ICP。在ICPM监测下实施侧脑室外引流，结果显示可更有效控制ICP，降低再出血率，减少并发症，改善患者的预后。所以ICPM可早期发现ICP变化，通过合理调整血压、阶梯治疗有效控制颅内压有助于有效稳定CBF，降低残死率，预后具有很高临床应用价值。

4 小结

综上所述，高血压脑出血破入脑室患者因出血已破入脑室，相对形成了内减压，但仍有很多继发因素导致或加重患者病情，如：原发性脑内血肿，尤其是不规则出血继续增大，致继发性脑水肿、变性、坏死等病理性改变甚或脑疝形成；脑室出血导致梗阻性脑积水形成；出血进入蛛网膜下腔导致继发性脑血管痉挛等。治疗的关键在于尽早清除血肿，畅通脑脊液循环通路、淡化血性脑脊液、降低后期脑积水发生率，积极有效的治疗方法在促进患者康复、降低致残率和致死率、降低并发症发生率方面具有重要意义。如何治疗和防止脑室内出血所引起的损害，目前有很多种手术方法，包括微创颅骨钻孔血肿外引流加侧脑室外引流术、小骨窗开颅显微镜下血肿清除、侧脑室外引流术、常规骨瓣或骨窗开颅血肿清除、侧脑室外引流术、神经内镜手术等，文献中疗效报道不一，其主要原因是上述手术都是在非直视下进行，采用显微镜直视下手术，不仅可以手术过程中提供清晰的视野，保证术者能够顺利的清除颅内血肿，更能很好的止血，减少因血肿对颅内神经的压迫，因而大大降低了致死率和致残率。以往手术治疗时间认为越早治疗越好，而近年来的研究认为手术时间安排在发病后的6 h左右较为适宜[23-24]。这是因为过早手术容易诱发更严重的出血，手术成功率相对较低。在患者意识状态和生命体征允许的情况下，先给予稳定血压、止血等完善的内科保守治疗12～24 h后，再行小骨窗开颅血肿清除术＋脑室外引流＋尿激酶脑室内冲洗治疗，行侧脑室穿刺时，可置入脑室型ICP探头进行颅内压监测在ICP监测下实施侧脑室外引流，其治疗效果显著且稳定，可能是因为利用了血肿物理压迫止血和血压平稳后减少了再出血的可能性。总之高血压脑出血破入脑室手术治疗可根据患者GCS评分、血肿大小、分型选择、手术时机选择手术方法。尽早清除脑内血肿、彻底止血恢复中线结构减少压迫，特别是对脑干压迫，清除脑室积血畅通脑脊液循环、澄清血性脑脊液减轻脑血管痉挛，脑水肿及血性分解物质对脑组织再次损伤，减少脑积水和颅内感染等并发症是降低病死率和提高生活质量的关键。

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