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从“木不疏土”探讨肿瘤术后胃瘫综合征的证治

2017-01-16高向军

中国民间疗法 2017年5期
关键词:中焦气滞疏肝

高向军

(山西省中医院,山西 太原 030012)

从“木不疏土”探讨肿瘤术后胃瘫综合征的证治

高向军

(山西省中医院,山西 太原 030012)

木不疏土;肿瘤术后;胃瘫综合征;健脾疏肝和胃

肿瘤术后胃瘫综合征(PGs)是一种功能性胃肠紊乱的疾病,表现为胃排空延缓和非机械性梗阻[1]。临床常见症状有无食欲、食后饱胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱、排气减少等。PGs多见于上腹部手术后,国内报道其发病率多数为0.6%~7%,国外报道为5%~10%[2],特别是胃和胰腺手术后发病率更高,有统计胰腺癌术后PGs发生率可达20%~30%。近年来中医药在PGs治疗中取得较好的疗效,患者术后及时有效地针对胃瘫进行治疗可延长患者生存期,提高其生活质量。

“木不疏土”是胃瘫的重要病因病机

胃瘫归属中医学“痞满”“呕吐”“反酸”等范畴。脾胃乃先天之本,是受纳水谷、运化精微的根本,一脏一腑相为表里。《素问·灵兰秘典论》言:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾胃功能失调,脾失健运,胃失传化,脉络损伤,气滞血瘀,中焦受阻,升降失常而出现呕、胀、痞诸证。张仲景在《伤寒论》中明确指出:“满而不痛者,此为痞。”巢元方《诸病源候论》曰:“其病之候,但腹内气结胀满,闭塞不通。”《素问·脉解》谓:“所谓食则呕者,物盛满而上逆,故呕也。”《圣济总录·呕吐》说:“呕吐者,胃气上而不下也。”可见胃瘫的主要病机为脾胃虚弱,中焦气机痞塞不通,胃气上逆。《实用中医内科学》将胃瘫归于脾胃病证类,首次将术后胃瘫定病名为“胃缓”,认为其病机为脾虚胃弱,气机升降失司。

对于肿瘤术后引起的胃瘫,现代中医学者认为,消化道肿瘤患者本身存在正虚邪实,气滞血瘀,脾胃运化不利,气机不畅,加之手术创伤进一步损伤中焦脾胃脉络,耗伤人体气血,致脾土亏虚,脾失健运,胃失和降,传导失司,中焦气机升降失调。术后患者由于担心病情,出现精神抑郁、情志失调而致肝失疏泄、肝郁气滞,且脾土虚弱不耐肝木的克制,肝气犯胃犯脾,导致饮食水湿停滞中焦,中焦受阻,腑气不通,浊气上逆,故见腹部胀满、食欲不振、恶心呕吐、腹部隐痛等胃肠功能紊乱表现[3]。故肿瘤术后胃瘫为本虚标实之证,虚乃脾胃之虚,实乃气滞湿阻之实[4],基本病机为“木不疏土”,故在治疗中应以疏土行气和中为重。

脾虚肝胃不和是胃瘫的重要证型

1.脾虚肝胃不和在胃瘫患者中常见。寒证见胃脘寒凉、胃胀喜温喜按等;热证见胃脘部灼热、喜凉恶热,可伴胃酸等;气滞者见胃脘胀或痛,痛处不固定;血瘀者多见胃脘刺痛,痛处固定;虚证喜按而实证拒按。本病病证复杂多样,病机虚实夹杂,同一个患者可有虚寒、气滞、血瘀等多证并见。肿瘤术后患者湿浊瘀毒未尽,手术损伤脾胃,患者术后情绪欠佳导致肝气郁滞,故肿瘤术后胃瘫患者辨证为脾虚肝胃不和。

2.局部肝胃不和与全身脾胃虚弱相结合。肿瘤术后胃瘫症状有2个特点,一是术后可见明显的周身乏力,自汗或盗汗等气阴两虚的全身表现;二是局部胃脘痞满、胀痛,甚至恶心呕吐等气滞湿阻症状,全身症状多表现为脾胃气虚证,局部肝气郁脾,肝胃不和证更为明显,故辨证论治时应结合其特点合理用药。

3.肿瘤术后胃瘫以虚为主,普外科术后胃瘫以实为主。普外科手术患者多为胆结石、胆囊炎、阑尾炎、胃穿孔等,以中青年多见,病机以体内湿热、瘀血、痰毒内蕴,术后邪热未清,以泄热通腑为主要治法,效果显著;而肿瘤常见于中老年人,且多为平素饮食欠规律,多食肥甘厚味者,脾胃功能减退,加之手术损伤,故应以行气、温补多法联合运用为主。临床上肿瘤术后胃瘫以“虚而不通,滞而不通”为主,常见胃脘胀满疼痛、不欲饮食、周身乏力、汗出气短,辨病属脾胃之病,辨证属气滞湿阻之证。治疗时应一手抓局部之理气化湿,一手抓全身之健脾益气滋阴。综上,肿瘤术后胃瘫症状虚实夹杂,病机特点以脾胃虚弱、气机逆乱、木不疏土为主,证型以脾虚肝胃不和多见。

健脾疏肝和胃法是治疗胃瘫的主要治法

临床中,胃瘫患者除无食欲、易饱、腹胀、恶心呕吐、排气减少无大便,还伴有烦躁、抑郁、汗出、不寐等全身症状,其舌象多见质红苔白腻,该病病位在胃,但涉及肝脾,发作、加重与情志相关[5],术后胃瘫症状表明肝脏疏泄功能失常,肝脾气机失调,胃不降浊,所以肝的疏泄功能正常是保证脾胃升降协调的重要条件[6]。肿瘤术后胃瘫患者多存在肝实和脾虚的病理状态,且脾虚为主,以扶其弱者为纲。治疗时常用治法以补益脾胃、调理气机为主。临床上多以香砂六君子汤或木香顺气丸加减治疗,胃功能平均恢复时间8.8 d,最长11.3 d,比同类西医治疗周期缩短约10 d[7],如配合针灸治疗,效果更佳[8]。山西省中医院王晞星教授熟谙经典,喜用经方,尤善用和剂治病,经过多年临床经验总结,认为中医诊病疗疾之真谛贵在“和”,且治病时主张应从中焦脾胃入手,乃和中治疗,应首先调和脾胃,恢复脾胃功能,脾健胃和,生化有源,气血充和,可达到激发和促进机体阴阳自和机制而使疾病向愈。王晞星教授经常告诫学生:无论何时,和中顾护脾胃治疗都是治病救人第一要务,尤其是危重病患者更应先和脾胃以扶救胃气,胃能纳食,或可为患者赢得一线生机,所谓“有胃气则生,无胃气则死”也。所以对于肿瘤术后胃瘫患者,当以调和肝、脾、胃为重,以健脾疏肝和胃立法治疗肝强脾弱、木不疏土之证,选用和法方剂六君子汤合四逆散加减治疗术后胃瘫综合征,疗效甚佳。

健脾疏肝和胃药物配伍意义

中医认为疏肝健脾、补气行气是治疗消化道肿瘤术后胃瘫的“王道”,即以相对温和平稳之剂补中有攻、攻中有补,可使患者生存质量提高,生存期延长[9]。本病基本病机为肝气郁不疏脾,故宜疏理肝气之郁以增肝用,健脾和胃以复脾运胃纳之常,临证治疗以补虚为主,也要顾及邪实,辅以疏肝行气。六君子汤合四逆散主要中药为人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、柴胡、白芍、枳实。现代研究表明六君子汤具有抑制胃黏膜充血、水肿,减轻炎细胞浸润,减少上皮化生等作用。四逆散可调节人体内胃动素、胃泌素、内皮素的分泌。健脾益气、和胃燥湿化痰的六君子汤合疏解肝郁的四逆散相辅相成,相得益彰,很好地提高了临床疗效。

典型验案

患者,男,58岁,2012年5月26日初诊。行胃癌开腹术后16 d,因无明显排气排便来诊,就诊时已置胃管,24 h引流液约1 000 mL,病房给予促进胃动力药物后无明显效果。症见:腹胀腹痛,恶心呕吐,不欲饮食,口干口苦,舌淡红,苔白腻,脉弦。查体:腹部柔软,无压痛、反跳痛,肠鸣音弱。待胃液抽净后给予六君子汤合四逆散加减口服并关闭胃管,直到患者出现恶心呕吐症状后再开放胃管,若无症状持续闭管。方药:太子参15 g,茯苓10 g,白术10 g,陈皮10 g,半夏10 g,柴胡10 g,白芍10 g,枳实10 g,大黄5 g,芒硝5 g。患者口服上方5 d后出现明显的排气排便,24 h引流液为200 mL,拔除胃管,嘱其少量进食后无明显不适,上方去芒硝,继服2剂后,患者出院,随访未再反复。

[1]Wente M N,Bassi C,Dervenis C,et al.Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery:a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)[J].Surgery,2007,142(5):761-768.

[2]Tang D M,Friedenberg F K.Gastroparesis:approach,diagnostic evaluation,and management[J].Disease-a-Month,2011,57(2):74-101.

[3]李佩文.中药外敷促进术后胃肠动力恢复[J].中国中西医结合外科杂志,2007,13(4):393.

[4]鲁海婷,姜伟青,彭保国.和胃通降合剂治疗腹部手术后胃瘫30例[J].陕西中医,2009,30(1):43-44.

[5]杨格娟,庞瑞,王崎三.逍遥散在胃癌术后胃瘫治疗中的作用观察[J].新疆中医药,2011,29(4):11-14.

[6]李有田,李冰,赵莉.浅论肝主疏泄与肝郁气滞的关系[J].吉林中医药,2002,22(3):4.

[7]陈会林,颜福根,沈加君.经鼻胆管加中药治疗结肠癌术后胃瘫临床体会[J].中国中医急症,2009,18(3):451-452.

[8]李建胜,俞美萍.中西医结合治疗胃癌术后胃瘫综合征[J].中国中西医结合外科杂志,2011,17(1):25-27.

[9]陈锐深.现代中医肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2003:107.

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2016-07-15)

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