从“木不疏土”探讨肿瘤术后胃瘫综合征的证治

高向军

(山西省中医院，山西 太原 030012)

从“木不疏土”探讨肿瘤术后胃瘫综合征的证治

高向军

(山西省中医院，山西 太原 030012)

木不疏土；肿瘤术后；胃瘫综合征；健脾疏肝和胃

肿瘤术后胃瘫综合征(PGs)是一种功能性胃肠紊乱的疾病，表现为胃排空延缓和非机械性梗阻[1]。临床常见症状有无食欲、食后饱胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱、排气减少等。PGs多见于上腹部手术后，国内报道其发病率多数为0.6%～7%，国外报道为5%～10%[2]，特别是胃和胰腺手术后发病率更高，有统计胰腺癌术后PGs发生率可达20%～30%。近年来中医药在PGs治疗中取得较好的疗效，患者术后及时有效地针对胃瘫进行治疗可延长患者生存期，提高其生活质量。

“木不疏土”是胃瘫的重要病因病机

胃瘫归属中医学“痞满”“呕吐”“反酸”等范畴。脾胃乃先天之本，是受纳水谷、运化精微的根本，一脏一腑相为表里。《素问·灵兰秘典论》言：“脾胃者，仓廪之官,五味出焉。”《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾，脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾胃功能失调,脾失健运,胃失传化,脉络损伤,气滞血瘀,中焦受阻，升降失常而出现呕、胀、痞诸证。张仲景在《伤寒论》中明确指出：“满而不痛者，此为痞。”巢元方《诸病源候论》曰：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”《素问·脉解》谓：“所谓食则呕者，物盛满而上逆，故呕也。”《圣济总录·呕吐》说：“呕吐者，胃气上而不下也。”可见胃瘫的主要病机为脾胃虚弱，中焦气机痞塞不通，胃气上逆。《实用中医内科学》将胃瘫归于脾胃病证类,首次将术后胃瘫定病名为“胃缓”,认为其病机为脾虚胃弱，气机升降失司。

对于肿瘤术后引起的胃瘫，现代中医学者认为，消化道肿瘤患者本身存在正虚邪实，气滞血瘀，脾胃运化不利，气机不畅，加之手术创伤进一步损伤中焦脾胃脉络，耗伤人体气血,致脾土亏虚，脾失健运，胃失和降,传导失司,中焦气机升降失调。术后患者由于担心病情，出现精神抑郁、情志失调而致肝失疏泄、肝郁气滞，且脾土虚弱不耐肝木的克制，肝气犯胃犯脾，导致饮食水湿停滞中焦,中焦受阻,腑气不通,浊气上逆,故见腹部胀满、食欲不振、恶心呕吐、腹部隐痛等胃肠功能紊乱表现[3]。故肿瘤术后胃瘫为本虚标实之证,虚乃脾胃之虚,实乃气滞湿阻之实[4]，基本病机为“木不疏土”，故在治疗中应以疏土行气和中为重。

脾虚肝胃不和是胃瘫的重要证型

1.脾虚肝胃不和在胃瘫患者中常见。寒证见胃脘寒凉、胃胀喜温喜按等；热证见胃脘部灼热、喜凉恶热，可伴胃酸等；气滞者见胃脘胀或痛，痛处不固定；血瘀者多见胃脘刺痛，痛处固定；虚证喜按而实证拒按。本病病证复杂多样，病机虚实夹杂，同一个患者可有虚寒、气滞、血瘀等多证并见。肿瘤术后患者湿浊瘀毒未尽，手术损伤脾胃，患者术后情绪欠佳导致肝气郁滞，故肿瘤术后胃瘫患者辨证为脾虚肝胃不和。

2.局部肝胃不和与全身脾胃虚弱相结合。肿瘤术后胃瘫症状有2个特点，一是术后可见明显的周身乏力，自汗或盗汗等气阴两虚的全身表现；二是局部胃脘痞满、胀痛，甚至恶心呕吐等气滞湿阻症状，全身症状多表现为脾胃气虚证，局部肝气郁脾，肝胃不和证更为明显，故辨证论治时应结合其特点合理用药。

3.肿瘤术后胃瘫以虚为主，普外科术后胃瘫以实为主。普外科手术患者多为胆结石、胆囊炎、阑尾炎、胃穿孔等，以中青年多见，病机以体内湿热、瘀血、痰毒内蕴，术后邪热未清，以泄热通腑为主要治法，效果显著；而肿瘤常见于中老年人，且多为平素饮食欠规律，多食肥甘厚味者，脾胃功能减退，加之手术损伤，故应以行气、温补多法联合运用为主。临床上肿瘤术后胃瘫以“虚而不通，滞而不通”为主，常见胃脘胀满疼痛、不欲饮食、周身乏力、汗出气短，辨病属脾胃之病，辨证属气滞湿阻之证。治疗时应一手抓局部之理气化湿，一手抓全身之健脾益气滋阴。综上，肿瘤术后胃瘫症状虚实夹杂，病机特点以脾胃虚弱、气机逆乱、木不疏土为主，证型以脾虚肝胃不和多见。

健脾疏肝和胃法是治疗胃瘫的主要治法

临床中，胃瘫患者除无食欲、易饱、腹胀、恶心呕吐、排气减少无大便，还伴有烦躁、抑郁、汗出、不寐等全身症状，其舌象多见质红苔白腻，该病病位在胃，但涉及肝脾，发作、加重与情志相关[5]，术后胃瘫症状表明肝脏疏泄功能失常，肝脾气机失调，胃不降浊，所以肝的疏泄功能正常是保证脾胃升降协调的重要条件[6]。肿瘤术后胃瘫患者多存在肝实和脾虚的病理状态，且脾虚为主,以扶其弱者为纲。治疗时常用治法以补益脾胃、调理气机为主。临床上多以香砂六君子汤或木香顺气丸加减治疗，胃功能平均恢复时间8.8 d，最长11.3 d，比同类西医治疗周期缩短约10 d[7]，如配合针灸治疗，效果更佳[8]。山西省中医院王晞星教授熟谙经典，喜用经方，尤善用和剂治病，经过多年临床经验总结，认为中医诊病疗疾之真谛贵在“和”，且治病时主张应从中焦脾胃入手，乃和中治疗，应首先调和脾胃，恢复脾胃功能，脾健胃和，生化有源，气血充和，可达到激发和促进机体阴阳自和机制而使疾病向愈。王晞星教授经常告诫学生：无论何时，和中顾护脾胃治疗都是治病救人第一要务，尤其是危重病患者更应先和脾胃以扶救胃气，胃能纳食，或可为患者赢得一线生机，所谓“有胃气则生，无胃气则死”也。所以对于肿瘤术后胃瘫患者，当以调和肝、脾、胃为重，以健脾疏肝和胃立法治疗肝强脾弱、木不疏土之证，选用和法方剂六君子汤合四逆散加减治疗术后胃瘫综合征，疗效甚佳。

健脾疏肝和胃药物配伍意义

中医认为疏肝健脾、补气行气是治疗消化道肿瘤术后胃瘫的“王道”，即以相对温和平稳之剂补中有攻、攻中有补，可使患者生存质量提高，生存期延长[9]。本病基本病机为肝气郁不疏脾，故宜疏理肝气之郁以增肝用，健脾和胃以复脾运胃纳之常，临证治疗以补虚为主，也要顾及邪实，辅以疏肝行气。六君子汤合四逆散主要中药为人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、柴胡、白芍、枳实。现代研究表明六君子汤具有抑制胃黏膜充血、水肿，减轻炎细胞浸润，减少上皮化生等作用。四逆散可调节人体内胃动素、胃泌素、内皮素的分泌。健脾益气、和胃燥湿化痰的六君子汤合疏解肝郁的四逆散相辅相成，相得益彰，很好地提高了临床疗效。

典型验案

患者，男，58岁，2012年5月26日初诊。行胃癌开腹术后16 d，因无明显排气排便来诊，就诊时已置胃管，24 h引流液约1 000 mL，病房给予促进胃动力药物后无明显效果。症见：腹胀腹痛,恶心呕吐，不欲饮食，口干口苦，舌淡红，苔白腻，脉弦。查体：腹部柔软，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。待胃液抽净后给予六君子汤合四逆散加减口服并关闭胃管，直到患者出现恶心呕吐症状后再开放胃管，若无症状持续闭管。方药：太子参15 g，茯苓10 g，白术10 g，陈皮10 g，半夏10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳实10 g，大黄5 g，芒硝5 g。患者口服上方5 d后出现明显的排气排便，24 h引流液为200 mL，拔除胃管，嘱其少量进食后无明显不适，上方去芒硝，继服2剂后，患者出院，随访未再反复。

[1]Wente M N，Bassi C，Dervenis C，et al.Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery:a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)[J].Surgery，2007，142(5):761-768.

[2]Tang D M，Friedenberg F K.Gastroparesis:approach，diagnostic evaluation，and management[J].Disease-a-Month，2011，57(2):74-101.

[3]李佩文.中药外敷促进术后胃肠动力恢复[J].中国中西医结合外科杂志，2007，13(4):393.

[4]鲁海婷,姜伟青,彭保国.和胃通降合剂治疗腹部手术后胃瘫30例[J].陕西中医,2009,30(1):43-44.

[5]杨格娟，庞瑞，王崎三.逍遥散在胃癌术后胃瘫治疗中的作用观察[J].新疆中医药，2011，29(4):11-14.

[6]李有田，李冰，赵莉.浅论肝主疏泄与肝郁气滞的关系[J].吉林中医药，2002，22(3):4.

[7]陈会林,颜福根，沈加君.经鼻胆管加中药治疗结肠癌术后胃瘫临床体会[J].中国中医急症，2009,18(3):451-452.

[8]李建胜，俞美萍.中西医结合治疗胃癌术后胃瘫综合征[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17(1):25-27.

[9]陈锐深.现代中医肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社，2003:107.

欢迎订阅《中国民间疗法》杂志合订本

2010、2011、2012、2013年《中国民间疗法》杂志合订本，每本定价128元。2014年《中国民间疗法》杂志合订本，每本定价158元。2015、2016年《中国民间疗法》杂志合订本，每本定价168元。

请按以下地址到邮局汇款：北京市朝阳区北三环东路28号易亨大厦1602室。收款人：中国民间疗法编辑部收。邮编：100029。请务必写清您的姓名、详细地址、邮编、电话及详细购刊目录。

也可通过微信小店(微信号：zgmjlfzz)购买。

2016-07-15)