史纪教授从“肺病治肝”论治小儿咳嗽变异性哮喘撷萃

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1.河南中医学院第一附属医院儿科，河南 郑州 450000;2.河南省获嘉县中医院儿科，河南 获嘉 453800

史纪教授从“肺病治肝”论治小儿咳嗽变异性哮喘撷萃

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1.河南中医学院第一附属医院儿科，河南 郑州 450000;2.河南省获嘉县中医院儿科，河南 获嘉 453800

史纪教授治疗小儿疾病用药遣方多有独到之处，笔者从咳嗽变异性哮喘的病因病机、学术见解、临证经验等方面，总结史纪教授肺病治肝治疗咳嗽变异性哮喘的经验。

小儿咳嗽变异性哮喘；肺病治肝；史纪教授

史纪教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医儿科教学及临床工作40余载，临床经验丰富，擅长中医药治疗小儿反复呼吸道感染、小儿肺炎、哮喘、厌食、消化不良、腹泻等呼吸、消化系统病证。笔者跟师随诊，收获颇丰，现撷取史纪教授“肺病治肝”治疗小儿咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma,CVA) 经验，现总结如下。

1.病因病机

1.1 肝气郁滞，气郁痰凝 《医贯》云：“七情内伤，郁而生痰”。史纪教授认为，现代社会独生子女增多，加之溺爱无度，儿童易任性冲动，所欲不求或其它精神刺激，或它病影响至肝等，均可引起肝不能正常疏泄，气机不畅而成肝郁气滞之侯。肝气郁结，气机阻滞，津液不能正常运行，聚而为痰，气与痰结，循经上犯于咽喉，出现咽痒、咳嗽。肝升肺降可调节气机出入平衡，肝气郁滞，不能疏泄，气机不畅，肝气郁而不升，肺气逆而不降，气机逆乱而咳嗽不已。肝气郁滞不达，或气滞转化为横逆，必犯中土，影响脾胃之功能。“脾为生痰之源”，脾虚不能正常运化水湿，痰饮内生；“肺为贮痰之器”，痰饮上犯于肺，肺失宣发、肃降致反复咳嗽。故史纪教授认为，治疗肝郁气滞咳嗽时，除疏肝降肺外，应注意加健脾化痰之药，方为治病之全。

1.2 肝火上炎，木火刑金 《素问·咳论》曰：“肝咳之状，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”史纪教授认为，肝为风木之脏，风善动而不居，木有升发之性，故易生肝风。若外感风热，加之肝火素旺，风气通于肝，同气相求，内外相引而发胁肋疼痛、咳嗽。若肝气升发太过，肝阳上逆，生风化火，灼伤肺金，烁津为痰，肺失清肃，咳嗽而生。若内伤七情，或郁怒伤肝，肝疏泄功能失常，肝气郁滞，横逆侮肺，肺气肃降不能，气机不降上逆而致咳嗽。若偏嗜肥甘厚腻之品，脾失健运，湿热内蕴，阻遏肝经，郁而化热，肝火上炎，上迫于肺，使肺失肃降，气逆于上而呛咳阵作。

1.3 肝郁血瘀，经络阻滞 《血证论》云：“瘀血乘肺，咳逆喘促”。史纪教授认为，CVA患儿肝气弗郁，疏泄失调，气机郁滞不畅，血液不能正常循行，瘀血缔结。或久病气血不足，气滞不行，血行不畅，瘀血内生，故史纪教授认为肝郁和血瘀是CVA患儿病理特点之一。且史纪教授发现，CVA患儿多面色晦暗，反复咳嗽，夜间咳甚，也提示其存在瘀血。《血证论》云：“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”。 肝郁化火，灼伤阴血，血液凝滞，瘀血内生，伏于肺络，肺气郁闭，宣降失常而反复咳嗽，缠绵难愈。故临床治疗时，史纪教授常采用疏肝理气、活血化瘀之品，治疗效果显著，相关研究也证明了上述观点[1]。

1.4 肝肺阴虚，阴津不足 《丁甘仁医案》云：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣。”肝脏体阴而用阳，若肝火内生，灼伤阴津，津液内停，化而生痰，痰阻肺络，发为咳嗽。或久病肝肾阴虚，虚火内生，上扰肺金，肺肃降失司，因而咳嗽频作，咽干，严重者动则喘促不安。史纪教授认为，小儿阴虚咳嗽又与成人不同，小儿为“稚阴稚阳”之体，气血津液相对生化不足，且小儿阳常有余，所病热病较多，寒证较少，故病理情况下，无论外感风热或肝郁化火等，皆易于化热，损伤阴津，而致咳嗽。

2 辨证论治

2.1 “肺病治肝”理论提出 CVA是我国小儿的常见疾病，容易出现反复、慢性咳嗽，目前研究发现部分患儿有发展成哮喘的可能性[2]。中医在治疗本病时，形成特色的治疗体系，治疗法则多为祛风、化痰、止咳、宣肺等，治疗方式多釆用中药内服、外敷膏药等，临床疗效逐渐彰显。但仍有部分CVA患儿经上述常规治疗，咳嗽反复发作，迁延不愈。

《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。史纪教授认为人体是一个有机的整体，治疗咳嗽当重视五脏辨证及因时而治，CVA患儿临床表现为情绪易激动、活动过多，发作常因情绪变化而诱发，且病理生理表现为气道高反应性，而中医学又认为“肝主疏泄”、“肝为刚脏”，司人体气机运行与情志变化，考虑本病的发生与肝脏密切相关。肝主疏泄，可调节情志，五气中与风邪相应，易生内风。若所欲不遂，情志郁结，肝疏泄气机不利，易引起或加重肺主肃降功能失调。且小儿肝常有余，禀赋薄弱，易感受风邪，外风引动内风，肝肺升降失调，致咳发不止。肝在四时中通于春气，故肝旺多于春季，天人相应，更易出现木旺刑金、木叩金鸣而反复咳嗽，咽痒等症。史纪教授通过多年临床实践，结合小儿的生理、病理特点，提出“肺病治肝”的学术思想，临床采用定风散加减治疗小儿咳嗽变异性哮喘效果良好。

2.2 组方依据 史纪教授尊崇“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之理论，认为治疗咳嗽要整体宏观辨证施治，当重视五脏辨证及因时而治。史纪教授认为CVA的患儿发病特点具有肝病的病理特征、病因病机、临床表现，表明“肝失疏泄”为其主要病机，肺失肃降为其次要病机，治疗以证候、病机为主，“有是证用是药”，治法以疏肝理气为主，佐以清肺化痰、化痰止咳、养阴润肺、活血化瘀之药，药证相符，则奏效迅捷。

2.3 定风散方义分析 定风散主要药物组成：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，胆南星6 g，炒枳壳6 g，当归6 g，僵蚕9 g，钩藤6 g，甘草3 g。定风散中柴胡味苦、性微寒，归肝、胆经，有疏肝解郁之效，研究发现[3]其有效成分柴胡皂昔-D具有抗炎、提高免疫力的作用；白芍性凉，味苦酸，可补血柔肝，与柴胡一散一收，防柴胡辛散，且酸可补益肝阴。药理研究[4]其有效成分白芍总苷有抗炎及免疫调节的作用；枳壳味苦、辛、酸，温，归脾、胃经，其功效皆能利气，气下则痰喘止，气行则痞胀消；其有效成分辛弗林有激活β2-肾上腺素受体的作用，可扩张豚鼠的气管和支气管，并可促进新陈代谢。当归甘、辛、温，归肝、心、脾经，既能补血，又能行血，为血中之要药；研究表明[5]其挥发油可松弛豚鼠的支气管平滑肌,当归注射液抑制大鼠的血小板凝聚[6]。全蝎辛，平，归肝经；可息风镇痉，通络止痛，专入肝祛风。现代研究发现[7]，全蝎提取液可促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，减少血栓的形成。僵蚕咸、辛、平，归肝、肺、胃经，有息风止痉，化痰散结之效，历来医家皆将其列为治风痰之圣药。彭延古[8]等通过体内及体外实验发现，僵蚕有明显的抑制血小板凝聚的作用，提示其可用来治疗血栓。钩藤甘，微寒，归肝、心包经，具有清热平肝，息风止痉之效，《本草新编》云：“去风甚速，有风症者必宜用之”。中药药理研究[9]钩藤碱有抗焦虑、镇静的作用，可作用于中枢神经系统疾病。纵观全方，定风散可疏肝理气、化痰止咳，气机疏泄有度，津液正常循布，则诸症皆除。

2.4 辨证用药 史纪教授临床治疗小儿咳嗽变异性哮喘以定风散为主方，行辨证论治，经多年临床观察，将其分为四型辨证治疗。

2.4.1 肝气郁滞，气郁痰凝 多有明显情志抑郁病史，临床表现为反复咳嗽，痰少，白色粘痰，自觉喉间有痰，每因情志变化及精神紧张等诱发或加重。情志抑郁，则脾气急躁易怒，胁肋或少腹胀满窜痛，喜太息，舌质红，苔白腻，脉弦。治以疏肝理气、化痰止咳为则，方用定风散合半夏厚朴汤加减：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，胆南星6 g，炒枳壳6 g，当归6 g，僵蚕9 g，钩藤6 g，厚朴3 g，苏子10 g，甘草3 g。

2.4.2 肝火上炎，木火刑金 多起病较急，临床表现为咳嗽气急，咳甚时呕吐，急躁易怒，两胁胀痛，头痛头晕，口苦咽干，可伴有胸闷、嗳气、纳差等，舌边尖红，苔黄，脉弦数有力。治宜清肝泻火，宁肺止咳。方用定风散合黛蛤散加减：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，胆南星6 g，炒枳壳6 g，当归6 g，僵蚕9 g，钩藤6 g，海蛤壳6 g，青黛3 g，甘草3 g。

2.4.3 肝郁血瘀，经络阻滞 多病史较长或有其它病史，临床表现多为晚上咳嗽，痰少，甚或咳嗽夹杂血丝，咽痒，面色晦暗，胁肋疼痛，焦虑不安，晚上睡眠不佳，大便干，舌暗红，苔少，脉弦涩。治宜疏肝活血、化痰止咳。方用定风散合桃红四物汤加减：柴胡10 g，白芍9 g，全蝎3 g，胆南星6 g，炒枳壳6 g，当归6 g，僵蚕9 g，钩藤6 g，桃仁6 g，红花6 g，当归6 g，甘草3 g。

2.4.4 肝肺阴虚，阴津不足 多因肝火旺盛、久病伤阴，临床常见咳嗽，无痰，咽干、咽痛，胁痛，五心烦热，盗汗，午后潮热，大便干，舌红，少苔或无苔，脉细数。治宜滋养肝阴、润肺止咳。方用定风散合沙参麦冬汤加减。药物组成：柴胡10 g，白芍9 g，胆南星6 g，炒枳壳6 g，当归6 g，僵蚕9 g，钩藤6 g，北沙参10 g，麦冬10 g，甘草3 g。

史纪教授临证应用加减经验：流清涕，加苏叶6 g，白芷6 g，羌活6 g，防风6 g；流黄涕，加芦根15 g，鱼腥草10 g，浙贝10 g；咽痒，加荆芥9 g，防风6 g等；纳差，舌苔厚腻，加炒莱菔子10 g，砂仁3 g，神曲10 g，山楂10 g等；大便偏稀，加茯苓10 g，炒白术10 g，盐车前子6 g。

3 验案举隅

患者黄某，女，8岁，主诉反复咳嗽2月余，2014年12月10日初诊。患儿2月前因受凉后出现流涕，咳嗽，在外院诊断为支气管炎，予口服抗生素等对症治疗，流涕消失，咳嗽减轻，但一直未愈，之后采用阿奇霉素、顺尔宁等治疗，咳嗽缓解不佳，故求诊于史纪教授。诊见：咳嗽，早晚咳嗽，白痰，咽痒，情绪低落，沉默寡言，与人交流少，纳食欠佳，二便正常。舌稍红，苔白厚，脉弦滑。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽；辨证：肝气郁滞，痰阻肺络。治则：疏肝解郁、行气化痰。方选定风散合半夏厚朴汤加减：柴胡9 g，白芍12 g，全蝎3 g，炒枳壳10 g，当归10 g，僵蚕9 g，钩藤9 g，厚朴6 g，半夏12 g，苏子10 g，甘草6 g。3剂，水煎服，日3次。

2017年12月6日二诊。患儿咳嗽减轻多半，痰较前增多，纳食较前改善，舌脉象同前。药已中的，守法守方，加炒莱菔子10 g，继服5剂。

2017年12月22日三诊。患儿咳嗽基本消失，仍喉间有痰，纳食仍稍差，舌淡红，苔白，中间厚腻，脉沉细。药用六君子汤加减：法半夏9 g，陈皮9 g，白术10 g，党参6 g，茯苓15 g，苏子10 g，炒莱菔子10 g，神曲10 g，麦芽10 g。6剂，服完后，患儿诸症皆除，随访1年未见反复。

按：明·赵献可《医贯》云：“七情内伤，郁而生痰”。肝气郁结，气机阻滞，津液不能正常运行，聚而为痰，气与痰结，循经上犯于咽喉，出现咽痒、咳嗽。肝气郁滞不达，或气滞横逆，必犯中土，影响脾胃之功能。“脾为生痰之源”，脾虚不能正常运化水湿，痰饮内生，故投六君子汤健脾化痰，同时防止土虚木亢，杜绝肝风再起。

4 小结

清代医家尤在泾云：“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”。小儿肝常有余，肺常虚，二者常相因为病。史纪教授依据中医传统理论“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，结合 CVA 患儿多易情绪激动，活动过多，发作多因情绪激动而诱发的临床表现，而病理生理表现为气道高反应性，中医学认为“肝主疏泄”“肝为刚脏”，与人体的气机运行和情志变化密切相关，考虑本病的发生与肝有密切的关系，提出“肺病治肝”治疗咳嗽变异性哮喘的学术思想，认为小儿咳嗽变异性哮喘的病机关键是肝郁，提出了从肝论治的治疗法则，用药多采用疏肝、平肝、柔肝之品，同时注重风药应用，临床疗效显著。

[1]翟文生，冯斌，殷二航，等.敏咳清颗粒对人胚肺成纤维细胞转化生长因子-β1及Ⅲ型胶原的影响[J].中华中医药杂志，2011，26(03)：598-600.

[2] Matsumoto H, NiimiA, Takemura M, et al. Prognosis of cough variant asthma：aretrospective analysis.J Asthma[J].Journal of Asthma Official Journal of the Association for the Care of Asthma，2006(43)：131-135.

[3]刘晓斌，高燕.北柴胡提取组对小鼠淋巴细胞活性的影响[J].细胞与分子免疫学杂志，2002，18(5)：500.

[4]张源潮，孙红胜，潘正论，等.白芍总苷在风湿免疫病中的研究[J].世界临床药物，2010，31(8)：449-453.

[5]吴国泰，任远，王锋，等.当归挥发油不同部位对豚鼠离体气管平滑肌的作用及机制研究[J].甘肃中医学院学报，2011，28(4)：1-4.

[6]李福龙，李继红，刘艳凯，等.川芎嗪、当归注射液对DIC大鼠血小板功能和器官血流的影响[J].基础医学与临床，2006，26(8)：909-910.

[7]郝晓云，彭延占，肖长江.全蝎提取液对血液凝固的影响[J].血栓止血学，2001，7(4)：158-159.

[8]彭延占，李露丹，雷田香，等.僵蚕抗凝成分对血小板聚集的抑制功效[J].血栓止血学，2007(02)：78-79.

[9]麦琴笑，冯静仪，彭文艳，等．绒毛钩藤影响中枢神经系统的药理学研究[J]．海峡药学，2009，21(2)：26-28．

河南省中管局课题资助项目( 编号:2014ZY02033)。

冯斌(1977-)，男，汉族，博士研究生，副主任医师，研究方向为中医药治疗小儿呼吸及神经系统疾病。E-mail：465553701@qq.com

指导老师：史纪(1945-)，男，汉族，本科，主任医师，研究方向为中医药治疗小儿呼吸、消化系统疾病。E-mail：drshiji@126.com

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1007-8517(2017)24-0066-03

2017-11-07 编辑：张 强)