椎管内麻醉

栾永 黄亨（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连116011）

椎管内麻醉

栾永 黄亨
（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连116011）

文章对脊椎的解剖、椎管内麻醉的实施，以及椎管内麻醉并发症和处理进行介绍。

椎管内麻醉；脊椎；解剖；并发症

将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。根据注入位置不同，可分为蛛网膜下腔麻醉(又称脊麻或腰麻)、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉。

1 脊椎的解剖

脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。椎体的功能是承重，两侧椎弓(椎弓根及椎板)从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。每一椎板有7个突起，即3个棘突(2个横突及1个棘突)，系肌肉及韧带附着处；4个关节突，上下各2个，各有其关节面。椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎间孔，供脊神经通过。位于上、下两棘突之间的间隙是椎管内麻醉的必经之路。从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横截面呈水平方向，穿刺时可垂直进针。从第4胸椎至第12胸椎，棘突呈叠瓦状排列，穿刺方向要向头侧斜45～60°，方能进入，而腰椎的棘突又与椎体平行，垂直进针较易刺入椎管。骶管裂孔是骶管下后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外间隙的终点，用腰部硬膜外相似的穿刺方法，经骶裂隙垂直进针，以提高穿刺成功率。相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。脊髓上端从枕大孔开始，在胚胎期充满整个椎管腔，至新生儿终止于第3腰椎或第4腰椎，成人则在第1和第2腰椎之间，平均长度为42～45 cm。一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4～5个节段。因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。按神经根从脊髓的不同节段发出，而称为神经节段。躯干部皮肤的脊神经支配区：甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1～3神经支配；小腿前面和足背是腰4～5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3～胸1神经支配。

2 椎管内麻醉分类

将局麻药注入到蛛网膜下腔阻滞脊神经，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻。将局麻药注入到硬脊膜外腔产生节段性脊神经阻滞，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。分为单次和连续硬膜外阻滞麻醉两种。硬膜外阻滞的一种，经骶管裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶部脊神经。常用于肛门、会阴部手术。由于骶管内神经分布丰富，因此，局麻药毒性反应发生率略高于硬膜外阻滞。适用于直肠、肛门会阴手术，也适于小儿腹部手术。麻醉蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞麻醉，简称腰硬联合麻醉(CSEA)，目前广泛应用于临床下腹部及下肢手术。联合麻醉显示出腰麻起效迅速，镇痛剂运动神经阻滞完善的优点，同时也发挥出硬膜外麻醉经导管间断给药以满足长时间手术需要。CSEA以小剂量的腰麻和合适的硬膜外麻相配合，只要阻滞平面控制在胸10以下，血流动力学平稳，对老年人同时合并其他系统疾病以及高危产妇安全性高，尤其对有较严重合并症的高龄老年患者进行髋或下肢手术特别有利，较其他麻醉方法具有明显优势。

蛛网膜下腔阻滞是通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，从而产生阻滞作用。尽管有部分局麻药浸溶到脊髓表面，但局麻药对脊髓本身的表面阻滞作用不大。局麻药注入硬膜外间隙后，沿硬膜外间隙进行上下扩散，部分经过毛细血管进入静脉；一些药物渗出椎间孔，产生椎旁神经阻滞，并沿神经束膜及软膜下分布，阻滞脊神经根及周围神经；有些药物也可进入蛛网膜下腔，从而阻滞脊神经根；尚有一些药物直接透过硬膜及蛛网膜进入脑脊液中。

局麻药阻滞胸腰段(胸1～腰2)交感神经血管收缩纤维，产生血管扩张，继而发生一系列循环动力学改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。表现为外周血管张力、心率、心排血量及血压均有一定程度的下降。外周血管阻力下降系由大量的容量血管扩张所致。心率减慢系由迷走神经兴奋性相对增强及静脉血回流减少，右房压下降，导致静脉心脏反射所致；当高平面阻滞时，更由于心脏加速神经纤维被抑制而使心动过缓加重。椎管内麻醉对呼吸功能的影响，取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经阻滞范围更为重要。高平面蛛网膜下腔阻滞或上胸段硬膜外阻滞时，运动神经阻滞导致肋间肌麻痹，影响呼吸肌收缩，可使呼吸受到不同程度的抑制，表现为胸式呼吸减弱甚至消失，但只要膈神经未被麻痹，就仍能保持基本的肺通气量。

3 椎管内麻醉意外

椎管内麻醉意外是指罕见的不良反应，对身体产生严重的危害，生理干扰急骤且强烈，而对其发生常不能预料，亦难以作有效的预防(如导管插入硬膜外间隙静脉内所发生的局麻药中毒反应)。椎管内麻醉的并发症是指药物作用或技术操作给机体带来的不良影响，有一定的发生率，有的属不可避免，虽有一定的预防方法，但尚不能完全被控制。意外和并发症之间虽无明确的界限，但在起病时间上，意外总发生在椎管内麻醉的即刻，并发症则多发生于麻醉后，但也可立即发生(如低血压)；在严重程度上，都可能引起患者死亡。意外有可能转变为并发症。

4 蛛网膜下腔麻醉的并发症及处理

蛛网膜下腔麻醉的并发症包括轻度并发症及严重并发症，前者如低血压、阻滞平面过高、呼吸抑制、麻醉后头痛及背痛；后者如神经损伤、脑膜炎、马尾综合征、硬膜下出血、脑损伤及死亡等。

4.1 低血压 是最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞，静脉回流减少，使心排血量降低所致。静脉回流减少的程度与交感神经阻滞的范围及患者的体位相关。麻醉前进行血管内扩容，麻醉后调整患者的体位可能改善静脉回流，从而增加心排血量和动脉血压。

4.2 麻醉后头痛 是常见的并发症，由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致，发生率在3%～30%。典型的症状为直立位头痛，而平卧后则好转。治疗蛛网膜下腔麻醉后头痛的处理措施，包括镇静、卧床休息及补液，静脉或口服咖啡因，硬膜外生理盐水注入，硬膜外充填血。

4.3 恶心呕吐 蛛网膜下腔麻醉中恶心呕吐发生率高达13%～42%。恶心呕吐是由于血压过低，导致脑缺氧的一种表现，所以，蛛网膜下腔麻醉患者出现恶心呕吐时，应立即想到是否有低血压。恶心呕吐还可由术中操作牵拉引发副交感神经反射所致，即所谓迷走-迷走反射，可静脉注射阿托品0.4 mg阻断迷走反射。如果是麻醉药引起的恶心呕吐，可用氟哌啶0.625 mg静脉注射。

5 硬膜外阻滞的并发症及处理

由于硬膜外阻滞通常需大剂量的局麻药(5～8倍的脊麻剂量)，容易导致全身中毒反应，尤其是局麻药误入血管内更甚。局麻药通过稳定注药部位附近神经纤维的兴奋性膜电位，从而影响神经传导，产生麻醉作用。如果给予大剂量的局麻药，尤其是注药过快或误入血管内时，其血浆浓度达到毒性水平，其他部位(如大脑、心肌)的兴奋性膜电位也受影响，即会引发局麻药的毒性反应。硬膜外阻滞的局麻药用量远高于蛛网膜下腔麻醉的用药量，如果局麻药误入蛛网膜下腔，可能导致阻滞平面异常升高或全脊麻。据报道，全脊麻的平均发生率为0.24%。由于硬膜外穿刺针孔较大，误入蛛网膜下腔有脑脊液流出，但如果穿刺针斜面部分进入蛛网膜下腔，或使用多孔硬膜外导管，远端孔可能进入蛛网膜下腔而近端孔在硬膜外间隙，这些情况下脑脊液不易流出，但注入硬膜外阻滞量的局麻药，很有可能出现全脊麻。全脊麻的处理原则是维持患者循环及呼吸功能。患者意识消失，应行气管插管人工通气，加速输液以及滴注血管收缩药升高血压。若能维持循环功能稳定，30 min后患者可清醒。全脊麻持续时间与使用的局麻药有关，利多卡因可持续1～1.5 h，而布比卡因持续1.5～3.0 h。尽管全脊麻来势凶猛，影响患者的生命安全，但只要诊断和处理及时，大多数患者均能恢复。

误入硬膜下间隙：局麻药误入硬膜和蛛网膜之间的间隙，即硬膜下间隙阻滞。由于硬膜下间隙为一潜在间隙，小量的局麻药进入即可在其中广泛弥散，出现异常的高平面阻滞，但起效时间比蛛网膜下腔麻醉慢，因硬膜下间隙与颅内蛛网膜下腔不通，除非出现严重的缺氧，一般不至于引起意识消失。颈部硬膜外阻滞时误入的机会更多些。

导管折断：这是连续硬膜外阻滞的并发症之一，发生率约为0.057%～0.2%。

异常广泛阻滞：注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但不是全脊麻。因阻滞范围虽广，但仍为节段性，骶神经支配区域、甚至低腰部仍保持正常。临床特点是高平面阻滞总是延缓发生，多出现在注完首量局麻药后20～30 min，常有前驱症状，如胸闷、呼吸困难、说话无声及烦燥不安，继而发展至通气严重不足，甚至呼吸停止，血压可能大幅度下降或无太大变化。脊神经阻滞常达12～15节段，但仍为节段性。预防的要点是对这类患者要相应减少局麻药用量，有时减至正常人用量。

R614

A

1672-7185（2017）01-0013-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.006

2016-12-12）