甲状腺次全切除术中预防喉返神经损伤的处理

2017-01-15马瑞丽

中国实用神经疾病杂志 2017年15期

关键词：操作技能医师动脉

马瑞丽

郑州市第一人民医院，河南郑州 450000

·论著护理园地·

甲状腺次全切除术中预防喉返神经损伤的处理

马瑞丽

郑州市第一人民医院，河南郑州 450000

目的探讨甲状腺次全切除术中预防喉返神经损伤的临床处理及护理措施。方法2015-09—2016-09我院收治106例实施甲状腺次全切除术患者，对喉返神经损伤发生情况进行分析，探讨发生原因，提出针对性预防和护理措施。结果本组106例患者均顺利完成手术，手术时间45～75 min，平均58.8 min；术中出血量32～110 mL，平均62.5 mL；106例患者中，术后5例出现喉返神经损伤，发生率4.7%。术后6个月内完全恢复4例，永久性损伤1例。所有患者均临床表现出不同程度声音嘶哑症状。结论甲状腺次全切除术中出现喉返神经损伤的概率较高，需引起临床医师的高度关注。要求临床医师不断提升手术操作技能，熟悉解剖关系，选择恰当的手术方式，并做好护理干预。

甲状腺次全切除术；喉返神经损伤；预防

甲状腺的生理解剖位置接近于喉返神经，甲状腺切除手术治疗时，极易因术者对解剖关系掌握度不够、手术操作不熟练等，导致术中损伤喉返神经[1]。一旦患者出现喉返神经损伤，导致呼吸困难、发音障碍等临床症状，部分患者甚至会出现窒息现象，严重影响其生活质量和生命安全[2]。本研究以106例实施甲状腺次全切除术患者为对象，探讨术中预防喉返神经损伤的措施，现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料对2015-09—2016-09我院收治的106例实施甲状腺次全切除术患者的一般资料进行回顾性分析，所有患者均自愿接受甲状腺次全切除术，患者及家属均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。男37例，女69例；年龄22～68岁，平均39.5岁；49例为结节性甲状腺肿，14例为甲状腺癌，26例为甲状腺瘤，17例为甲状腺功能亢进。所有患者均为首次实施甲状腺次全切除术，均未出现手术禁忌证。本研究经医院伦理委员会通过。

1．2方法

1．2．1 手术方法：所有患者均实施甲状腺次全切除术，气管插管全麻，将皮肤、甲状腺前肌群依次切开，充分显露甲状腺。对甲状腺上、下极进行精细处理，合理采用钝性分离技术，防止过多渗血，影响手术视野。分离甲状腺上、下极时，按照手术要求进行操作，确保动作轻柔、准确、仔细，尽量保护甲状腺厚膜的完整性，从而便于对喉返神经进行辨识。手术过程中确保动作准确、轻柔，防止因粗暴操作导致血管神经损伤，并注意对甲状旁腺进行保护。完成手术后，常规留置引流管，缝合皮肤。

1．2．2 调查方法：分析喉返神经损伤发生情况，探讨喉返神经损伤发生原因，提出针对性预防措施。

2 结果

本组106例患者均顺利完成手术，手术时间45～75 min，平均58.8 min；术中出血量32～110 mL，平均62.5 mL；106例患者中，术后5例出现喉返神经损伤，发生率4.7%；其中，术后6个月内完全恢复4例，永久性损伤1例。所有患者临床表现均为不同程度的声音嘶哑。

3 讨论

喉返神经损伤是一种临床常见甲状腺次全切除术后并发症，包括单侧喉返神经损伤、双侧喉返神经损伤[3]。此外，单侧喉返神经损伤与双侧喉返神经损伤患者的临床症状存在差异，前者以暂时性声音嘶哑为主，不会出现呼吸困难症状，因此，临床诊断时极易误诊、漏诊。后者以严重的呼吸困难为主[4]。本研究显示，甲状腺次全切除术中出现喉返神经损伤的概率较高，需引起临床医师的高度关注，不断寻找喉返神经损伤发生原因，实施针对性处理。

导致甲状腺次全切除术患者出现喉返神经损伤的原因较多，主要包括以下几个方面：(1)解剖结构：手术过程中因不熟悉喉返神经生理解剖结构，导致缝扎、切断、挫夹、牵拉等操作损伤喉返神经。就解剖学来说，喉返神经所处部位为甲状腺后正中处，且通过甲状软骨进入喉壁，可于甲状腺外后缘触摸[5]，对甲状腺下动脉进行切除时，极易被切断或结扎，损伤喉返神经。甲状腺下动脉与喉返神经交界处有着较为复杂的动脉分支，一旦手术操作过程中未彻底分离下动脉，会损伤喉返神经。本组1例喉返神经损伤患者为术者不了解喉返神经生理解剖结构造成。(2)手术方式的选择：研究认为，相对于甲状腺次全切除术，甲状腺全叶切除术患者出现喉返神经损伤的概率明显提升；相对于甲状腺局部切除术，甲状腺次全切除术患者出现喉返神经损伤的概率也较高[6]。因此，甲状腺手术越复杂，患者术后出现喉返神经损伤的概率越高。(3)手术操作技术：手术操作技术、临床医师是否有手术操作经验等也是影响甲状腺次全切除术患者术后出现喉返神经损伤的重要因素。本研究中，2例喉返神经损伤患者因钳夹、缝扎所致，为手术失误或手术操作技能不熟练。(4)与患者自身病情的关系：若患者病情较重，病灶部位及解剖关系也更为复杂，会增加手术操作难度[7]。(5)相对于首次甲状腺次全切除术患者，实施二次手术治疗的患者出现喉返神经损伤的概率也会上升[8]。

针对上述导致甲状腺次全切除术患者出现喉返神经损伤损伤的原因，笔者认为可从以下几方面处理：(1)术前全面了解和掌握喉返神经生理解剖结构，并观察喉返神经的毗邻关系，对其常见变异情况进行掌握[9]。手术过程中，在结扎甲状腺下动脉时，需确保与甲状腺下极保持一定的距离[10]。考虑到甲状腺下动脉与喉返神经关系的复杂性，在实施甲状腺手术治疗时，需在距离甲状腺侧叶较远的位置对甲状腺下动脉进行结扎。在对上下极进行分离时，确保其与腺体包膜紧紧相贴，从而对腺体后包膜的完整性进行保护，避免对手术视野造成不利影响，导致喉返神经损伤。此外，考虑到甲状腺下动脉与喉返神经交叉关系的复杂性，在对患者实施甲状腺次全切除术治疗时，特别是在实施二次手术时，需对喉返神经进行充分显露。甲状腺下动脉与喉返神经的交叉点为甲状腺侧叶中、下1/3交界处。而环甲关节为显露喉返神经的一个重要解剖标志，神经通常在环甲关节的后方上行入喉。这就需要加强临床医师的甲状腺次全切除术操作技能培训，提升其对喉返神经生理解剖结构的正确认识，增强防范意识，提升手术医师与助手之间配合的默契程度，防止因手术医师缺乏经验或不熟悉解剖结构，损伤喉返神经[11]。(2)切实按照患者病情，选择恰当的手术方法，从而减少喉返神经损伤的发生。值得注意的是，并不是所有的甲状腺次全切除术均适合对喉返神经进行显露，需在具体的手术操作过程中，切实结合患者具体情况及手术部位决定。在实施大部分切除术与全切除时，需对喉返神经进行保护，防止出现损伤。(3)要求手术医师不断提升手术操作技能，术中确保动作轻柔、准确、灵敏，在提升手术治疗效果的同时，减少喉返神经损伤的发生[12]。

此外，还需加强围术期干预，减少喉返神经损伤的发生。主要包括：(1)术后加强声音评估，观察进食，尤其是进水时，患者是否出现呛咳、误咽等症状，一旦出现，需考虑喉返神经损伤。(2)术后指导患者进食流质食物，并逐步过渡到易消化的软食，指导其缓慢进食，尽量避免低头吞咽。(3)针对出现喉返神经损伤的患者，指导其注意保护声带，确保充足睡眠，避免过度用嗓；确保讲话声音正常，避免过高或过低；避免过多清嗓子，避免造成声带损伤。

综上所述，甲状腺次全切除术中出现喉返神经损伤的概率较高。临床医师需不断提升手术操作技能，熟悉解剖关系，选择恰当的手术方式。

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