王昕教授从气虚血瘀论治崩漏

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

王昕教授从气虚血瘀论治崩漏

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1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

对王昕教授治疗气虚血瘀型崩漏的经验进行总结。王昕教授总结气虚血瘀是本病的根本病机，以气虚为本，血瘀为标，治疗上以“塞流、澄源、复旧”为大法，出血急性期活血化瘀，益气固冲，治以“退膜汤”，待瘀血祛除后益气健脾，固冲止血，治以“益气固冲汤”，临床疗效显著。

崩漏；气虚血瘀；王昕

崩漏是指非行经期间阴道大量出血或持续淋漓不断，前者称为“崩中”或“经崩”，后者称为“漏下”或“经漏”[1]。《素问·阴阳别论》中首先提出“崩”：“阴虚阳搏谓之崩”；漏下之名则首见于《金匮要略》。崩漏病情复杂，常日久不愈，是妇科常见疑难病之一，严重影响患者的生活质量，西医治疗常以激素或诊断性刮宫为主，容易反复发作，而中医在治疗崩漏方面疗效明显。

王昕教授从事中医妇产科临床工作30余年，对崩漏的治疗积累了丰富的临床经验。近期有幸跟导师出诊，现将其治疗崩漏的经验进行分析总结。

1 病因病机

崩漏的发病机理为肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的严重失调，冲任损伤，不能制约经血，胞宫蓄溢失常，经血非时而下。临床上或因血热损伤冲任，迫血妄行[2]；或因肾虚封藏失司，冲脉不固，不能制约经血[3]；或因脾虚，脾不统血，冲任不固，经血妄行[4 ]；或因瘀血内停，血瘀阻络，血不归经[5 ]。

王昕教授通过多年临证实践总结认为气虚血瘀是本病的根本病机，而以气虚为本，血瘀为标。

1.1 气虚致崩 崩者，冲任之气虚，不能约制其经血，忽然暴下。血乃中洲脾土所统摄[6]，脾为气血生化之源，且脾有统血、摄血的作用，故崩中主要责之于脾气虚。素体脾虚，饮食失节，损伤脾气，脾气下陷、不能统血、摄血，冲任不固，血不归经而妄行。《血证论》中说到：“崩中虽是血病，而实则因气虚也。”《万氏女科》曰：“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血。”《济阴纲目》亦提到：“脾统血，脾胃虚损不能摄血归源。”

1.2 血瘀致漏 漏者，经血非时而下，淋漓不断。戴元礼曰：“大凡血之为患，欲出未出之际，停在腹中，即成瘀血。”[7 ]瘀血内停，壅阻脉道，瘀迫血流，新血不能归经，离经之血或成瘀或漏下，故经血淋漓不尽。[8]《血证论》中提出“离经之血与好血不相合是谓瘀血”、“吐衄便漏，其血无不离经，……然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”及“出血何根，瘀血即其根也”。《备急千金要方》曰：“瘀血占据血室，而致血不归经。”

1.3 气虚血瘀致崩漏反复 “气为血之帅，血为气之母”，王昕教授认为，气虚与血瘀间有着密切的联系，血液的运行依赖气的推动作用，气推动血，血濡养气，相生相长。气虚，则气的固摄功能减退，血液离经而行，造成崩漏。气虚，气的推动功能减退，导致血液运行不畅，血流减慢，血液凝滞，而形成血瘀，瘀血内停，胞脉受阻，新血不得归经，形成崩漏。而血瘀日久，脉络不通，气血运行不畅，又可致新瘀。瘀血日久，新血不得归经，血亏气耗，造成气虚更重，从而造成崩漏反复。《血证论》云：“气血循行全身，气非血不行，血非气不运。”《医林改错》中提出：“元气虚，必不能达于血管，血管无力，必然停留成瘀。”

2 气虚血瘀崩漏的治疗

崩漏的治疗，方广在《丹溪心法附余》中提出治崩三法：“治法初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。若止塞其流，不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源，而不复其旧，则孤阳之浮无以止，不可不审也。”可知崩漏之治疗以“塞流、澄源、复旧”为其大法。王昕教授认为崩漏之因在于气虚血瘀，而以气虚为本，血瘀为标，故治疗时活用“塞流、澄源、复旧”三法，补中益气，祛瘀止血的攻补兼施之法为主要治疗方法，在出血急性期，血瘀严重的患者，先活血化瘀，益气固冲，治以“退膜汤”；待瘀血祛除，脉道通畅，新血得以归经，再补脾益气，固冲止血，治以“益气固冲汤”，使脾气健运，气血充足而血止。正如《血证论》中云：“故凡血证，总以化瘀为要。”及“崩中虽是血病，……宜服补气之药，以升其水，水升则血升矣，补中益气治之”。

2.1 急则治其标 在出血急性期，血瘀较重的患者，导师自拟退膜汤以活血化瘀，益气固冲，方药：党参15g，黄芪20g，三棱15g，莪术15g，茜草15g，三七15g，补骨脂15g，海螵蛸25g。

方中用三棱、莪术、茜草、三七为君药，莪术、三棱苦泄辛散温通，既入血分，又入气分，能破血散瘀，两者均能破气行血，气血同治，能消散血中瘀滞[9]；茜草味苦性寒，善走血分，既能凉血止血，又能活血行血，还能通经络，行瘀滞；三七入肝经血分，功善止血，又能祛瘀生新，有“止血不留瘀，化瘀不伤正”的特点，《本草新编》中提到：“三七根，止血之神药也，无论上中下之血，凡有外越者，一味独用亦效，加入补血补气药之中则更神”，四味药合用以活血化瘀，通络生新。 党参、黄芪为臣药，党参补中益气、健脾摄血；黄芪甘温，善入脾胃，有益气健脾、固冲止血之效，为补中益气要药，流血日久，气随血脱，二者共用有补脾益气，滋阴养血之功[10]。 补骨脂、海螵蛸为佐药，补骨脂苦辛温燥，善壮肾阳，有温脾纳气之功，助党参、黄芪益气健脾之效；海螵蛸温涩收敛，能收敛止血。上药共用则有活血化瘀，益气固冲之效。

2.2 缓则治其本 在出血减少期，瘀血已祛的患者，用益气固冲汤加减，以益气健脾，固冲止血，方药：黄芪40g，党参20g，白术20g，茜草20g，棕榈炭20g，荆芥炭10g，续断15g，赤石脂25g，山茱萸30g，白芍20g，龙骨30g，牡蛎30g。

本方在固冲汤的基础上加入党参、荆芥炭、续断、赤石脂，更重益气固冲之效。

方中重用黄芪、党参、白术为君药，黄芪、党参、白术补气健脾，黄芪有升阳举陷的作用，故而可以补脾以摄血；党参能补气补血，气虚不能生血，血虚无以化气时常用，故治疗出血日久，气虚不能化血，新血无以生，瘀血内阻的崩漏疗效极佳；白术益气健脾，助脾运化统摄，固摄止血。 棕榈炭、荆芥炭、龙骨、牡蛎、茜草、赤石脂为臣药，棕榈炭有收涩止血之功效，能摄血止血，因在出血急性期已用退膜汤祛瘀，故可用收敛性强的棕榈炭来收涩止血；荆芥炭苦涩平和，长于理血止血，有固崩止血之效；龙骨、牡蛎有收敛固涩的功效，助君药固摄止血；茜草既能活血，又能止血，能止血不留瘀，《本草纲目》：“茜根，气温行滞，味酸入肝而咸走血，手足厥阴血分之药也，专于行血活血”；赤石脂味涩，能收敛止血，《本草求真》中曰：“能入下焦血分固脱”。 续断、山茱萸、白芍为佐药，续断补益肝肾，肾气盛壮则气化有力，血液得以运化，从而调理冲任；山茱萸有补益肝肾，收敛固涩的作用，入于下焦，补肝肾、固冲任以止血；白芍养血敛阴，与山茱萸同用有滋补肝肾、止血的功效。上药共用则能益气健脾，固冲止血。

3 验案举隅

患者柏某某，女，21岁，初诊时间2017年3月9日。主诉：阴道少量流血30余日。现病史：该患者平素月经规律，周期28～30d，经期6～7d，量时多时少，色淡暗，有血块，经期轻微腹痛，无腰酸及乳房胀痛等不适。末次月经为2017年1月27日，开始月经量同以往，后逐渐减少，色暗，有血块。期间患者自行服用止血药(具体不详)，未见明显疗效。现患者阴道流血少量，色暗红，有血块，自觉头晕、乏力，小腹隐痛，便溏，睡眠、饮食正常，小便正常。既往史：体健。婚育史：未婚，无性生活史。查体：面色萎黄，舌质暗，苔薄白，脉弦细。辅助检查：子宫双附件彩超：内膜：1.1cm，子宫双附件未见明显异常。血常规：102g/L。西医诊断：功能失调性子宫出血，合并轻度贫血。中医诊断：崩漏(气虚血瘀型)，治法：活血化瘀，益气固冲。方药：退膜汤加山药15g,白术15g。3剂，水煎服，每次100mL，每日3次，每日1剂。并嘱患者口服硫酸亚铁叶酸片以纠正贫血。

二诊2017年3月12日：患者口服上方3日后复诊，服用上方一日后阴道流血量增多，色暗红，血块较多，现阴道流血量减少，下腹痛减轻，仍自觉头晕、乏力，大便溏，睡眠、饮食可。查体：面色萎黄，舌质暗，苔薄白，脉弦细。此时，瘀血已除，治以补益脾气，固冲止血。方药：益气固冲汤。10剂，水煎服，每日1剂。嘱患者继续纠正贫血治疗。

三诊2017年3月22日：患者口服上方7d后血止，现无下腹痛，头晕、乏力症状减轻，睡眠、饮食正常，二便调。辅助检查：子宫双附件彩超：内膜0.47cm。血常规：108g/L。上方已见疗效。嘱患者继续纠正贫血治疗。

4 结语

崩漏是妇科常见疾病之一，导师王昕教授通过总结多年临证经验认为，气虚血瘀是本病的根本病机，其中以气虚为本，血瘀为标，治疗上以“塞流、澄源、复旧”为大法，根据患者实际情况以急则治其标，缓则治其本为治疗原则，在出血急性期，应用“退膜汤”以活血化瘀，益气固冲，待瘀血祛除后，应用“益气固冲汤”以补益脾气，固冲止血，临床疗效显著。

[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2007:106-107.

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ProfessorWangXinCureMetrorrhagiaandMetrostaxisthroughtheTheoryofQi-deficiencyandBlood-deficiency

WANG Ziyuan1WANG Xin2Δ

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032,China; 2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032,China

summarized Professor Wang’s experience and treatment of metrorrhagia which is mainly caused by qi-stagnancy and blood stasis. Through many years clinical tests,Professor Wang summarize the basic pathogenesis of this disease is qi-stagnancy and blood stasis.In this disease, qi-stagnancy is the standard,blood stasis is the symptom. In treatment, “plug flow, treating root cause,redintegration” is the basic method, with promoting blood circulation for removing blood stasis in hemorrhage acute time in order to invigorate qi and enrich blood, then cure with Decoction for removing membrane. After removing extravasated blood, replenishing qi to invigorate the spleen to achieve solid - impingement hemostasis, then cure with gas-solid soup. And the clinical curative effect is remarkable.

Metrorrhagia and Metrostaxis; Qi-deficiency and Blood-deficiency;Wang Xin

王紫媛(1992-)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医妇科。E-mail:1130219599@qq.com

指导老师：王昕(1965-)，女，汉族，硕士研究生，主任医师、教授，研究方向为中医妇科。E-mail:tmwxtsy@163.com

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2017-09-18 编辑：程鹏飞)