戊型肝炎病毒传播的研究进展

严延生，杨秀惠

福建省社会发展引导性(重点)项目资助(No.2017Y0011)

戊型肝炎病毒传播的研究进展

严延生，杨秀惠

福建省社会发展引导性(重点)项目资助(No.2017Y0011)

戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus，HEV)是一种RNA病毒，主要分为4种基因型。HEV-1、HEV-2基因型主要经污染的水在人类循环传播；HEV-3、HEV-4基因型是典型的人兽共患病病毒，它们主要感染猪、野猪和鹿，也感染兔、鼠、禽类、羊等其他动物，可经污染水、未煮熟肉类及内脏进入食物链而感染人。感染HEV后多表现为自限性疾病，但少数转为慢性肝炎、肝硬化等肝病。HEV感染呈全球性分布，除30年前我国新疆由HEV-1引起的一起戊型肝炎疫情外，我国主要是由HEV-4引起的散发感染。随着国家“一带一路”战略的不断推进，从国外输入毒力更强的HEV-1病毒株风险极高。我国已研制出预防HEV感染的疫苗HEV239，并于2011年批准该疫苗生产和使用，这将对我国控制戊型肝炎流行起重要作用。

戊型肝炎；戊型肝炎病毒；基因型；传播

1 简介

戊型肝炎是一种经肠道传播、自限性的急性病毒性肝炎[1]。世界卫生组织(WHO)估计，全球每年有戊型肝炎病毒(HEV)感染者2 000万例，300多万人有症状，56 000人死于HEV相关症状[2]，因此该病已成为一种重要的公共卫生问题。该病在发展中国家多发，这与发展中国家的环境卫生较差、饮食卫生不洁、人们的卫生意识较低以及不发达的社会环境因素、水资源溃乏等有关。但在欧洲发达国家，自21世纪初，血清流行病学调查发现不同人群中曾有HEV感染流行[3]。在我国，HEV感染多以典型的人兽共患病方式出现，在动物或家畜中广泛存在，引起少数集中感染暴发事件发生，但更多的是以散发方式出现；在欧美一些发达国家，主要表现为HEV-3的散发感染；在另外一些国家，如在印度、南美和非洲，戊型肝炎主要表现为经水传播的疾病，传播模式的不同，所引发疾病的范围及严重程度也不同。在大多数情况下，戊型肝炎只是表现为轻微的发热症状或者更多的是隐性感染，少数严重的病例才表现为暴发性肝炎、黄疸、严重肝损伤直至肝衰竭死亡发生[4-5]。

2 HEV

HEV是一种单股、正链RNA病毒，呈二十面体对称的球状体，无包膜，表面尖峰和凹陷[6]。免疫电镜显示其病毒颗粒直径为27～32 nm。其分类于戊肝病毒科，下分正肝病毒属(Orthohepevirus)及鱼肝病毒属(piscihepevirus)两属，正肝病毒属有4个种，A种(包括所有哺乳动物分离株，如人、猪、野猪、鹿、猫鼬、兔和骆驼)；B种(所有3个禽分离株，如禽HEV-1、禽HEV-2、禽HEV-3)；C种(大鼠、大袋鼠、亚洲麝香和雪貂的分离株)和D种(蝙蝠分离株)。Piscihepevirus属只有单一的喉鳟鱼种。多数HEV株系从感染哺乳动物分离获得，HEV主要有HEV1～4共4种基因型，但只有一个HEV血清型，相对来说，就容易研制疫苗和利用疫苗进行预防控制本病。基因型HEV-1和HEV-2仅感染人类，而基因型HEV-3和HEV-4可感染家猪、野猪、鹿、猫鼬、兔等动物，由感染动物再把病毒传给人类[7-8]。

2.1 HEV-1和HEV-2病毒 HEV-1和HEV-2型病毒只感染人类，没有发现其有任何人兽共患的起源[9]，其流行方式主要由水源污染及直接接触传播等感染人类，因此认为这两型病毒感染后产生不少的隐性感染者，通过隐性感染者在人群中循环蔓延流行。HEV-1和HEV-2是戊肝的主要发病型，而大多数疫情更主要由HEV-1流行传播引起。按照Rein等[10]评估测算，受HEV-1和HEV-2型感染威胁的人口约占世界人口的2/3，每年可能有2 000万感染者，340万例有临床症状，造成70 000人死亡，3 000例死胎。高流行国家在全球分布广泛，在南亚，包括印度、巴基斯坦、尼泊尔、不丹、斯里兰卡、尼泊尔、孟加拉等国；在东南亚，包括印度尼西亚、柬埔寨、泰国、越南、老挝、缅甸等国；在中亚，包括塔吉克斯坦、哈萨克斯坦、乌兹别克斯坦等国；在非洲(北、东、西部)，如苏丹、阿尔及利亚、突尼斯、摩洛哥、乌干达、肯尼亚、布隆迪、尼日利亚、科特迪瓦、利比里亚、马里等国[11]；在拉丁美洲，包括乌拉圭、委内瑞拉、古巴、墨西哥等国[12]。在这些国家中由戊型肝炎引发的急性肝炎约占由其他感染引发的急性肝炎的一半。最常见的是青壮年，孕妇发病率和严重程度高，围产儿死亡率也高[13]。HEV重复感染致使肝硬化患者发生，导致肝功能失代偿和高死亡率出现[14-15]。

我国新疆于1986年9月-1988年4月在南疆的和田、喀什和克孜勒苏3地州发生了一起历史上最大的戊型肝炎暴发流行，报告病例数为119 280例，感染率为2.96%，病死703人，病死率为0.59%；91.75%病例为维族人，当地水资源缺乏，多数感染者有喝生水习惯，暴雨将粪便冲到涝坝里，以至喝生水造成感染；接着集市贸易、家庭照顾病人的直接接触传播等感染发生，使疫情迁延不断。此后的病原鉴定为类似缅甸株，最后确定为HEV-1流行[16-17]。

戊肝也在中东的许多国家流行，如土耳其、沙特阿拉伯、也门、利比亚、阿曼、巴林、伊朗、科威特和阿联酋等国；HEV-1感染在埃及也常见，但其流行特点类似于甲型肝炎病毒(HAV)[18]；成年人大都有HEV IgG抗体，而HEV感染在孕妇中发病率和严重程度不高，常表现为无症状或轻微的感染。

2.2 HEV-3和HEV-4病毒 HEV-3和HEV-4主要表现为在居住地的散发感染，具有明显的人兽共患病特征[19-20]。欧洲报道主要发生HEV-3散发感染，且患者多为老年人[3]。这样年龄组别的的患者所产生的肝脏疾病重，往往具有较高的肝功能指标异常或肝并发症(15%)和急性肝衰竭(8%～11%)；HEV-3感染在器官移植患者、HIV感染和化疗引起的肝损伤患者中较多见，一般呈慢性病毒血症。

HEV-3感染呈全球分布。除了工业化国家外，在拉丁美洲的一些发展中国家也广泛存在HEV-3的感染，如阿根廷、巴西、玻利维亚、古巴、委内瑞拉、墨西哥、乌拉圭、智利、哥斯达黎加等国；除日本外，东南亚国家也有不少报道，如印度尼西亚、柬埔寨、泰国、越南、老挝和缅甸等国。

HEV-4感染绝大多数表现为自限性疾病，较少发展到慢性肝炎。除孕妇外，一般HEV-4感染多为隐性或轻症特点，但在慢性酗酒者与酒精性慢性肝病中多会发生HEV-4重复感染，可能导致肝功失代偿，造成肝脏的进一步损伤。我国主要以HEV-4感染为主[21]。

3 传播方式

主要通过粪口途径传播，现发现有下述3类。

3.1 经水传播 在发展中国家暴发戊肝流行大多数系由水污染引起。水污染引起常见为流行曲线的高度压缩，持续时间一般6～8周；一般情况下，水污染的严重程度以大肠杆菌检出数来评价[22]。HEV感染可以发生于饮用污染的生水，在污染HEV的河水里洗涤、洗澡也有感染发生的情况；污水处理职业在未有良好卫生习惯的人群中也可能发生感染[23]。冬季较之其他季节水源一般呈下降趋势，大多称为枯水期，此时HEV感染流行也会增加，主要原因在于水源下降后，污染浓度和概率也随着增加。如果污染严重，地下水和农作物都可能成为污染源。随意露天排便很容易污染地下水、作物、水塘和小型水库等水源。在印度，露天排便很随意，高达3亿人有这种不良卫生习惯，这导致饮用水污染扩散，常造成戊型肝炎暴发流行[4]。

3.2 经由水和食品交叉污染传播 如上述，戊肝暴发流行大部分由粪便污染水源引起的，人与人之间的接触传播也经常发生在不良卫生习惯的人群中；在水源缺乏的国家和地区，不良的洗手方式常和饮食交叉引起戊肝流行。2007年10月-2008年6月在乌干达北部地区发生了一起典型的水和食品交叉污染传播的暴发戊型肝炎疫情[24-25]。暴发戊肝流行的起因是一次葬礼，葬礼毕，送葬人等在一个普通家庭的水盆中洗手吃饭，众人洗手期间没有换水，这就成为这次戊型肝炎暴发的主要原因。此次疫情造成10 196例黄疸病例，160人死亡；而且有25%的病例是在疾病发生8周后才发现。因此，在水资源贫乏国家中，戊肝的流行可经由水和食品交叉污染传播，这也可以说是另一种形式的人人接触传播，应引起人们的重视，要认识手卫生的重要性，这对于控制传染病通过水和食品交叉污染引起的流行特别重要。

3.3 经感染HEV-3和HEV-4动物的传播 戊型肝炎是一种人畜共患病，畜养的猪，野猪和梅花鹿能保存HEV-3和HEV-4病毒[26]。病毒感染人类通过3种方式：即经食物传播，食用未煮熟的动物肉类或内脏感染；直接接触受感染的动物；接触环境中受感染动物的排泄物感染。经食源性传播HEV-3和HEV-4有不少报道，另外野猪、梅花鹿、家猪可发生混合感染。禽类肝脏在欧洲的一些国家被视为美食，如法国和英国人喜食鹅肝；食用半熟的肉或肝常发生暴发感染事件[27]。职业暴露也有报道，冲洗猪场粪便和污水在一些国家也是HEV感染的职业传染病[28-29]。猪粪可以作为肥料，用其浇灌草莓及制作色拉的蔬菜，这种方式也可造成HEV的感染[30]。养猪场的污水也能污染沿海水域和海鲜，特别是贝类的蓄积可造成人类食用后感染[31]。

Rasche等[32]2016年研究了来自苏丹、索马里、埃及、肯尼亚、巴基斯坦和阿拉伯联合酋长国2 438份单峰骆驼的标本，其中45.7%(96/210)血清样本HEV IgG阳性，并从血清样品中检出0.5%(12/2 171)的HEV RNA，粪便中HEV RNA的检出率为1.9%(5/267)。

戊肝流行方式的报道还有经输血、垂直传播和医院内传播3种，经此途径感染戊肝病毒案例不多，在此不一一赘述。

4 疫苗预防接种

目前，全球只有一种戊型肝炎疫苗被研制成功，国家批准可生产和使用，这就是我国国家食品药品监督管理局于2011年12月批准在国内使用的原核表达重组蛋白HEV 239苗(Recombinant hepatitis E vaccine HEV 239)，商品名为Hecolin○R[33-35]。该HEV疫苗源病毒基因型为HEV-1，在pORF2区中氨基酸序列位于368～606 区，由239个氨基酸组成一个稳定的假颗粒病毒，该区段包含了T=1 VLP具有很强优势的P1和P2表位，这些表位可以阻断天然抗体对HEV的中和结合作用；HEV 239蛋白晶状体在P2区有3个HEV 8C11单抗的结合位点，8C11单抗被证明对HEV具有很强的中和结合活性。保护力试验用24只恒河猴采用5、10或20 μg 2剂次免疫4周后分别用104或107HEV-1或HEV-4病毒直接攻击，该试验很成功，所有攻击猴均未发病，并在7周后按WHO标准用ELISA检测的抗体可达1 384 IU。该疫苗采用0、1、6个月初免-加强的免疫程序，每剂次蛋白量为30 μg并辅以氢氧化铝佐剂，三期临床试验采用随机、双盲和对照方式进行，参与人数达112 604人，年龄16～65岁(平均44.1岁)，接种后发生的少量副反应均为局部性质(注射处红肿和发痒)，占13.5%；而安慰人群组占7.1%，表明局部反应有统计学差异(P<0.0001)；但系统性(全身性)副反应与对照组比较没有统计学意义(20.3% vs 19.8%)，几乎无严重副作用发生。随访19个月证明该疫苗具有很强的免疫原性。鉴于该苗需要拓展对特殊人群的临床试验研究，全球疫苗安全咨询委员会(GACVS)[36]建议开展市场后临床4期研究，即拓展对特殊人群的临床试验研究，对<16岁少年儿童、>65岁老龄人、免疫功能低下或肝病患者、孕妇群体的安全性研究，进一步评估该苗的安全性，使其他国家能批准准入。

另一个进入临床Ⅱ期试验的候选疫苗是rHEV VLP[37]。它由意大利GlaxoSmithKine公司研制，该候选疫苗同样采用HEV-1 pORF2保护性很强的衣壳蛋白区，用杆状病毒-昆虫细胞系统表达ORF2 aa 112-607重组蛋白，亦采用随机、双盲和对照方式在尼伯尔进行约2 000人、年龄在18～62岁(平均25.2岁)的Ⅱ期临床试验，其安全性及保护力基本与Hecolin○R苗相似；另外至少还有11种已经过非人灵长类试验证明安全有效的不同类别的重组蛋白，但这些候选疫苗均未进入临床试验[38-39]。

5 总结与进展

戊型肝炎在我国除上世纪80年代在新疆曾有过HEV-1型引发的大规模暴发流行外，近30年一般呈散发流行态势，而主要病原体为HEV-4，传播途径也主要为食用未煮熟的肉制品、内脏或密切接触感染的动物及其排泄物等引起。虽然该病为自限性疾病，但因我国人口众多，沿海地区密度大，家畜养殖或野生动物转化畜养已很普遍，造成感染HEV-4后未经治疗而转化为慢性肝炎的患者数多。因此，我们不能不重视戊肝的防控，教育大众群体养成良好的卫生习惯和控制经水和食物传播是我国控制戊肝流行的关键措施。

其次，戊肝在全球的传播流行很普遍。虽然用各类病毒株进行遗传进化的分类比较乱，各说其词，但感染人的主要分离株只是HEV1-4基因型，也好在HEV只有一个血清型，这就有利于疫苗发挥预防控制作用。

“一带一路”是我国的国家战略。我国调配技术人员等援助有关国家或执行项目的活动今后会不断增多，人员的双向流动势必趋于频繁，这对我国传染病控制来说是一种新的挑战。对大规模外派人员或对所在国高危人群而言，都要发挥我国现有疫苗的预防控制作用。我国现拥有自有知识产权的Hecolin○R疫苗，当然该疫苗仍需要按WHO要求进行改进，使其能被其他国家批准使用，这样才能缓解戊肝流行对我国的潜在威胁，同时这也是我国控制戊肝流行危害的关键措施之一。

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AdvancesinthestudyofhepatitisEvirustransmission

Yan Yan-sheng，Yang Xiu-hui

(FujianProvincialCenterofDiseasePreventionandControl,Fuzhou350001,China)

Hepatitis E virus is an RNA virus, which is classified into 4 genotypes. HEV-1 and HEV-2 genotypes are transmitted by the contaminated water in human infections. HEV-3 and HEV-4 genotypes are typical zoonosis viruses, which mainly infect pig, wild boar and deer,and also could infect rabbit, rat, sheep, poultry and other animals.In addition,HEV-1 and HEV-2 oceasionally infect human beings via foodborne transmission by the contaminated water, undercooked meat and viscera. HEV Infection is a self limiting disease, but a few of the infections turn into chronic hepatitis, cirrhosis and other liver diseases. HEV infection is globally prevelent.In China,the majority of infections HEV-4 caused sporadic cases except an HEV-1 outbreak in Xinjiang 30 years ago. The continuous development of the "One Belt and Road" initiative may increase the risk of introducing more virulent HEV-1 viruses from overseas countries.China has developed a vaccine( HEV239) to prevent the infection of hepatitis E virus,Which will play an important role in the control of HEV epidemic in China.

Hepatitis E virus；Genotypes；Transmission

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.08.001

福建省疾病预防控制中心，福州 350001

Supported by the Guiding Project for Fujian Social Development(No.2017Y0011)

R373.2

：A

：1002-2694(2017)08-0669-05

2017-03-07编辑：梁小洁