临床药师处方点评可以促进医院合理用药

曹晓璇朴光春金红花*

（1 延边大学附属医院药学部，吉林 延吉 133000；2 延边大学药学院生药学教研室，吉林 延吉 133000）

临床药师处方点评可以促进医院合理用药

曹晓璇1朴光春2金红花1*

（1 延边大学附属医院药学部，吉林 延吉 133000；2 延边大学药学院生药学教研室，吉林 延吉 133000）

目的临床药师开展处方点评工作，可以提高医院合理用药水平。方法通过阐述我院临床药师的实际工作包括对住院患者用药医嘱回顾性点评、Ⅰ类切口点评及门诊抗菌药物处方抽样点评等内容，进行总结和分析。结果临床药师点评医师医嘱并参与临床治疗团队可以提高用药的合理性和科学性，减少不良反应的发生。结论临床药师处方点评工作在合理用药中发挥着不可替代的重要作用。

处方点评；临床药师；抗菌药物；合理用药

1 我国临床药师制的建立

我国的临床药学始于20世纪60年代，最近几十年来有了快速的发展[1]。2005年开始，卫生部开始实施临床药师培训工作。在2011年颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确指出：临床药师的主要职责之一是参与医师查房、药师查房和会诊、对患者个体化用药提出建议[2]。临床药师应以患者为中心开展药学服务工作，主要包括：对患者进行用药教育、不良反应监测与上报、参加抗菌药物用药方案会诊，为患者提供药物信息等。最近几年来，临床药师制取得了较大的发展，临床药师参与临床医疗团队，对患者进行用药指导和教育，同时进行处方点评工作，在临床合理用药方面发挥着不可替代的作用。

2 临床合理用药的重要性

合理用药要求医务工作者安全、有效、经济、适当地使用药物，其核心和关键是确保使用药物的安全性，充分发挥药物疗效，减少耐药和不良反应的发生。世界卫生组织（WHO）的一份资料表明：全世界每年死于不合理用药患者约有30%[3]。在我国，不合理用药占用药者的12%～32%[4]。因此，通过临床药师的处方点评工作，对不合格用药处方进行干预并及时与医师沟通，从而提高药物的治疗效果，减少药物损害的发生。

3 开展处方点评工作，提高医院合理用药水平

临床药师应当积极参与临床医师的治疗团队，为医师提供科学合理的用药建议，为提高治疗效果而不懈努力。我院药临床师主要在以下几个方面参与临床用药：

3.1 关于抗菌药物处方点评：据报道，滥用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物极易引起一个地区某些细菌耐药现象的发生[5]，2011年开始我国开展抗菌药物专项整治活动以来，全国抗菌药物合理应用水平包括抗菌药物种类选择及用药物剂量、使用频次方面都得到显著提高。我院临床药师主要围绕以下几个方面开展抗菌药物处方点评工作：

3.1.1 Ⅰ类切口围手术期预防用药：我院临床药师对出院患者Ⅰ类切口进行全样本量点评，内容包括抗菌药物种类的选择、预防使用抗菌药物时间及术后抗菌药物的停用时机等。药师在点评过程中发现存在如下问题：①选择药物不准确，比如优先选择特限类药物氨曲南、选择头孢西丁等；②在没有做头孢类药物皮试之前优先使用克林霉素等；③在预防用药时机上，有的医师在手术的前1 d也就是提前1 d或者在手术开始的时候预防性使用抗生素，属于预防性用药时机不合理；④对于单纯的Ⅰ类切口，术后预防性使用的抗菌药物时间超过2 d。以上不合理用药，通过临床药师点评及医务处等部门的干预之后，都得到明显改善。目前我院药物选择准确率和预防用药使用时机合格率达到99%以上，Ⅰ类切口预防使用抗生素药物比例低于20%。

3.1.2 关于特限类抗菌药物万古霉素的规范使用：我院是国家卫生计生委指定的合理用药网络医院，所以，对于每月使用万古霉素病历都需要做用药分析并上报国家卫计委处方点评监测网。根据《北京市处方点评标准》及万古霉素的药品说明书，万古霉素临床使用浓度为不能超过0.5%。临床药师在点评过程中发现有万古霉素浓度超过规定浓度也就是溶媒使用量过少的现象。针对这种情况，药师及时与医师沟通，让医师掌握了万古霉素的适宜浓度，提高了用药的合理性[6]。

3.1.3 关于抗菌药物的分级管理：我院根据国家卫生计生委抗菌药物分级管理的要求将抗菌药物分为非限制类、限制类及特殊使用类三个等级[7]。我院要求使用特限类抗菌药物的医师必须填写专用审批表格，然后分别由医师所在的科室主任、临床药师及医务处签字后才可以使用，特殊急诊情况除外。同时，对于使用特限类抗菌药物的患者必须送检，检测病原菌并作药敏检验。这种管理办法使我院特限类抗菌药物的使用更加规范，减少了耐药性的发生。

3.1.4 抗菌药物在控制感染性疾病时的合理用药：抗菌药物的使用，应遵循“能窄不宽、能低不高、能少不多”原则[8]，减少不必要的联合用药。临床药师应参与临床查房，提供必要的药物咨询，应该熟悉抗菌药物的药效学、药动学及抗菌药物的不良反应，以达到指导临床合理使用抗菌药物的目的。最典型的是氨基糖苷类抗生素，对肾功能和第八对脑神经功能的变化有不良反应，使用时应该注意监测各项指标。如果是感染比较严重的患者，药师建议医师在进行经验用药的同时，做细菌培养和药敏检验，然后根据药敏结果选用药物。

3.2 确保住院及门诊患者的用药安全：我院临床药师定期参加部分科室的教学医疗大查房，同时每月对全院各科室各抽取6份出院病历进行用药点评，对用药合理性进行监督评价。将用药不合理情况及时反馈到各科室，对指导和监督临床合理用药起到了一定的作用。门诊药师在调剂工作中应认真审核处方，做到“四查十对”，尤其要注意复方制剂的有效成分，如有重复用药现象，药师应及时与处方医师沟通，建议医师更改处方从而避免重复用药。关于用药指导，我院专门设置了药物咨询窗口，遇到疾病情况复杂需要多种药物联合使用的患者和使用方法特殊的药物，如胰岛素注射方法及鼻喷剂正确使用方法等，就由咨询窗口的临床药师依据患者的疾病情况，结合药物之间相互作用，对患者进行个体化用药指导。另外，临床药师每月抽取一定数量的门诊使用抗菌药物处方进行点评，主要发现如下问题：①诊断与用药不符，如诊断是高血压、心力衰竭、糖尿病却使用抗菌药物治疗；②青霉素类，头孢菌素类和克林霉素类等时间依赖型抗菌药物应每日用药2次但有每日给药1次的现象。这些问题，通过药师与医师的沟通，得到了明显改善，提高了处方的合格率。

3.3 患者的用药教育：为提高患者用药依从性，临床药师对重点患者进行必要的用药教育。如对于患有癫痫的患者来说需要长期服用药物，药师教育患者应该在神经内科医师指导下换药与停药。除非必需，应避免突然停药，尤其是巴比妥类和苯二氮类药物，因为突然停药可使发作加重。接受几种抗癫痫药物治疗时，只能先停一种药，不能同时停药，无碍时再停另一种。患有癫痫病的患者，应尽量避免驾驶等。

总之，临床药师制的建立及抗菌药物专项整治活动，给临床药师提供了实现其价值的舞台。临床药师既要掌握药物的知识又要熟悉临床疾病治疗体系，以便更好地进行处方点评工作，最终为患者提供最佳的个体用药方案，促进合理用药。

[1] 李焕德.临床药学研究与学科发展[J].中南药学,2011,9(1):1-3.

[2] 卫生部,国家中医药管理局,总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[S].卫医政发[2011]11号,2011.

[3] 田丽娟,于培明.我国不合理用药原因分析及对策探讨[J].中国药房,2005,16(16):1204-1205.

[4] 谭森,易多奇.临床药师对临床不合理用药的药学干预分析[J].求医问药(下半月),2012,10(2):259-260.

[5] 孙涛.抗生素的使用与细菌耐药性[J].中国临床药理学杂志,2014, 30(2):151-155.

[6] 白娟,赵先,常瑛,等.246例患者万古霉素临床使用情况分析[J].抗感染药学,2013,10(2):154-158.

[7] 唐昌丽.抗生素分级管理应用分析与体会[J].现代诊断与治疗, 2013,24(18):4183-4184.

[8] 阮振寰,张春玲.我院2008年抗菌药物应用分析与评价[J].西北药学杂志,2010,25(3):226-227.

R978.1

A

1671-8194（2017）16-0287-02

国家自然科学基金（No.81260035）资助

*通讯作者