白内障_参考网

白内障

2017-01-15吴琼孔玮

中国实用乡村医生杂志 2017年12期

关键词：眼轴度数晶状体

吴琼孔玮

(沈阳市第四人民医院眼科，沈阳 110031)

白内障

吴琼孔玮

(沈阳市第四人民医院眼科，沈阳 110031)

文章对白内障的发病机制、临床表现、治疗进展以及人工晶状体度数测量的影响因素等内容进行介绍。

白内障；发病机制；临床表现；治疗；人工晶状体；度数测量

白内障是全世界最主要的致盲性眼科疾病之一。全世界约有两千万人因白内障而失明。根据患者年龄可将白内障划分为先天性及后天获得性白内障。根据患者病因的不同，可划分为先天性、老年性、代谢性、外伤性等不同类型的白内障。年龄相关性白内障(ARC)也称老年性白内障，是一种最常见的白内障，伴随年龄的增加，患病概率明显上升。特别是当今世界人口不断增长，以及老龄化趋势的明显加剧，白内障成为老年人致盲的主要原因。

1 发病机制

晶状体内氧化应激过强所导致的氧化损伤是老年性白内障发病机制的主要原因。在紫外线照射、营养缺乏等不良因素影响下，人体内会产生活性氧自由基。过量的自由基会损伤细胞中的DNA、晶状体细胞的细胞膜及线粒体膜，从而诱发细胞发生凋亡。老年性白内障患者的晶状体细胞的细胞膜会有大量的脂质过氧化物堆积，因此损害晶状体的屏障功能，引起晶状体混浊。此外，大量的自由基会损伤含琉基的蛋白，导致蛋白之间形成二硫键，而失去了可溶性，引起蛋白的不溶性聚集，最终影响了晶状体正常的生理功能，导致白内障的发生。

2 白内障的临床表现

2.1 症状渐进性视力下降是白内障最明显也是最重要的症状。视力下降的程度与晶状体混浊的部位和程度有关，位于中央部较小的混浊亦可以引起明显视力下降，且强光下视力更差。此外，对比敏感度下降、单眼复视或多视、炫光、色觉改变和视野缺损也是白内障常见的症状。特别强调的是，核性白内障可因晶状体核屈光指数增加，而产生核性近视，原有的老视减轻。核性白内障对患者视觉的影响远大于医生所看到的晶状体混浊的程度，很多患者手术后可以收到意想不到的满意效果。

2.2 体征晶状体任何部位发生混浊，如皮质、核及后囊下。需强调散瞳检查非常重要，除了了解晶状体混浊的部位和程度，还可以了解晶体悬韧带有无断裂及范围，尤其对于拟手术治疗的患者，术前进行散瞳检查至关重要。

3 白内障的治疗

3.1 药物治疗研究进展白内障的发病是多种机制综合作用的结果，因此治疗白内障的药物种类也是多样的。抗氧化剂：包括谷胱甘肽、牛磺酸以及带有还原性巯基的各类化合物等。醛糖还原酶抑制剂：在国内市场上主要有苄达赖氨酸滴眼液。Ca2+通道阻断剂：如维拉帕米，阻断细胞钙离子的内流，防止晶体蛋白被水解，起到延缓和治疗白内障的作用。

另外有研究显示，我国传统中药如麝香、冰片、珍珠、昆布等，通过其促进吸收和营养代谢的作用，对早期及未成熟期的白内障也有较好的疗效。

目前，对于基因改造及相关靶向治疗药物的研究尚未能应用于临床，且白内障患者多因出现较重的临床症状才来就诊，已经错过了针对病因治疗的最佳时期，所以现阶段对白内障的治疗，主要还以手术治疗为主，辅以药物治疗。

3.2 白内障的手术治疗研究进展白内障手术已经经历了一千多年的历史。从最早的白内障针拔术开始，随着科学技术的发展，尤其是显微技术在眼科学中的应用，现已出现多种创伤小、效果好的新型白内障手术方式。

3.2.1 白内障囊内摘除术(ICCE) 目前此方法主要适用于晶状体脱位者，术后并发症较多，如玻璃体疝、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等，且不能直接植入人工晶体。

3.2.2 白内障囊外摘除术(ECCE) 主要适用于晶体核硬的白内障患者，因其保留晶状体后囊膜，可以植入后房型人工晶体，但其切口大，易发生并发症。

3.2.3 白内障超声乳化吸除术(PHACO) PHACO是目前白内障手术治疗的最为主流的手术方式，它是利用超声波将晶状体核粉碎吸出，PHACO可以在3 mm左右，甚至更小的切口下完成手术，术后散光也不明显，对于常规白内障的手术治疗效果好，但超声能量对眼内组织的损伤仍是我们需要关注的问题。

3.2.4 双手微切口超声乳化白内障吸除术与传统的超声乳化白内障吸除术相比，双手微切口超声乳化术有其独特的优势，手术切口更小，手术源性散光更小、前房稳定性高，成为未来白内障手术的发展趋势。

3.2.5 激光乳化白内障吸除术用激光替代超声波乳化晶体核及皮质，与超声乳化手术相比，它具有以下优点：安全性更高，激光产生较小的热量，减少对组织的损伤；切口更小，可通过＜1.7 mm的切口完成手术，术后愈合更快。但其也存在治疗时间较长的缺点。

3.2.6 飞秒激光辅助PHACO 飞秒激光辅助是指利用高功率短脉冲激光，在电脑的辅助下对眼组织进行精确切削，也归属于PHACO范畴。其优势在于飞秒激光辅助从切口至刻槽均由设定好的电脑代劳，具有高度的稳定性和更少的并发症发生率。虽然该技术看似十分美好，但目前其由于费用原因，在临床的推广受到了限制。

4 白内障术前人工晶状体度数测量的影响因素

4.1 眼球生物测量眼轴长度和角膜曲率测量最容易产生误差，其中前者所导致的测量误差为后者的两倍，且眼轴越长其所测出的屈光结果误差越大，因此减少眼轴测量误差是获得术前人工晶状体度数的重要因素，尤其对于患有高度近视的白内障患者。

4.1.1 眼轴的测量主要有两种方法，即A超测量法和IOL-MAster测量法。

A超测量眼轴：传统A超根据声波的反射原理，其在测量眼轴的精确度可以高达100～120 μm。一直是白内障手术术前眼轴测量的标准方法。其高精确性已被公认，目前在临床工作中被普遍应用。

IOL-MAster可一次获得包括眼轴长度在内的众多眼球生物测量值，如角膜直径、角膜曲率、前房深度，并利用内置的公式自动选择合适的人工晶状体计算公式计算出人工晶状体度数。由于其精确性(约30 μm)、可重复性、非接触性等优点，IOL-MAster已成为术前人工晶状体度数测量的重要选择之一。

A超测量眼轴长度，其优点是对屈光间质的清晰度要求不高，对于成熟或过熟期晶状体极度浑浊的白内障可以选择A型超声进行测量。但A超需要滴表麻药并且需用探头接触角膜才能测量，这在一定程度上增加了角膜的损伤和潜在的感染的风险。并因不可避免地压迫角膜和测量角度问题而产生误差，此种情况对技术人员的技术水平也提出了更高要求。

值得注意的是超声在某些特殊介质(如硅油眼)时速率变慢，因而其测量眼轴长度的偏差也较大，此时需要调整声速、体位，以期获得准确的屈光度。

IOL-MAster测量眼轴，其优点是其所测眼轴长度为泪膜至视网膜色素上皮的距离，并且其与视轴的夹角极为相近，精确性高。非接触性极大地降低因接触角膜所造成的损伤和潜在感染的风险。其测量过程简单、快速。其测量结果不会因测量人员的不同而有改变，可重复性好。可同时测量角膜曲率、前房深度、眼轴长度，并利用内置的公式自动测出患者所需的白内障术前人工晶状体度数，节省了测量时间，提高了工作效率。但也存在一定的不足，即无法中心固视的患者无法测量；若患者眼球屈光介质浑浊(如角膜白斑、晶状体极度致密浑浊、玻璃体积血等)，因红外线无法穿透其浑浊介质，可导致IOL-MAster测量不出患者的眼轴生物参数；泪膜不均、硅油黏附于晶状体表面、视网膜增生性病变、视网膜脱离等也是干扰IOLMAster对信号识别的因素，基于上述因素的影响，造成IOL-MAster无法在临床上完全替代眼科A超测量眼轴长度。

4.1.2 角膜曲率测量目前临床上应用主要有手动式角膜曲率计、自动式角膜曲率计和角膜地形图三种。

手动角膜曲率计对一定范围内的角膜曲率(40～46 D)测量具有很高的精确性和可重复性。但因测量的仅仅是3 mm角膜范围内的4个点，因而无法提供详细的整体角膜曲率信息。而自动式角膜曲率计和角膜地形图系统因应用了PlAcido盘，并结合了电脑预设的分析程序系统，因而可以更快速、准确地获取更大范围的角膜曲率情况。

4.2 人工晶状体计算公式的选择临床上常用的人工晶状体计算公式有SRK-Ⅱ、SRK-T、HAigis-L、Hoffer-Q及HollAdAyⅡ等，目前应用较为广泛的是S R K-Ⅱ。在正常眼轴范围(22≤L≤24.5)的白内障患者术前人工晶体度数的计算可应用第二或第三代人工晶体计算公式，如SRK-Ⅱ、SRK-T、HolAdAy；在非正常眼轴患者(L＜22 mm或＞24.5 mm)，则以Hoffer-Q、SRK-T、HAigis等公式为准确。