乳腺癌术后上肢常见并发症康复训练研究进展①

段冉冉，赵振彪，槐雅萍

乳腺癌术后上肢常见并发症康复训练研究进展①

段冉冉1a，赵振彪1b，槐雅萍1b

乳腺癌术后常出现上肢及肩关节活动受限、患肢淋巴水肿、臂丛神经损伤等一系列并发症。本文综述这些常见上肢并发症的发病机制及康复训练方法。

乳腺癌；上肢功能障碍；淋巴水肿；臂丛神经损伤；康复；综述

乳腺癌是当今女性最常见的恶性肿瘤之一。美国癌症协会公布2014年美国癌症死亡人数、发病率，在女性肿瘤患者中，乳腺癌发病率29%，死亡率15%，占发病率首位，死亡率第二位。据中国肿瘤登记中心发布的数据，我国2010年全国恶性肿瘤发病率前三位是肺癌、乳腺癌、胃癌[1]。中国是乳腺癌发病率增长速度最快的国家之一，近年来乳腺癌发病率正以每年3%的速度递增[2-4]。

目前，针对乳腺癌的临床研究不断发展，新技术及治疗手段相继出现，但手术治疗始终是乳腺癌治疗的重要手段和环节。乳腺癌术后常出现一系列并发症，对长期生存患者的生活质量产生很大影响。如何及时有效地对患者进行康复训练和治疗，减少乳腺癌术后并发症的发生，提高乳腺癌患者术后生活质量，逐步成为目前乳腺癌研究的重点。

1 乳腺癌术后常见上肢并发症及康复训练

1.1 上肢及肩关节活动受限

肩关节是人体较灵活的关节之一，在患者日常生活中起着举足轻重的作用。术后造成的直接损伤、患者因为害怕疼痛和影响伤口恢复而锻炼不足等因素，使上肢及肩关节活动不良。上肢及肩关节的正常运动需要肩胛骨、盂肱关节、胸锁关节、肩锁关节等的相互配合协调。这些关节的协调运动需要横跨关节的许多肌肉相互协调来实现。

乳腺癌术后，由于部分肌肉及神经损伤及缺如，常导致患肢活动受限和功能障碍。有研究显示[5-6]，乳腺癌术后，10%～55%患者出现盂肱关节活动范围受限，22%～38%患者出现肩痛，42%～56%患者出现上肢抬举困难。这些都需要早期康复训练，恢复肢体功能。术后通过肩关节锻炼，可增强肌肉力量，松解和预防粘连，并充分调动三角肌、肩胛深部肌肉、背阔肌等，逐步代替腋下组织的作用[7]。

目前对乳腺癌术后患者常采取阶段性上肢康复训练。阶段性上肢康复训练是根据乳腺癌术后不同时期及阶段，给予相应的训练指导，采用不同的康复训练方式，促进患者肢体功能恢复。在物理治疗师指导下的选择性运动，可在短期内有效改善乳腺癌术后患者肩关节屈曲活动，同时也能改善乳腺癌术后患者长期肩关节功能障碍。

患者术后24 h即可开始早期康复训练[8]。从术后至引流管拔出前，患者切口牢固性较差，此期主要进行手、腕、肘的任意主动运动及上臂的等长收缩，包括指关节屈伸运动、交替屈指运动，腕关节及肘关节屈伸运动，结合治疗师进行早期肩关节活动。早期进行功能锻炼可防止肌肉萎缩、关节活动受限和腋窝等处瘢痕挛缩[8-9]。

拔出引流管至拆线前主要进行肩关节活动度练习。可开始肩关节前屈、后伸、内收、外展及内、外旋等各运动轴的主动运动，肩关节可抬高、伸直、屈曲90°，防止腋下皮肤愈合面过紧[8]。之后可由肩部逐渐过渡到上臂全范围关节活动，如手指爬墙运动、梳头运动、压臂运动等，通过这些练习，增加关节活动度及肌肉力量。鼓励并指导患者用术侧上肢进食、刷牙、穿衣等[8-9]。

拆线后，手术的切口已相对牢固，可适量进行大范围上肢及肩关节活动。功能性锻炼对预防长期关节制动所引起的关节内粘连、促进疏松结缔组织的形成、减轻术野瘢痕组织强度意义重大。此期可进行耸肩运动、上臂上举、手指爬墙运动、护枕展翅运动；针对肩关节内收肌群的训练可选用等速肌力训练，也可进行一系列渐进式阻力训练[10-11]。

患者出院前，物理治疗师可提供以居家运动方式为主的运动手册或视频资料，开设运动处方，要求患者记录运动日记，并每2周进行电话或门诊随访。McNeely等[12]的研究显示，经过正规康复训练，6个月后肩关节活动可恢复正常。

1.2 患肢淋巴水肿

淋巴水肿也是临床上比较棘手的并发症之一。患者肢体有麻木、沉重感，严重影响患者生活质量；部分患者甚至因淋巴水肿而截肢。淋巴水肿是由于淋巴液的产生与流出不平衡，导致大量淋巴液积存在组织间隙引起以水肿为主要表现的临床综合征[13]。

乳腺癌术后淋巴水肿的发生率与术式、是否结合放疗、放疗靶区的设定和术者技术水平有很大关系。淋巴清扫损伤了上臂淋巴回流径路，减少淋巴引流容量；术后腋窝区域放疗会导致放疗性炎症，进一步导致炎性粘连、瘢痕形成、淋巴管扭曲或闭塞，使患者上肢淋巴液不能充分引流，间质液中蛋白质堆积，毛细血管内液体流入间质中，出现不同程度水肿。

淋巴水肿可以在术后立即出现，也可在若干年后出现。术后出现较早的患侧上肢水肿，病因多为手术对腋窝局部软组织的直接损伤及术后局部加压包扎，导致上肢回流不畅。此时水肿一般肿胀均匀，可累及手臂甚至手指，可随局部软组织水肿的消退和加压绷带的去除，在1～2个月内恢复[14]。慢性淋巴水肿常引起周围组织肿胀、纤维化、触觉敏感性降低、疼痛，关节活动度和灵活性受限等，影响患者康复训练进程；长期积存的淋巴液也会引起细菌感染反复发生，导致蜂窝织炎[15]。

淋巴水肿的发展一般分为3个阶段：第1阶段患者可无手臂围增加及沉重感，水肿多为可凹性水肿，此期淋巴水肿尚为可逆性；第2阶段患者开始出现周围脂肪组织纤维化，水肿转变为非可凹性水肿；第3阶段少数患者会出现软骨硬化，乳头状瘤和皮肤角化过度[16]。

早期进行康复训练的患者，发生淋巴结水肿的概率小于未进行者，对提高患者自理能力有重要意义[17-19]。

淋巴水肿综合消肿治疗(complex decongestion therapy,CDT)是预防和治疗淋巴水肿常用方法之一，包含徒手淋巴引流、理疗、细致的皮肤护理、按摩、运动、长期使用抗压弹性的衣服等。徒手淋巴引流技术根据淋巴系统的分布和解剖结构，沿特定方向在皮肤上轻柔按摩。徒手淋巴引流技术给予水肿部位及周围组织比一般按摩还要轻微的压力，促进淋巴液回流和重吸收，改善水肿部位及周围组织淋巴血液循环，达到减轻淋巴水肿的目的[16,20]。CDT不仅可减少肢体容积，也可长期维护和增强淋巴收缩性，较好减轻淋巴水肿[15]。

CDT分为两个阶段：第1阶段为治疗阶段，主要采用轻柔的手动淋巴引流，促进淋巴液回流，并使用多层绷带进行包扎[21-22]，包扎时应注意在肘、腕关节处，腕管神经等部位用软垫进行保护，同时要对患者进行皮肤护理的健康教育，可以辅以气压治疗，达到减轻患肢质量、体积和周径的目的；第2阶段为维持阶段，主要通过加压包扎、规律的运动及康复训练、适当的体质量控制，维持治疗效果[16]。Karadibak等[23]的研究表明，CDT对患者术后水肿及焦虑恐惧心理的缓解都有帮助。Hamner等[24]的研究也证实，CDT对乳腺癌术后患者肢体体积及疼痛评分有显著效果。Melam等[25]将CDT、医疗体操和家庭训练计划相结合，显著提高乳腺癌患者的生活质量。CDT过程中，可选用上臂围定点测定法等简易方法对治疗效果进行定期评定。

中后期淋巴水肿和较为严重的淋巴水肿可采用抽脂手术去除多余的皮下脂肪组织，并吻合各淋巴管重建淋巴循环；或采用自体皮瓣淋巴结移植结合激光抽脂，减少对淋巴管的压迫[21,26-27]，但部分患者可能出现手术二次破坏原有淋巴循环的风险[13]。有研究表明，传统针灸疗法对0.5～5年淋巴水肿患者有一定疗效[28]；低水平激光治疗等对淋巴水肿的恢复也有积极意义[29]。

1.3 臂丛神经损伤

近年来，随着手术水平的提高，因手术造成的臂丛神经损伤大幅减少。放射性臂丛神经损伤的发病率也因放射区域的缩小、放射剂量的减少明显降低，但此病一旦发生均呈进展性恶化趋势。放疗性臂丛神经损伤常有一定潜伏期，不同患者差异较大，常以末端神经感觉运动障碍为首发症状，并逐渐进展，出现肢体无力、麻木、疼痛、烧灼感、腋窝无汗等症状，可伴有不同程度肌肉萎缩[30]。肌电图是诊断臂丛神经损伤的主要辅助检查。早期诊断臂丛神经损伤，给予适当康复训练，可减缓疾病进展，充分发挥患肢残余功能，提高患者生活质量。

对臂丛神经损伤患者，可以根据受损程度，给予相应的运动训练及神经肌肉电刺激疗法(如低、中频脉冲电治疗)，以改善周围神经血液循环，促进周围神经炎症和水肿消除，减轻神经损伤，促进神经再生，改善患肢功能[31]。另外，放疗除引起臂丛神经损伤外，可能并发淋巴水肿，此时动作需轻柔，避免过度挤压患肢，在治疗后给予患肢徒手淋巴引流，促进淋巴液回流。

2 其他综合康复训练

游泳、全身训练操、慢跑等运动，需要全身不同部位相互协调。乳腺癌术后上肢功能障碍患者，除常规康复训练外，为恢复患者上肢运动的协调性和精准性，可让患者进行小运动量全身性运动，但半年内不能进行竞赛类运动[32]。另外可通过集体锻炼，促进患者间相互鼓励支持，并以其趣味性增加患者依从性。Yang等[33]和Vardar等[34]的研究还表明，轻到中度有氧运动方案可降低乳腺癌患者放疗后疲劳，提高乳腺癌患者肢体功能、外周肌肉力量和生活质量。Kwan等[35]总结2004年～2010年发表的相关文章，表明有氧运动也是一项有效预防淋巴水肿的措施。物理治疗师可根据患者身体状况制定运动方案，可选择一项患者感兴趣并能长期坚持的有氧运动。通过一定的体育锻炼，可以激活肌肉骨骼的抽汲机制，增加静脉和淋巴的流动，减少淋巴水肿发生。有氧运动结合抗阻运动可增加肌肉代偿能力，帮助上肢功能恢复。

3 运动强度及注意事项

在术前及术后应向患者详细解说手术可能引起的症状，消除患者顾虑，鼓励患者早期进行康复训练。康复训练中注意避免疲劳，运动强度要适量，以运动时稍出汗、轻度呼吸加快，但不影响说话，且次日起床无疲劳感为标准[36]。训练应循序渐进，逐渐增加关节活动度及运动量，选择患者可耐受的运动强度，避免出现明显疲劳、疼痛；每次主动或被动运动均应有牵伸感，并持续一定时间[37]；阶段性训练在进入下一阶段时，上一阶段训练内容继续进行。

化疗药物常引起患者骨质疏松和关节痛，影响患者康复进程；有研究表明，血清中25-羟维生素D水平较低者，乳腺癌发生率较高[38]。日常生活中可以通过饮食和日照方式补充维生素D和钙，必要时患者康复训练期间可口服补充足够的钙及维生素D[39]。

有回顾性的研究发现，体质量指数30～34.9 kg/m2的患者比体质量指数＜17.9 kg/m2的患者更易出现淋巴水肿[15]。Jammallo等[40]的研究也表明，乳腺癌术前体质量指数＞30 kg/m2的患者更易出现淋巴水肿。由此可见超重是淋巴水肿的危险因素之一，适当的体质量控制可以减少淋巴水肿的发生。

及时有效的心理干预对乳腺癌康复期患者的恢复有重要意义。美国癌症协会和美国临床肿瘤学会乳腺癌护理指南指出，初级保健医生应建议患者保持健康的生活方式，学会监测治疗后的症状，教导患者情绪松弛和放松心情的方法，适当分散注意力，增加患者康复训练的配合度[41-44]。

4 小结

乳腺癌术后上肢并发症发生率较高。选择早期规范的康复训练，并给予相应的宣教及康复指导，可以减少并发症的发生发展，对患者各项功能的恢复和生活质量的提高有非常重要的作用。

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Advance in Rehabilitation for Upper Limb Complications post Operation for Breast Cancer(review)

DUAN Ran-ran1a,ZHAO Zhen-biao1b,HUAI Ya-ping1b
1.a.Department of Ultrasound;b.Department of Rehabilitation,Hebei General Hosptal,Shijiazhuang,Hebei 050051,China

HUAI Ya-ping.E-mail:huaiyaping@163.com

Breast cancer survivors often suffer from a variety of complications post operation,such as upper limb dysfunction,limb lymphedema,brachial plexus nerve injury,and so on.This article reviewed the pathogenesis and rehabilitation of these complications.

breast cancer;upper limb dysfunction;lymphedema;brachial plexus injury;rehabilitation;review

R737.9

A

1006-9771(2017)09-1007-04

2016-12-12

2017-05-23)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.004

[本文著录格式] 段冉冉，赵振彪，槐雅萍.乳腺癌术后上肢常见并发症康复训练研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):1007-1010.

CITED AS:Duan RR,Zhao ZB,Huai YP.Advance in rehabilitation for upper limb complications post operation for breast cancer(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1007-1010.

1.河北省人民医院，a.超声科；b.康复科，河北石家庄市050051。作者简介：段冉冉(1989-)，女，汉族，河北邯郸市人，硕士研究生，主要研究方向：康复医学与理疗学。通讯作者：槐雅萍(1973-)，女，汉族，河北河间市人，主任医师，教授，博士，硕士研究生导师，主要研究方向：神经康复、老年康复。E-mail:huaiyaping@163.com。