肾性贫血的中医药治疗概况

2017-01-15江西中医药大学江西南昌330006江西中医药大学附属医院江西南昌330006

中国民族民间医药 2017年17期

.江西中医药大学，江西南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院，江西南昌 330006

肾性贫血的中医药治疗概况

詹越1赖俊敏1宋卫国2*
1.江西中医药大学，江西南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院，江西南昌 330006

肾性贫血为慢性肾脏病常见并发症之一，贫血程度多与肾功能衰竭程度呈正相关，中医认为其病因病机早期当以脾肾亏虚为主，治疗上多顾护脾肾，扶正以祛邪，中后期则多表现为湿毒、瘀血内阻，正虚邪实，治疗上当扶正祛邪并用，使邪去正安。从近10年来对肾性贫血中医治疗研究中可发现，中医药在治疗肾性贫血上具有疗效好、安全性高的特点，因此加大对中医药在肾性贫血治疗上的研究颇为重要。

肾性贫血；中医治疗；研究概况

肾性贫血是指随着慢性肾脏病(CKD)的进展造成内源性促红细胞生产素减少而出现的一种正常细胞、正常色素性贫血，贫血程度常与慢性肾脏病患者肾功能衰退程度呈正相关，CKD患者贫血的发生率自3期开始升高，贫血患病率随着肾小球滤过率的下降而逐渐增加，至CKD5期贫血普遍存在[1]。2012年Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)[2]慢性肾脏病患者贫血指南将CKD 患者贫血的诊断标准定义为:≥15岁，男性血红蛋白(Hb)<130g/L，女性Hb<120 g/L;12 ～15 岁儿童Hb<120 g/L;5～12 岁儿童 Hb<115g/L;0～5岁儿童Hb<110g/L。肾性贫血的发生可加重多系统器官的损伤，影响机体各系统代谢，导致机体缺氧、免疫功能低下以及诱发心室肥厚、心肌损伤等心血管事件，是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素[3]。因此，及早诊断和纠正肾性贫血具有重要临床意义。近年来，中医药在改善慢性肾衰竭患者生活质量、延缓肾功能衰竭及纠正肾性贫血等方面体现出独特优势，现将肾性贫血中医治疗研究进展概述如下。

1 病因病机

中医学认为脾胃为后天之本，气血生化之源，肾藏精，精血同源，相互化生，肾精亦为生血之本，血液生成一方面来源于脾胃化生的水谷精微，另一方面则有赖于精血相互化生，如《灵枢·决气》云: “中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。《诸病源候论》中提到:“肾藏精，精者，血之所成也”。故脾胃虚弱，脾失健运，水谷精微生成不足以及肾精亏虚均能导致气血生成乏源而成贫血，并且肾中精气有赖于后天水谷精微的不断补充，而脾胃化生水谷精微之功能又离不开肾阳之温煦，两者相互资助，互为因果。纵观众学者对肾性贫血病因病机研究可发现，肾性贫血早期表现多以脾肾亏虚为主，病机当以脾肾亏虚为本，病位关键在脾与肾，如董志刚[4]认为肾性贫血归属于中医学“虚劳”、“肾劳”、“血劳”等范畴，病机多表现为虚实夹杂，本虚标实，而其中以脾肾亏虚为根本，病位以脾肾两脏为主，肾精亏虚，精血化生不足可致贫血，肾阳亏虚难以资助脾阳，脾失健运，气血生化无源亦可成贫血。李一北[5]认为肾性贫血初期表现以脾肾气虚为主，而随疾病的进展，阳气渐亏而阳损及阴，由浅入深，由气达血，最终导致阴阳两虚，病位初期在脾肾，日久可损及心肝肺，从疾病发生和发展来看，其当属本虚标实，虚实夹杂证。邵朝弟[6]认为脾胃为后天之本，脾气亏虚，脾失健运则气血生化无源；肾失封藏，肾精亏虚则精无以化血，故肾性贫血初期多与脾肾两脏亏虚、气不生血关系密切。

随疾病发展，脾肾亏虚日久，三焦气化失司，水液失于输布，致水湿内停，蕴积成毒，如《中藏经·论水肿脉症生死候第四十三》中提到:“水者，肾之制也; 肾者，人之本也。肾气壮则水还于海，肾气虚则水还于皮”。《杂病源流犀烛》中云:“脾气充盛，自能健运，内因之湿何由生，外来之湿何自成，痰即不能为患矣”。湿毒内阻，气机运行不畅，气滞血瘀，或久病入络，气虚无力推动血行而致瘀血内生，瘀血不去，则新血难生，加之水湿、瘀毒内阻，愈发损伤人体正气，使正虚邪实，加重病情，故肾性贫血后期表现多以湿浊、内毒、瘀血内阻为主，马鸿杰[7]认为肾性贫血发病当以瘀血阻络为标，瘀血既产生于肾脏疾病，也是导致肾脏疾病的重要致病因素，瘀血阻络，血行不畅，脏腑失养，则新血难生。马晓燕[8]认为内毒既是随疾病发展而产生的病理产物，同时也是导致疾病发展的致病因素，而毒邪瘀滞，肾络不通往往为慢性肾脏病中末期的主要病机，故肾性贫血当以脾肾两虚，肾络不荣为本，内毒瘀滞，肾络不通为标。邵朝弟[6]认为湿瘀互结、新血不生乃肾性贫血发生的一大原因，湿浊、瘀血是随肾脏疾病进展而逐渐产生的病理产物，其弥漫三焦，阻滞气机运行，不仅损伤人体正气，使正气更虚，而且阻碍新血生成而进一步加重贫血。

2 治则治法

肾性贫血发病早期多责之脾肾亏虚，气血生成不足，而随疾病发展，湿浊、瘀血内阻，邪气亢盛，正气愈虚，贫血愈发加重，正虚邪实贯穿于肾性贫血发病的整个过程，故治疗上当以扶正祛邪、标本兼顾为治则，疾病早期注重顾护脾肾，以补肾健脾养血立法，疾病中后期在治疗脾肾之本的基础上，配合利湿泄浊、活血祛瘀等法，标本兼治，使邪去正安，疾病乃愈。如吴金玉[9]对肾性贫血的治疗注重以补为主，补泄兼施，多以补脾益肾、祛湿化瘀立法，常采用参芪地黄汤加减，药用茯苓、白术、陈皮、熟地、山萸肉、牛膝、山药、泽泻、女贞子、枸杞子、黄芪、当归、党参、丹参、薏苡仁、法半夏等。曹式丽[10]认为治疗肾性贫血宜从以下3个方面入手：①早期重视补益脾肾，可采用八珍汤合六味地黄丸加减以达脾肾同治之效，药用黄芪、当归、鸡血藤、党参、白术、生地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、川芎、砂仁、杜仲、牛膝、桑寄生等；②对于瘀血内阻、肾络不通的肾性贫血患者，临床上可选用两类通络药，一类为针对瘀血、痰浊等病理因素的祛邪通络药，如牛膝、鸡血藤、水蛭、全蝎、地龙等，另一类乃养脏通络药，如黄芪、当归、生地黄、丹参等；③疾病后期，在顾护脾肾同时，应配合祛湿解毒之法，宜选用三仁汤、藿香正气散、平胃散、三妙丸、五味消毒饮等方加减，药用苍术、厚朴、半夏、藿香、白蔻仁、黄芩、栀子、茯苓、金银花、柴胡、独活、枳壳、半枝莲、白花蛇舌草等清热解毒、化湿泄浊之品。叶景华[11]针对肾性贫血的治疗主要有以下3点经验：①疾病早期，治宜顾护脾肾以生血，药用党参、黄芪、紫河车、当归、熟地黄、制何首乌、制黄精、杜仲、茯苓、白术等，同时佐以助阳药以健脾助运，如杜仲、狗脊、菟丝子、肉苁蓉等；②疾病各阶段多采用气血双补，益气与护肾相结合的治法使气旺髓足而生血，常用黄芪、川芎、当归、白芍等益气活血之品；③疾病后期痰湿、瘀浊大量滞留，此时治宜祛邪为主，以利湿泄浊为法，药物常用熟大黄、土茯苓、徐长卿、王不留行、法半夏、陈皮等。

3 临床研究

3.1 专方专药张建英等[12]将80例伴有肾性贫血的慢性肾功能不全的患者随机分为治疗组和对照组各40例，对照组予以促红细胞生成素皮下注射联合琥珀酸亚铁片、叶酸片口服治疗，治疗组则在对照组西医治疗的基础上加服参芪地黄汤(党参黄芪熟地山药山萸肉丹皮茯苓)以益气养阴,补肾健脾，两组疗程均为2个月，结果总有效率治疗组为98.7%，而对照组为80%。刘晓翔[13]从滋补脾肾入手，将符合纳入标准的76例肾性贫血患者随机分为治疗组和对照组各38例，对照组仅予以常规铁剂、叶酸及促红细胞生成素治疗，治疗组在对照组基础上加服固本生血汤[鳖甲、龟板、熟地黄、巴戟天、当归、茯苓、炒白术、生黄芪、土茯苓、紫河车、阿胶、仙灵脾、枸杞子、三七粉( 冲服)、人参、鹿茸粉]，经过12周的观察，发现治疗前后，治疗组在HC(血红蛋白浓度)、RBC、HCT等三项指标的改善效果上以及降低BUN、Scr方面均优于对照组(P<0.05)。袁怀彬[14]予以养血排毒汤(仙灵脾、茯苓、半夏、丹参、山萸肉、大黄、当归、黄芪)口服联合促红细胞生成素治疗肾性贫血患者47例，对照组47例行常规促红细胞生成素皮下注射治疗，治疗8周后观察组总有效率高达97.87%，对照组仅为63.83%(P<0.05),并且观察组在控制Scr、BUN两项指标上，效果明显优于对照组(P<0.05)。

3.2 中成药刘兴国[15]在常规给予促红细胞生成素、叶酸、铁剂的治疗基础上，加用益肾养血扶正膏(熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、当归、桑葚子)口服治疗慢性肾衰竭伴有肾性贫血患者35例，对照组35例仅采用常规西医治疗，结果治疗组有效率91%，对照组为71%,且治疗组在血红蛋白(Hb)、红细胞数(RBC)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等理化指标的改善上均优于对照组(P<0.05)。胡金焕[16]在常规促红细胞生成素治疗基础上加用滋肾生血冲剂(鹿角胶、紫河车、阿胶、人参、黄芪、生大黄、穿山甲、黄连、当归)口服治疗肾性贫血的长期血液透析的患者30例，对照组予以常规促红细胞生成素治疗，治疗8周后，治疗组总有效率90%，对照组为80%(P<0.05)。

4 实验研究

费焱燚[17]予以健脾生血颗粒(黄芪、人参、丹参、茯苓、半夏、黄精、砂仁、枸杞、当归、川芎、龟板、大黄、白术、紫河车)给腺嘌呤灌胃制作的慢性肾衰大鼠灌服，连续用药8周后，结果发现大鼠RBC、Hb、HCT均有不同程度提高，而血BUN，Scr均较前下降。周长磊[18]用国际通用的5/6肾切除模型建模，并依据大鼠血肌酐水平的高低随机分为黑地黄丸(熟地黄、苍术、生姜、大枣)高、中、低剂量组，同时设立尿毒清组、洛丁新组、模型对照组，给药12周后发现黑地黄丸高、中、低剂量组、尿毒清组、洛丁新组不仅能有效降低血清肌酐水平，而且能升高模型鼠血RBC、Hb、HCT水平，而其中以黑地黄丸组和尿毒清组效果最好，可见黑地黄丸可以延缓肾衰竭型鼠的病程进展，改善其肾性贫血。刘茂玄[19]利用腺嘌呤制作肾性贫血大鼠模型，研究复方阿胶浆(阿胶、红参、党参、熟地黄、山楂)对肾性贫血大鼠的治疗作用，连续用药24d后发现低、中、高剂量复方阿胶浆组均可以降低红细胞脆性(P<0.05)，而其中中、高剂量组一方面可以明显提高外周血RBC、Hb、HCT的水平，另一方面也可升高血清SOD、GSH和 GSH-Px含量(P<0.05),并且在改善肾脏组织病理状态和上调肾皮质EPO 及骨髓单个核细胞 EPORm RNA 水平上效果明显(P<0.05)。

5 中药现代研究

5.1 当归当归乃“补血之要药”，其性温，味辛、甘，功善补血活血，调经止痛，润肠。有研究发现，当归药理作用广泛，除能应用于造血系统外，在镇痛、抗炎、抗氧化作用、抗肿瘤、抗老年痴呆以及改善脏器功能等方面亦作用明显[20]，其主要成分包括挥发油、多糖类、有机酸类、氨基酸以及香豆素，其中多糖类通过促进造血细胞的增殖和分化以及促使造血微环境释放造血生长因子而达到改善机体造血功能的作用，为主要活性成分之一，除此之外，多糖及其硫酸酯还具有较强的凝血功能，张岩岩[21]在利用D-半乳糖制作的衰老大鼠模型的实验中，研究当归多糖(ASP)对衰老模型大鼠骨髓造血功能的影响及其机理，发现ASP能有效的延缓或拮抗D-半乳糖导致的大鼠骨髓造血细胞衰老，其可能机制包括ASP对氧化应激的抑制和对p53/p21通路的下调作用。

5.2 阿胶阿胶别名驴皮胶，具有“补血圣药”之美称，其味甘、性平，具有滋阴补血，润燥，止血之功效。有研究发现，阿胶临床应用广泛，其有效成分不仅具有补血、止血、增强免疫、耐缺氧、抗疲劳等作用，而且在保护大脑、抗休克、抑制肿瘤、促进骨愈合，增加钙摄入量方面也颇有疗效[22]。宋怡敏[23]通过制造盐酸苯肼型贫血小鼠模型来研究阿胶泡腾颗粒对小鼠造血功能的影响，对贫血模型小鼠灌服不同剂量阿胶泡腾颗粒14d后发现，小鼠红细胞及血红蛋白含量均明显提高，与盐酸苯肼组比较(P<0.01),可见阿胶泡腾颗粒在改善贫血小鼠造血功能上有疗效显著。

5.3 何首乌何首乌在临床上应用有生首乌、制首乌之别。据《本草纲目》记载：“此物气温味苦涩，苦补肾，温补肝，能收敛精气，所以能养血益肝、固精益肾、健筋骨，乌发，为滋补良药，不寒不燥，功在地黄、天门冬诸药之上”。生首乌味甘、苦、性平，尤善于解毒消痈、截疟、润肠通便，常用于疮痈、瘰疠、风疹瘙痒、久疟体虚、肠燥便秘等症,制首乌味甘、涩、微温，在补益精血、固肾乌须上效果明显，有研究对何首乌药理作用研究中发现，其作用广泛[24]，除能改善机体造血机能外，亦可降血脂及抗动脉粥样硬化、抗脂质过氧化、增强免疫功能、对肝脏及心肌保护。卓丽红[25]利用乙酰苯肼及环磷酰胺制备小鼠贫血模型，观察制何首乌含药血清对造血祖细胞 CFU-GM 增殖的影响及制首乌对贫血大鼠骨髓细胞黏附分子表达的影响，结果发现含药血清组大鼠骨髓 CFU-GM 集落数明显增多，与空白血清组比较差异有统计学意义(P<0.05) ,可见制何首乌能促进造血祖细胞 CFU-GM 的增殖，在对大鼠造血祖细胞增殖上具有一定疗效。

6 小结与展望

中医认为肾性贫血病因病机早期当以脾肾亏虚为本，疾病中后期以湿毒、瘀血内阻为标，各医家本着治病求本的理念，多从脾肾立论，扶正祛邪并用治疗肾性贫血。纵观近年来中医治疗肾性贫血的研究可发现中医药治疗肾性贫血在提高患者生活质量和血红蛋白水平上具有明显效果，且安全性较高，而从现代医学对肾性贫血的研究中可发现产生肾性贫血最主要的原因当属内源性促红细胞生成素分泌不足，还包括铁和叶酸的缺乏、红细胞寿命缩短、尿毒症血浆存在红细胞生长因子等因素，因此西医对肾性贫血的治疗目前多以综合治疗为主，如重组促红细胞生成素治疗，补充铁剂和叶酸，少量输血，维持性慢性透析，肾移植等，虽然可取得确切疗效，但由于促红细胞生成素及铁剂的价格昂贵以及个体应用的差异性，且副作用明显，所以在临床应用上难免受限，因此在对肾性贫血的治疗上应注重对中医治疗的研究，推广中西医结合治疗模式。但目前尚缺乏中医特色治疗如热敏灸、中药熏洗等对肾性贫血治疗作用的研究，单味中草药在肾性贫血中具体作用机制的研究也有待进一步深入、广泛的开展。如能在这些方面有所突破，可为临床治疗肾性贫血提供新思路和方法。

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