于俊生教授从脾论治慢性肾脏病医案举隅

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.青岛市海慈医疗集团肾病科，山东 青岛 266033

于俊生教授从脾论治慢性肾脏病医案举隅

刘玉萍1于俊生2△桓娜1

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.青岛市海慈医疗集团肾病科，山东 青岛 266033

于俊生教授临床经验丰富，擅长从脾论治慢性肾脏病，认为脾虚是慢性肾脏病的病机关键，治疗过程中需注重调补脾气。笔者分别从于俊生教授治疗慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭的经典医案，总结其从脾论治肾脏病的经验。

慢性肾脏病；从脾论治；医案

于俊生教授为国家中医药管理局第5批名中医指导老师，享受国务院政府特殊津贴，擅长慢性肾脏病的诊治，注重“脾肾相关理论”，在慢性肾脏病辨治中的应用，提出从脾论治慢性肾脏病，有其独到的经验与见解，现整理验案三则如下。

1 慢性肾小球肾炎

刘某，男，36岁。2016年4月12日初诊。主诉：小便泡沫多4 月余。现病史：患者4月前因小便泡沫多查尿常规：尿PRO2+、BLD3+，诊断为“慢性肾炎”， 未经系统诊治。症见乏力，腰痛，食欲不振，食后腹胀，眠可，大便软而不实。舌红苔白腻，脉沉弱。查体：BP140/90mmHg，双下肢无明显水肿。尿常规：PRO2+、BLD2+。西医诊断：慢性肾小球肾炎。中医诊断：肾风(脾肾气虚夹湿证)。治以健脾益肾，补气利湿。方选参苓白术散加减：党参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草9g，陈皮12g，白扁豆15g，炒山药15g，熟地15g，黄芪24g，女贞子15g，旱莲草30g，青风藤30g，茜草15g，仙鹤草15g，山茱萸15g。14 剂，水煎服，日1剂。

2016年4月26日二诊，服药后自述乏力腰痛减轻，偶腹胀，舌红苔薄白，脉沉细。尿常规：PRO-、BLD1+。上方去青风藤、女贞子、仙鹤草，加肉豆蔻15g，砂仁6g，防风12g，谷精草15g。继服14剂。随证加减巩固治疗，半年后随访，患者症状消失，多次复查尿蛋白、潜血阴性。

按：本案属中医学“肾风”范畴，多因脾肾亏虚，湿热下注所致。《灵枢·口问》曰: “中气不足，溲便为之变”，脾虚运化失常，气血津液既不能上注于肺而输布全身，又不能下输于肾而藏之，则清阳不升，精微流注，形成蛋白尿。脾虚失摄，脾不统血，出现血尿。脾虚风动，可见小便有泡沫。脾虚后天不足，生化之源匮乏，无以资养先天，出现倦怠无力、腰痛等虚劳征象。脾虚酿生湿浊，出现纳呆、腹胀、便溏。故治疗以健脾益肾为主，同时兼以化湿，以参苓白术散为基础方加减。方中党参、白术、茯苓、白扁豆、黄芪益气健脾渗湿，陈皮健脾理气，熟地黄、山药、山茱萸益肾填精，女贞子、旱莲草滋阴止血，茜草化瘀止血，仙鹤草补虚止血，青风藤祛风通络[1]，炙甘草健脾和中，调和诸药。诸药合用，补其中气，渗其湿浊，复脾健运之职，则诸症自除。

2 肾病综合征

齐某，男，59岁。2017年1月25日初诊。主诉：反复双下肢水肿10月余。现病史：患者10月余前因水肿于外院查尿PRO3+、24hUTP 3.6g/24h、ALB29g/L，诊断为“肾病综合征”，未行肾穿刺活检，现服用强的松等药物治疗，效果不佳。症见乏力，腹胀，双下肢水肿，腰部酸胀，尿中有泡沫，纳眠可，大便调。舌红苔白腻，脉沉细。查体：BP170/104mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿。尿常规：PRO3+、BLD3+。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿病(脾肾两虚兼水湿停聚证)。治以补益脾肾，利水渗湿。方选防己黄芪汤加减：汉防己15g，生黄芪30g，炒白术15g，炙甘草6g，茯苓15g，当归15g，炒白芍15g，川芎12g，积雪草30g，蝉蜕15g，僵蚕15g，杜仲15g，桑寄生30g，怀牛膝30g，柴胡15g，黄芩15g，生地15g。14剂，水煎服，日1剂。

2017年2月9日二诊，双下肢水肿明显缓解，未诉其他不适，尿中仍有泡沫，舌红苔白，脉沉细。查体：BP150/90mmHg，尿常规：PRO2+，BLD2+。上方去生地，加芡实30g，黑豆30g。继服7剂。患者病情好转，坚持服药，继续门诊巩固治疗。

按：《诸病源候论》中指出:“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而全身体肿满”。《素问·至真要大论篇病机十九条》有言: “诸湿肿满，皆属于脾”。《景岳全书·水肿论治》：“脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。可见本案患者水肿的产生是因脾肾功能失调所致，以肾为本，脾为制水之脏，实为治疗水肿的关键所在。方用防己黄芪汤化裁，汉防己祛风行水，黄芪健脾升阳利水，白术补脾燥湿利水，炙甘草培土和中，调和药性，茯苓健脾渗湿利水，当归、白芍、川芎活血化瘀利水，积雪草利湿消肿，蝉蜕、僵蚕升阳中之清阳[2]，杜仲、桑寄生、怀牛膝补益肝肾，柴胡、黄芩运转枢机，生地滋阴凉血。于俊生教授认为健脾渗湿利水为治疗水肿之正法，单纯补益脾肾可致气滞而使肿胀愈甚，故应标本兼治，以补益脾肾合渗湿之剂治之，可使尿量增多，水肿消失。

3 慢性肾衰竭

刘某，女，74岁。2016年4月28日初诊。主诉：发现血肌酐升高1年余。现病史：患者1年前经查体发现血肌酐升高，诊为“慢性肾衰竭”，外院予中西医保肾排毒等对症治疗，病情控制不理想，遂来就诊。症见面色萎黄，乏力，腹胀，恶心，口苦口干，纳差，夜尿3～4次，眠一般，大便偏干，日1次。舌淡苔白腻，脉弱。查体：BP130/80mmHg，双下肢无水肿。尿常规：PRO3+；肾功：Cr 163μmol/L，ALB 31g/L。西医诊断：慢性肾衰竭(肾功能代偿期)。中医诊断：虚劳(脾肾亏虚兼少阳不利证)。治以补益脾肾，和解少阳，方选四君子汤合小柴胡汤加减：党参15g，炒白术15g，土茯苓30g，炙甘草9g，柴胡12g，黄芩15g，姜半夏12g，六月雪30g，当归15g，黄芪15g，仙灵脾15g，萆薢15g，百合12g，乌药12g，枳壳15g，炒麦芽15g。14 剂，水煎服，日1剂。

2016年5月9日二诊，仍有腹胀，乏力减轻，舌淡苔白，脉弱。上方去萆薢、乌药、枳壳，加枳实15g，制大黄9g，陈皮15g。继服14剂后患者症状基本缓解。继续守方随证加减至今，患者无明显不适，血肌酐基本稳定在 100μmol /L左右。

按：慢性肾衰竭病机错综复杂，但不外乎正虚、邪实两方面。于俊生教授认为脾肾亏虚、少阳不利、湿阻血瘀是慢性肾衰竭的病机关键[3]。脾为后天之本，主运化、统摄、升清，转输和布散水谷精微。肾为先天之本，主藏精、气化，行水液，依赖于后天水谷精微的充养。脾肾衰败，气化不及，升清降浊失司，转输、运化水液失常，而致水湿、浊毒、瘀血积聚体内。故选用四君子汤合小柴胡汤加减，该方的药物组成体现出从脾论治慢性肾衰的用药特点，方中党参、白术健脾以助肾脏气化，易茯苓为土茯苓加强清热利湿之力，柴胡、黄芩、姜半夏和解少阳，调和脾胃升降，六月雪、萆薢利湿，仙灵脾补肾除湿，百合、乌药、枳壳、麦芽调理气机，黄芪健脾益气升阳，当归补血活血，炙甘草健脾且调和诸药。诸药合用，寓补益脾肾、和解少阳同治之法于一体，对慢性肾衰竭确有疗效。

4 小结

在临床治疗慢性肾脏病过程中一定要注重调理脾胃，保一分胃气，便存一分肾气，中焦气机升降有序，气血津液输布周身，后天充足以滋养先天，则元气得以恢复，达到从脾治肾的目的。

[1]王强，王中民，于俊生，等.于俊生教授运用风药治疗肾病的经验[J]. 中华中医药学刊，2009，27(11)：2261-2263.

[2]李建英，于俊生. 于俊生运用对药治疗慢性肾衰经验[J]. 中华中医药杂志，2016，31(6)：2182-2184.

[3]修暖暖，于俊生，王中民，等. 于俊生教授诊治慢性肾功能衰竭的经验[J]. 现代生物医学进展，2010，10(2)：311-312.

MedicalRecordsofChronicKidneyDiseasesTreatedfromtheSpleenbyProfessorYUJunsheng

LIU Yuping1YU Junsheng2△HUAN Na1

1.Shangdong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250014，China;2. Department of Nephrology，Qingdao Haici Medical Group，Qingdao 266033，China

Professor Yu Junsheng has extensive clinical experience.He is good at treating kidney diseases from the spleen，and he thinks that spleen deficiency is the key of the pathogenesis of chronic kidney disease．So we must keep the spleen strong when we treat kidney diseases．The author summarizes the clinical experience of Professor Yu in treating kidney diseases，i.e．chronic nephritis，nephrotic syndrome and chronic renal failure from the spleen．

Chronic Kidney Diseases; Treat from the Spleen; Medical Records

R249

A

1007-8517(2017)19-0057-02

2017-08-14 编辑：程鹏飞)

刘玉萍(1990-)，女，汉族，山东中医药大学2015级硕士研究生，研究方向为中医药防治泌尿系统疾病。E-mail:125442161@qq.com

指导老师：于俊生(1958-),男，汉族，博士研究生，主任医师，研究方向为中医药防治泌尿系统疾病。E-mail:yujs007@163.com