腹腔镜治疗胆囊结石合并肝硬化106例体会

沈方敏 柳阳

作者单位：314000 浙江 嘉兴，嘉兴市南湖区中心医院普外科

腹腔镜治疗胆囊结石合并肝硬化106例体会

沈方敏 柳阳

作者单位：314000 浙江 嘉兴，嘉兴市南湖区中心医院普外科

目的 总结腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并肝硬化的术中处理方式。方法 2010年1月—2016年1月，嘉兴市南湖区中心医院普外科共有106例胆囊结石合并肝硬化患者实行腹腔镜胆囊切除术治疗，对这些患者的术中处理细节进行回顾性分析。结果 99例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，7例中转开腹行手术治疗(5例行胆囊大部分切除术)；手术时间36～122 min，平均56.5 min；术中失血量30～220 mL，平均48.5 mL；术后住院时间4～10 d，平均6.6 d。术后发生Trocar穿刺孔(取胆囊标本孔)感染1例、腹腔出血1例、肺部感染3例、腹水5例。结论 胆囊结石合并肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术，术前需要充分评估肝硬化引起肝门部门脉侧支循环的曲张程度，术中分离胆囊三角时操作应轻柔，避免误伤肝门部曲张的静脉。

胆囊结石；合并症；肝硬化；手术治疗；腹腔镜胆囊切除术

目前，腹腔镜胆囊切除术(LC)已在普外科临床中得到广泛应用，成为了胆囊结石手术治疗的金标准。胆囊结石合并肝硬化患者行传统开放性手术治疗，存在较大的出血风险，因此，此类患者一直被视为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证。近10余年来，腹腔镜技术得到迅速发展，很多腹腔镜胆囊切除术相对禁忌患者，都能安全地施行腹腔镜手术治疗。我院所处地区为血吸虫病流行区域，＞60岁胆囊结石合并肝硬化患者众多。2010年1月—2016年1月，我院普外科共有106例胆囊结石合并肝硬化患者实行LC，取得满意效果。现将术中处理细节进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 106例胆囊结石合并肝硬化患者中，男47例、女59例；年龄59～82岁，平均70.6岁；胆囊结石伴慢性胆囊炎91例、胆囊结石伴急性胆囊炎15例。全部病例术前均有明确的血吸虫病治疗史，并经B超检查证实肝脏有血吸虫病纤维化征象；轻中度脾肿大28例；血常规检查有白细胞轻度减少31例；胃镜检查有轻度食道静脉曲张22例。肝功能Child分级：A级98例、B级8例。

1.2 治疗方法 所有病例入院后均行常规实验室检查，B超检查重点观察肝门部有无门静脉海绵样变性，以及胆囊是否萎缩、位置是否移位等；电子胃镜检查有无食道静脉曲张及其他胃部疾病。106例患者均在全麻下行LC(四孔法)，使用无损伤抓钳牵拉胆囊；电钩切开胆囊三角前后浆膜时，切开层次隐约看到浆膜下电钩为宜；以分离钳轻柔分离出“三管关系”，此分离过程中避免使用吸引器进行吸刮法分离。82例患者在解剖Calot三角区及肝十二指肠韧带前叶时均发现异常增粗、增多的静脉，予以小心保护。对于部分术中显露“胆总管、肝总管”困难者，行C臂机动态胆道造影以明确“三管关系”。术后在肝肾隐窝常规放置腹腔引流管负压引流。

2 结果

106例患者中，99例顺利完成LC，7例中转行开腹手术(5例行胆囊大部分切除术)；手术时间36～122 min，平均56.5 min；术中失血量30～220 mL，平均48.5 mL；术后住院时间4～10 d，平均6.6 d。术后随访3个月～1年，随访率95.6%，发生Trocar穿刺孔(取胆囊标本孔)感染1例、腹腔出血1例(术后第1天腹腔负压引流出血性液体约300 mL)、肺部感染3例、少量腹水5例。

3 讨论

据文献报道，胆囊结石患者合并肝硬化的发病率是无胆囊结石患者的2～5倍[1]。胆囊结石反复引发的胆绞痛会导致肝功能的进一步损伤，所以，对于这类患者，必要时需行手术治疗。但是，肝硬化患者常有肝脏储备功能差、门静脉高压、凝血功能异常等，行胆囊切除术时的风险较大。随着腹腔镜技术的迅速发展，LC具有创伤小、对机体功能影响小、术后恢复快等优点，已成为肝硬化患者行胆囊切除术的“金标准”[2]。对于胆囊结石合并肝硬化患者，正确的围手术期处理，特别是术中处理至关重要。

晚期肝硬化患者常有不同程度的肝门部静脉曲张，影像学(B超)检查所见肝门部静脉曲张称为门静脉海绵样变性[3]。肝门部静脉曲张是由门脉高压引起的门静脉代偿性侧支循环，常见于Calot三角区及肝十二指肠韧带四周，又称为胆管旁曲张静脉[4]。由于长期的门脉高压，胆囊、肝十二指肠韧带表面的浆膜水肿、组织脆弱，而肝门部异常增粗的静脉管壁菲薄，因此，这类患者的手术风险明显增高。我们在手术操作时，使用无损伤抓钳适度牵拉胆囊，避免损伤胆囊浆膜引起渗血而影响手术视野。电钩打开Calot三角区的前后层浆膜时不宜过深，用头端稍钝的分离钳轻柔分离出“三管关系”，分离时以分离钳头端轻轻伸入组织，感觉毫无阻力为度，宜小角度撑开Calot三角区组织。避免使用吸引器进行吸刮法分离，由于肝门部增粗的静脉管壁异常菲薄，吸引器头或过大的吸引力很容易损伤肝门部曲张的静脉，引起大出血。本组患者中有4例在使用吸引器“刮吸法”分离时[5]引起大出血，镜下无法止血，只能中转开腹。对于部分肥胖患者，术中分离“三管关系”较困难，不应强求显露胆总管和肝总管，以免误伤肝十二指肠韧带前叶的异常静脉。我们采用经胆囊管插入4-0输尿管导管，术中C臂机胆道造影，既能明确“三管关系”，又能发现部分胆总管下端的隐匿性结石。

术前影像学检查(B超)明确提示“肝门部门静脉海绵样变性”的患者，一般宜采取保守治疗。本组病例术中发现的肝门部异常增粗静脉，均未达到B超提示门静脉海绵样变性的程度。对于B超检查未提示门静脉海绵样变性的胆囊结石合并肝硬化患者，建议择期手术为佳。胆囊急性炎症发病＞72 h时，Calot三角区水肿、炎性粘连致密，分离难度大，极易损伤肝门部曲张的静脉，增加手术发生大出血的风险。本组有15例患者在急性胆囊炎症期进行的手术，但手术时机均控制在发病≤72 h，手术时发现组织虽然水肿明显，但较疏松，容易分离。我院所处地区胆囊结石合并肝硬化患者一般年龄均较大，胆囊萎缩的发生率高，本组有28例(26.4%)患者胆囊内充满结石伴萎缩，对于胆囊三角区瘢痕性粘连明显者，可以采取“宁伤胆囊、不伤肝脏”的原则[6]。本组5例患者采取了胆囊大部分切除术，胆囊管内口予以可吸收线缝闭。

综上，肝硬化患者发生肝门部静脉曲张的程度因人而异，且无解剖规律可循。因此，对于行LC治疗的胆囊结石合并肝硬化患者，对施术者的经验及技术要求较高。

[1] 董和平，魏立平．肝硬化门静脉高压脾切除一期胆囊切除17例报告[J]．中国实用外科杂志，2009，29(11)：943-944．

[2] 孙备，陈宏泽．肝硬化病人行胆囊切除术应注意的几个问题[J]．中国实用外科杂志，2015，35(9)：939-942．

[3] 彭勃，闵捷，周俊．胆总管结石合并肝门曲张静脉15例的术中处理[J]．浙江临床医学，2014，16(4)：552-553．

[4] SPIRA R, WIDRICH WC, KEUSCH KD, et al. Bile duct varices[J]. Arch Surg, 1985, 120(10)： 1194-1196.

[5] 雷晓东，邱培才，利民，等．普通吸引器刮吸法行急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术[J]．中国微创外科杂志，2012，12(8)：758-760．

[6] 刘毅．秦明放．腹腔镜胆囊切除术在肝硬化病人中的应用[J]．中国实用外科杂志，2006，26(7)：514-516．

Laparoscopic Treatment of Gallstone with Cirrhosis: Retrospective Study of 106 Cases

SHEN Fangmin, LIU Yang(Department of General Surgery, Central Hospital of Nanhu District of Jiaxing, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China)

Objective To evaluate the surgical techniques of laparoscopic cholecystectomy (LC) in patients with cholecystolithiasis and cirrhosis. Methods From January 2010 to January 2016, 106 patients with gallstones combined with cirrhosis in Department of General Surgery of Central Hospital of Nanhu District of Jiaxing were involved in this study, and the details of intraoperative treatment were retrospectively analyzed. Results Laparoscopic cholecystectomy was performed successfully in 99 cases of gallstones with cirrhosis and 7 cases were transferred to open laparotomy, of which 5 cases underwent resection of most part of gallbladder. The operation time was 36～122 minutes, with an average of 56.5 minutes. Intraoperative blood loss was 30～220 milliliter, with an average of 48.5 milliliter. Postoperative hospital stay was 4 to 10 days, the mean of which was 6.6 days. We also found 1 case of postoperative Trocar puncture hole (gallbladder specimen hole) infection, 1 case of abdominal bleeding, 3 cases of pulmonary infection and 5 cases of ascites. Conclusion It is essential to evaluate the degree of varices in the collateral circulation of hepatic portal vein before LC in patients with gallstones combined with cirrhosis. Besides, intraoperative separation of the gallbladder triangle should be gentle in order to avoid accidental injury of the hilar varicose veins.

Gallstones, Complications, Cirrhosis, Surgical Treatment, Laparoscopic Cholecystectomy

R65

A

1672-7185(2017)07-0054-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.017

2017-03-22)