医学伦理学概论

董园园

作者单位：110122 沈阳，中国医科大学人文社科学院

医学伦理学概论

董园园

作者单位：110122 沈阳，中国医科大学人文社科学院

文章对医学伦理学的概念、基本原则等内容进行介绍。

医学伦理学；概念；原则；医患关系

医学伦理学是研究医疗实践和医学研究活动中医学道德的学科，是作为自然科学的医学与人文科学的伦理学之间的交叉学科，属于应用伦理学范畴。学习医学伦理学对于培养医务人员的高尚情操，规范医学科学技术的发展，促进人民的健康事业都具有重要的作用和意义。

1 医学伦理学的概念

1.1 道德 道德是人类社会的一种重要意识形态，是由人们在社会生活实践中形成的、由经济基础决定的上层建筑，以善恶为评价标准，依靠社会舆论、传统习俗和内心信念，用以调节人与人之间关系的心理意识、原则规范、行为活动的总和。由道德意识、道德规范和道德实践三个部分组成。道德实践是关键。

1.2 医学道德 医学道德是一种职业道德，是医务人员在医疗卫生服务的职业活动中应具备的品德，是医务人员在长期的职业活动中所形成和表现出来的稳定的道德意识和行为状态。古今中外有很多德行兼具的医学大家，如古希腊的希波克拉底，中国唐代医学家张仲景、孙思邈等。也有很多描述医德的文献，如《希波克拉底誓言》《大医精诚》等。

1.3 医学伦理学 医学伦理学是研究优良医学道德规范的制定和实现的学科，是医学与伦理学交叉的学科，是运用一般伦理学原理和主要准则，在解决医疗卫生实践和医学发展中的人际之间、医学与社会、医学与生态之间的道德问题而形成的学说体系，是人们医德观念的理论化和系统化。

2 中医学的道德传统

崇尚道德是中国医学的优良传统。在其发展和传播过程中，形成了丰富的传统道德思想，指导和影响着中医学的理论和实践。

中医学传统医德产生于远古时代人与伤病斗争的实践活动中。西周时期的《疡医》中提出了平等的治疗观，书中提到“凡有疡者受其药焉”，即凡是患疡疮的人都可以从医生那里得到药物。春秋时期，儒家“仁”的思想开始影响医家治病救人，“无伤也，是为仁术”。战国时期，朴素的人道主义思想成为主要的医德思想，这个时期出现了《黄帝内经》《神农本草经》等医学著作。

《黄帝内经》是中国传统医学的经典著作，书中阐述了医学实践中的道德思想，包括人命至重，失而不可得；医生要“上知天文，下知地理，中知人事”；不治已病治未病；反对迷信；严格选择徒弟，只有品德高尚，热爱医学的人，才能做医生。

辨证施治的诊疗方法是中医学传统思想的重要内容，体现了以人为本的医德思想。认为人体疾病的发生、发展是阴阳对立统一相互作用、相互斗争的结果，所以治病要因人、因时、因地辨证施治，不能固执一法。

“医乃仁术”是中医学传统医德思想的根本体现，仁爱救人是中国传统医学的基本道德原则。东汉名医张仲景在《伤寒杂病论·自序》中提出“仁爱救人”，要求行医治病，一视同仁，不分贵贱贫富，“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄”，对中医学贡献巨大，被后世称为医中之圣。

唐代名医孙思邈编著了《备急千金要方》《千金翼方》等。在《大医精诚论》中，他系统阐明了医者对事业、对病人及家属、对同道的道德原则，是中国医学传统道德的经典著作。在《备急千金要方》中，他明确提出“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”的观点，体现了生命神圣的价值观。

重义轻利是中医学家们秉持的价值观念，利用医术索取钱财历来为医学家们所不耻。明代陈实功在《外科正宗》中提出了医生的“五戒”“十要”，在世界医德史中占有重要地位。“五戒”对医生出诊、治疗、药物配制、出游，以及对女病人的态度等做出了详细的规定；“十要”对医生的学习、知识结构、药物的选择和配制、对同道的态度、防治疾病、医生对病人家庭和社会的责任、对待病人馈赠、救治病人与解救病人的贫困、对医生的生活作风等都做出了具体的规定。

在处理医际之间关系方面，中国古代医家认为，同道之间应互相尊重，谦虚谨慎，戒毁同道，不能讲其他医生的坏话，不能道说是非，炫耀声名。北宋名医钱乙，经常医好其他医生不能医治的病人，但从不贬低别人，给宋神宗的儿子治好病后，宋神宗询问，他谦虚地回答“诸医所治垂愈，小臣适当其愈”。被后人视为尊重同道的道德典范。

3 医学伦理学的基本原则

医学伦理学的基本原则是指医务人员在医学实践中观察、处理伦理问题的准绳或标准，是医学道德中最一般的道德原则，是我们解决伦理问题的指导。

1981年，在上海举行的“全国第一届医德学术讨论会”，首次明确提出了我国的医德基本原则，表述为：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民健康服务。”现在仍沿用“防病治病，救死扶伤，实行人道主义，全心全意为人民健康服务。”的医德原则。

在医学实践领域中，国际通用的医学伦理学基本原则一般是“尊重、有利、不伤害、公正”。

3.1 尊重原则 尊重原则要求尊重病人的生命，尊重生命的价值，尊重病人的人格和权利。医患双方交往时应该真诚地尊重对方的人格，这既是道德要求也是法律要求。医疗人格权包括：病人的生命权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、人格尊严权、人身自由权、隐私权及其他人格利益。

尊重原则的核心是尊重病人的自主权，体现在医生尊重病人的自主权，保证病人在充分知情的前提下，自己理性地选择治疗决策的伦理原则。包括病人的充分知情、自主选择、自主同意等。尊重病人自主权的具体要求是：在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件与信息，以保证病人充分行使知情权、自主权，允许病人自主选择医生，尊重病人和家属的自主决定，治疗要经病人知情同意，以及保守病人的医密，保护病人的隐私，尊重病人的人格等。

尊重病人的自主权，并不意味着放弃或减轻自己的道德责任，完全听命于病人的任何意愿和要求，要处理好病人自主与医方决策之间的关系。医方决策的情况有：病人病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及知情同意；病人昏迷或无行为能力且身边没有代理人可以行使自主权，又急需急诊急救；病人患有对他人和社会有危害的疾病且拒绝必要诊治和医疗处置的。另外，病人或家属错误地行使自主权，所做决定明显危害病人或他人的生命健康，或者代理人的决定明显违背病人利益和其本来意愿时，医生都有权加以制止，行使医生干涉权。

3.2 不伤害原则 不伤害原则是指临床诊疗中避免使病人受到不应有伤害的伦理原则。医疗技术具有双重性，医疗措施可带来健康利益和医疗伤害的双重效应。如许多检查和治疗，即使符合适应证，也会给病人带来某些生理或心理方面的伤害；如肿瘤的化疗，虽能抑制肿瘤，但对造血和免疫系统会造成不良影响；还有手术的创伤、药物的副作用、必要的截肢等，都是为了维护生命而不得不付出的代价。不伤害原则是一种伦理理念，其重要意义在于强调对病人高度负责、保护病人健康和生命利益的理念和作风，要求正确对待医疗伤害现象，避免使病人受到不应有的医疗伤害，这也是医学伦理原则中的底线原则。

不伤害原则要求以“病人为中心”，杜绝有意伤害和责任伤害；防范可预知的伤害及意外伤害的出现；谨慎而有胆识，对于危急重症勇于承担责任和必要的风险，尽最大努力把风险和伤害控制在最低限度之内，以最小的损伤代价获得最大的医疗收益。具体应该做到：不滥施辅助检查、不滥用药物、不滥施手术等。

3.3 有利原则 有利原则是把有利于病人健康放在首位并切实为病人谋利益的伦理原则，也有教材称之为行善原则。广义的有利即为行善，具体的要求则为病人谋利益。有利原则与不伤害原则有着密切关系，不伤害是有利原则的最低要求。

有利于病人是自古以来的医德传统。在中国，利他性的助人思想是医学道德观念的精髓，后来逐渐形成医乃仁术的行医准则。在西方，古希腊名医希波克拉底在《誓言》中明确提出“为病家谋利益”的行医信条。1948年《日内瓦宣言》明确规定：“在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃的保证将我的一生奉献于为人类服务”，“我的病人的健康将是我首先考虑的”。1988年国家卫生计生委（原卫生部）颁布的《医务人员医德规范》第一条就是：“救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛”。这些都表明了有利原则的实质，善待生命，善待病人，善待社会。

有利原则具体体现在：真诚关心病人，解除病人身心痛苦，缓解病人疾病，节省医疗费用，满足病人需求；提供最优化服务，照料和治愈病人，延长生命，预防疾病和损伤，促进和维持健康；努力预防和减少难以避免的伤害；选择受益最大，伤害最小的医学决策；坚持公益原则，有效利用医疗资源，将有利于病人和有利于社会健康公益有机统一起来。

3.4 公正原则 公正原则是指在医学服务中公平、正直地对待每一位病人的伦理原则。公正的一般含义是公平正直，没有偏私。公正原则倡导的医学服务公正观，是指在基本医疗保健服务方面要做到绝对公正，即人人享有同样的基本医疗保健服务；在特殊医疗保健需求方面要做到相对公正，即在同样享有基本医疗保健服务的基础上，满足不同病人的不同要求。

公正有两种内涵：“形式公正”和“实质公正”，这是两个相互区别又相互联系的内容。“形式公正”是指对同样的人给予同样的待遇。“实质公正”是指根据个人的需要、能力、职位高低、对社会的贡献、业已取得的成就来分配相应的负担和收益，即对不同的人给予不同的待遇。

我国目前卫生保健的资源投入还很有限，国家应尽量使每个公民公正享受基本医疗保健服务，对非基本的医疗保健需要如医疗高技术，则可以根据个人的支付能力及其他情况而定。

4 医师行为规范

规范是指明文规定或约定俗成的行为要求及标准。2012年6月26日，为进一步规范医疗机构从业人员行为，国家卫生计生委（原卫生部）、国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局组织制定了《医疗机构从业人员行为规范》，其第二章“医疗机构从业人员基本行为规范”共8条(第四条至第十一条)，其主要内容解读如下。

4.1 以人为本，践行宗旨 坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。

4.2 遵纪守法，依法执业 自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。廉洁行医，遵纪守法，不以医谋私。

4.3 尊重病人，关爱生命 健康所系，性命相托。作为医疗从业人员，应敬畏生命，尊重生命，关爱生命，关爱和尊重病人，对病人一视同仁，充分保障病人合法权益，“普同一等，同仁博爱。”

4.4 优质服务，医患和谐 要求医务人员举止端庄，语言文明。这既是医生良好素质和修养境界的体现，也是赢得病人的信任与合作，以及有助于病人康复所需要的。早在2 500多年前，古希腊名医希波克拉底就提出：“世界上有两种东西能够治病，一是对症的药物，二是良好的语言”。

4.5 廉洁行医，遵纪守法 医务人员在医疗活动中必须清正廉洁、奉公守法。只有廉洁自律、恪守医德，始终以德行医，以诚处事，时时处处严格要求自己，心术正、行为正、作风正。堂堂正正做人，清清白白行医，不以权谋私，不以职谋私，全心全意为病人服务，才能实现自身价值，赢得人民群众和社会的尊重。

4.6 严谨求实，精益求精 热爱医学，钻研业务，努力学习，提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。严谨求实，精益求精，是医疗卫生职业的内在要求。医疗从业人员应谨慎执业、诚信行事，尊重科学、遵循规律，钻研技术、精益求精，克服功利思想、防范浮躁心理，反对不良学术风气，抵制不端学术行为，营造良好学术氛围。

4.7 爱岗敬业，团结协作 忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事。要共同维护病人利益和社会利益，彼此平等，彼此独立，互相监督，互相学习。不能在病人面前有意无意贬低他人，抬高自己，以免使病人丧失对医务人员的信任和治疗信心。

5 医患关系的伦理要求

医患关系是医疗实践中最基本的人际关系，即医生与病人之间的关系，广义来说，是指以医生为一方的群体与病人及其家属为一方的群体之间的关系。著名医史学家西格里斯特说过，每一种医学行为始终涉及两类当事人——医生和病人，或者是更广泛的医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。处理好医患之间的关系，要首先明白下面几个问题。

5.1 病人的权利和义务 病人的权利是指一个人在扮演病人角色后应该享受的权力和利益。病人的权利包括以下几个方面。

5.1.1 平等的医疗权 指的是病人有权享有必要的基本诊治、护理服务，不因社会地位、文化程度、经济条件、民族、种族的不同而不同。

5.1.2 知情同意权 指的是病人有权询问和获知自己所患疾病的严重程度、治疗手段、转归及预后情况，有权了解有关自己疾病的病因、诊断等实际情况，经过深思熟虑后，有权决定接受还是拒绝治疗手段和措施。但是这种决定应该是符合病人自身健康利益的，在特殊情况下，如急重症抢救、病人意识不清或患有精神疾病，可以行使医生干涉权，即在特殊情况下，医生出于对病人的健康考虑，为维护病人和社会的利益，限制病人的自主权力，以达到对病人和社会负责的目的。医生干涉权不能滥用，应该严格限制应用条件。

5.1.3 保护隐私权 就是在诊治过程中，医务人员经常会得知病人的一些隐私或生理缺陷，医务人员应该严格保守病人的个人隐私，不能向无关人员透露和公开，这是道德和法律的双重要求。

5.1.4 医疗监督权 指的是病人有权监督自己的医疗权利获得实现的权利，如自己的医疗费用支出、平等医疗权等。

5.1.5 医疗赔偿权 如果因为医务人员的过失或失职造成病人的健康利益受到侵犯，认定为医疗事故，病人及其家属有权提出经济补偿和精神补偿的要求，并依法得到补偿。

5.1.6 免除一定的社会权利和义务的权利 疾病使病人身体功能下降，影响到病人承担社会责任和义务的能力，所以病人有权要求医生开具诊断证明，免除自己无力承担的那部分社会责任和义务，如残疾人可以免除服兵役的义务等。

病人的义务与权利相对应，是病人应该承担的责任，包括必须遵从的医疗机构的正当要求。如患病后要积极配合治疗、保持身体健康、自觉杜绝不良生活习惯、扮演好社会角色、遵守医院的各项规章制度、尊重医务人员等。在保证自身正当利益前提下参与医学科学研究是病人自愿履行的义务，如参与大规模的流行病学调查、对疑难杂症的研究等。

5.2 医务人员的权利与义务 医务人员的权利是指在医疗活动过程中，医务人员能够行使的权力和应享受的利益，具体如下。

5.2.1 对病人进行疾病诊疗的权利 这种权利是独立自主，不受其他人或任何外力影响的法律权利，也是一种道德权利，不能滥用，更不可以拒绝给病人诊疗或者不负责任。

5.2.2 医生干涉权 指的是在特定的情况下，医生为了病人和社会的利益而限制病人的自主权力，以达到对病人和社会负责目的的一种职业权利。它行使的前提是为了维护病人的个人利益和社会利益不受侵犯。主要发生在以下几种情况：病人意识不清，又没有家属在场，必须进行的急诊急救；精神疾病病人、自杀未遂病人或者认知能力有限的幼儿，拒绝进行医疗救治；可能对社会、他人造成危害的传染病、精神病病人，拒绝接受治疗，医生应该根据自己的经验，作出最适合病人的选择。但是，对于病人充分知情之后的不愿意治疗决定，如晚期癌症病人、危重疾病预后不良病人的决策，医生无权拒绝。

医务人员的义务是指医务人员在医疗活动中应当担负的道德责任，对病人的健康负责、对社会负责。包括积极进行疾病诊治的义务，对病人的病情、诊疗措施、预后、转归等有关诊断、医疗情况详细说明、解释的义务，保守病人隐私和秘密，对社会负责，当病人个人利益与社会利益发生矛盾时，不可盲目牺牲病人利益，应该权衡利弊，在正确分析风险/收益的情况下，在个人、科学、社会三种利益之间找到最佳平衡点，如优生中个人生育权与社会控制人口之间的冲突，医疗卫生资源如何公平分配的问题等，都需要医务人员从人道主义精神出发，遵从社会公正公益原则处理。

5.3 医患关系的特征和道德要求

5.3.1 医患关系的特征 医患关系是一种具有契约性质的信托关系。病人把健康和生命托付给医务人员，医务人员通过自己的努力减轻病人的痛苦，治疗病人的身心疾病，医患之间是平等的，信任是医患关系的支柱。在治疗过程中，医务人员处于主导地位，病人处于主体地位，医患关系的满意度在很大程度上取决于医者。

5.3.2 处理医患关系的道德要求

5.3.2.1 互相尊重 医疗服务中，医生是个高强度高风险的职业，长期超负荷运转使医务人员产生极度的疲劳感和厌倦感，以致因心理压力超常而产生烦躁情绪。如病人进诊室时服务态度冷漠，不予理睬，对病人提出的问题，回答时答非所问或者态度生硬，这种言行不仅对医患关系带来不利影响，而且直接违背了最基本的医德要求。所以，从医生角度来说，要尊重病人，推己及人，了解同情病人的痛苦和需求，尊重病人的自主权和知情权，保守病人隐私。从病人角度来说，要尊重医生，了解疾病的复杂性和治疗的风险性，感激医生对自己的辛苦付出，遵守医院的规章制度，并尊重医生的治疗意见，积极配合，争取早日康复。

5.3.2.2 真诚信任 导致医患关系紧张的原因很多，一方面是在市场经济大潮下，有些医务人员金钱至上、见利忘义、小病大看、重复检查、过度服务等现象频发。另一方面，部分病人也开始质疑医生的行为，不信任医务人员的医疗服务，出现了怀疑护士给药量不足，把自己的药拿出去卖掉，甚至无端怀疑医生故意报复缝扎产妇肛门等事件，并在某些不良记者和媒体的炒作之下，带来极大的社会反感，对医疗行业的形象影响恶劣，破坏了医患之间真诚的情感交流，降低了医患之间的信任度。

5.3.2.3 公正平等 医疗卫生不是一般的服务行业，不能“以经济效益为核心”，不能以扩大医院规模、增加医疗收入为主要目的。作为公立医院，维护公众的健康公益是不可推卸的责任。随着医疗卫生制度改革的逐渐推进，新农合在实现医疗公益性方面发挥了重要作用，但如何进行道德风险防范也成为医务人员面临的新的道德难题。根据公正平等的原则，公平利用卫生资源，使病人受到平等对待，获得平等的照顾和治疗，得到生理和心理方面的支持，不因病人的支付能力不同，而从态度上、设备使用上区别对待，也是达到良好的医患关系的重要要求。

5.3.2.4 互相合作 正常人转变为病人角色后，在情绪上、意志上、心理活动上会发生比较明显的变化。有的表现为激动或消沉，有的恐惧或不安，有的焦虑或抑郁，这是人们出于对生命的关注而产生的必然反映。病人期望在各方面多得到一点照顾和关心，如果治疗过程中能够得到来自各方面(包括社会关系方面、家庭成员方面、亲朋好友方面、医生治疗方面、护理人员护理方面)的关心和照顾，对病人去除疾病恢复健康具有良好的作用。反之，病人得不到各方面的关心照顾，可能会延长恢复健康的时间，还会加重病情的发展。这就要求我们了解掌握病人的思想变化，有针对性地做好医患沟通，治疗前给予关心，治疗结束后同样要给予安慰，这对稳定病人的情绪、使其配合治疗起到积极的作用，会给病人带来良好的效果。

5.3.2.5 医生自律 在大量的日常工作中，乡村医生与病人的接触，经常是在无人监督的情况下单独诊治，即使某些不当行为无人知晓，但医务人员自身会受到良心的遣责，感到内疚和不安。这就对医务人员的思想品质、行为规范及自我修养提出了更高的要求。热情、真诚、负责、耐心、慎独是职业道德的要求，也是获得信任、建立良好医患关系的基础，希望通过医生们的真诚付出，能够换取病人的理解和信任，最终推动医疗工作的顺利开展。

医患之间的利益和目的是一致的，本该没有根本的利害冲突。但目前医患关系紧张、医疗纠纷频发，究其原因有诸多方面。在医疗队伍方面，有医疗机构管理缺陷，医务人员技术能力不足，医务人员的服务态度不好和责任心不强，甚至价值观偏移等问题引发的冲突。我们要遵守道德规范，加强慎独修养，不断完善自己，以法律为准绳，建立互相尊重、真诚信任、公正平等、互相合作的医患关系。

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A

1672-7185（2017）07-0038-05

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.012

2017-01-07）