李发枝教授运用消瘰丸加减治疗艾滋病合并肺结核经验*

2017-01-15韩迎东徐立然马秀霞宋夕元李亮平杨超华王豪杰赵正阳李春燕

中医研究 2017年5期

关键词：清肺艾滋病肺结核

韩迎东，徐立然，马秀霞，宋夕元，李亮平，杨超华，邱荃，王豪杰，赵正阳，李春燕

(河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000)

·名师高徒·

李发枝教授运用消瘰丸加减治疗艾滋病合并肺结核经验*

韩迎东，徐立然，马秀霞，宋夕元，李亮平，杨超华，邱荃，王豪杰，赵正阳，李春燕

(河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000)

李发枝教授为国家中医药管理局中医药防治艾滋病专家组成员、河南省中医药治疗艾滋病项目专家组组长。自2004 年以来，他长期深入艾滋病临床一线，对艾滋病相关病症的治疗有着十分丰富的经验。探讨李发枝教授运用消瘰丸加味治疗艾滋病合并肺结核的经验，分析该病复杂性、难治性、迁延难愈性的特点，西医学方面抗病毒及抗结核双抗治疗毒副作用较大。在中医学理论指导下，运用消瘰丸加味在治疗疾病的进程中，对其适应证、功用、典型病案分析总结切合艾滋病合并肺结核的疾病特点，掌握中医博大精深的理论特点。

艾滋病合并结核病/中医药疗法；消瘰丸/治疗应用；李发枝；中医师；验案

李发枝教授为国家中医药管理局中医药防治艾滋病专家组成员、河南省中医药治疗艾滋病项目专家组组长。自 2004 年以来，他长期深入艾滋病临床一线，对艾滋病相关病症的治疗有着十分丰富的经验。李发枝教授精通《金匮要略》，并精心研究、参阅了大量的古典医籍，如《伤寒论》《黄帝内经》《神农本草经》《外台秘要》等。他勤求古训，融汇新知，心怀病患，不图名利，在临床实践中坚持实事求是，辨证论治，将中医药运用到临床当中。通过对李发枝教授中医学术观的探讨，可以将中医药治疗艾滋病的优势更加发扬光大。

1 对艾滋病合并肺结核的认识

在全球感染性疾病中，艾滋病和结核病所占的比重不可忽视。当机体免疫力低下时，人体单核巨噬细胞容易受到HIV和MTB的侵犯，进而促进HIV病毒传播至T淋巴细胞的功能，使得HIV的发展进程向前迈步[1]。据统计[2]显示：艾滋病患者的结核病发病率是正常人群的 30 倍。艾滋病和结核病均属于复杂难医治性疾病，难治性和复杂性是二者合并感染的治疗特点。在西医学治疗方面，单纯抗结核和抗病毒治疗固然有效，但是伴随的毒副作用也不可忽视，两者合用易导致临床状况恶化，患者易产生耐药性及免疫功能降低。中医药的安全、可靠性及其治疗免疫缺陷功能的作用为治疗HIV/AIDS 合并结核提供了选择性。艾滋病的主要特点为免疫系统损害和机会性感染，不但具有剧烈的传染性，又有症状相似的特征，故中医学将其划分为“疫毒”的范畴。李发枝认为：艾滋病的疫毒和中医传统意义上疫毒应有明确的区别。中医学传统意义上的“疫毒”易感正气亏虚之人，而艾滋病的“疫毒”是通过血液性接触或母婴传播以直接损害脾脏为主要病机的特殊“疫毒”。临床上艾滋病患者出现的易感外邪、消瘦乏力、食少便溏等症状正是这种基本病机的反映。但临床上由于患者体质和生活环境的不同，随着艾滋病病变过程的变化，其病机也变得错综复杂。肺结核在中医学以感染“痨虫”和正气虚弱为基本病因，是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咳血、潮热盗汗及身体逐渐消瘦为主要特征。《医学正传》提出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。随着艾滋病合并肺结核的感染人数逐渐增加，中西医学都在寻找安全、可靠的治疗方法。李发枝教授认为清肺理气扶正切合艾滋病合并结核病的病机，通过匡扶机体正气，维护脏腑升降平衡，调整气血津液代谢来达到标本兼治的目的。

2 对消瘰丸加减治疗艾滋病合并肺结核的认识

消瘰丸出自清代，见于程国彭的《医学心语》[3]和邹岳的《外科真诠》[4]。药物组成主要为贝母、玄参、牡蛎，后者加用夏枯草。《中医方剂临床手册》方用贝母化痰消肿，解郁散结；玄参滋阴降火，苦咸消瘰；牡蛎咸寒，育阴潜阳，软坚消瘰。原为治疗痰火凝结之瘰疬痰核之经验有效方，具有清润化痰、软坚散结之功效。但近来临床研究及应用开拓了消瘰丸的临床使用范围，该方可治疗多种良性增生性疾病，如扁桃体增生、乳腺纤维瘤、前列腺增生等，口碑颇好[5]。李发枝认为只有反复的临床验证，才能灵活运用，扩大中医传统理论的临床运用范围[6]。李发枝运用中医理论，根据病情的发展，合理运用消瘰丸加减治疗治疗艾滋病合并重症肺结核。

2.1 初期——清肺祛邪，保肺润肺

宋许叔微《普济本事方》记载：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾。”印证了“瘵疾”的发病部位主要在肺。而艾滋病患者由于身体素虚，复加“瘵虫”内扰，导致肺气失宣，呼吸不畅，肺气郁闭，咳血声嘶。艾滋病合并肺结核属于虚劳范畴，在治疗上应以补虚为主，急则治其标，缓则治其本。李发枝认为：初期应以清肺为主要指导原则，不可选用辛温发散、大温大热之品。因温热之药如麻黄、细辛等辛温发散之品可耗伤津液，甚则加重咳血症状。李发枝选用消瘰丸为主方，重用桑白皮清肺泻肺，止咳平喘。黄芩清泻上焦肺叶污浊之邪气，半夏清肺散结，同时选用百部配伍款冬花、浙贝母、紫苏叶润肺止咳。百部功专润肺止咳，无论外感、内伤、肺痨咳嗽皆可选用，清肺而不化燥，润肺而不滋邪。“一味丹参，功同四物汤”，选用丹参活血凉血，调理气血。

2.2 中期——理气健脾，行气化湿

《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤微。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”在中医学传统理论中，不可忽视气的运动对机体的功用，精、气、血、津液、必须通过人体气的运动才得以不断地在全身充盈；人体脏腑、经络、形体、官窍之间的生理联系也必须依赖于气的运动才加以实现。李发枝认为：疾病中期应重在理气行气。结核日久，则阻滞经络，经络不通，气机不畅，则引起一系列痰饮水湿淤血等病理产物。在消瘰丸基础上，重用柴胡行气解郁，升举气机；陈皮行气止痛，健脾燥湿；砂仁温中行气，理气醒脾。重用理气药，则经络官窍得以通畅，污浊之邪得以排出，而精气化得以濡养全身。

2.3 后期——匡扶正气，标本兼治

《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本。”在中医学传统理论中，治病求本是中医学整体观念与辨证论治在治疗观上的体现，是中医学治疗疾病的指导思想。艾滋病合并重症肺结核后期，病情缓和，病势迁延，在前两期的基础上，暂无危急重症。李发枝认为后期则着眼于疾病的本质治疗，同时继续稳固地祛除邪气。李发枝认为：疾病后期则以匡扶正气为主要治疗原则，在前两期治疗和消瘰丸主方的基础上，重用党参补脾肺之气，兼补血生津，匡扶人体正气。艾滋病合并结核病复杂难治，同时继续加用冬瓜仁润肺化痰，消痈排脓；桔梗祛痰排脓，调畅气机。二药作用缓和，祛邪不伤正，邪正兼职，标本兼顾。

3 病案举例

患者，男，33岁，2007年10月9日初诊。主诉：HIV阳性，反复低热干咳6个月余。现症见：淋巴结肿大，纳差，舌质暗红，苔薄黄，脉沉数。患者6个月前无明显诱因出现反复低热，最高体温38.5 ℃。就诊于当地疾控中心，诊断为艾滋病合并肺结核，给予相关抗痨治疗未见明显好转，仍有无规律性低热。为求进一步诊治，前来就诊。辅助检查：实验室检查示：CD4+淋巴细胞485个/μL。西医诊断：艾滋病合并肺结核。中医诊断：肺痨，证属痰热瘀结，气阴耗伤证。治宜清肺散结，健脾通络。给予中药汤剂口服，处方：生牡蛎、夏枯草30 g，丹参、白及、桑白皮各50 g，甘草15 g，百部、紫苏叶、茯苓、柴胡、款冬花、浙贝母各12 g，黄芩、陈皮、砂仁各10 g。7剂，1 d 1剂，水煎服，分早、晚2次温用。2007年10月16日，二诊：诉仍低热，诉胃脘部胀闷不舒，恶心、不欲饮食，乏力自汗。治宜清肺散结，健脾通络，兼以益气。给予中药汤剂口服，处方：黄芪40 g，丹参、夏枯草、生牡蛎、柴胡各30 g，白及20 g，半夏、桑白皮各15 g，百部、浙贝母、款冬花各12 g，党参、紫苏叶、甘草各10 g。7剂，1 d 1剂，水煎服，每日分早、晚2次温用。2007年10月23日，三诊：低热，体温37.5 ℃，实验室检查示：结核菌素实验阳性转为阴性，触诊右颈部淋巴结肿大较前减小。治宜清肺散结，益气滋阴。给予中药汤剂口服，处方：黄芪40 g，夏枯草、生牡蛎、柴胡各30 g，丹参、白及各20 g，百部、黄芩、紫苏叶、浙贝母、款冬花、玄参各12 g，半夏、桑白皮各15 g，甘草10 g。7剂。2007年10月30日四诊：低热，体温37.2 ℃，诉服药后症状明显减轻，舌质淡红，苔厚。治宜清肺散结，益气滋阴。给予中药汤剂口服，处方：黄芪60 g，夏枯草、生牡蛎、柴胡各30 g，丹参、白及各20 g，半夏、桑白皮各15 g，百部、黄芩、紫苏叶、浙贝母、款冬花、玄参各12 g，甘草10 g。7剂。2007年11月7日，五诊：低热，体温维持在37.1～37.4 ℃。触诊右淋巴结较前继续减小，但胸前有一核桃大红色肿块，按之疼痛。治宜祛湿解表，益气清热。给予中药汤剂口服，处方：黄芪60 g，柴胡40 g，苍术、党参、甘草各15 g，黄芩、款冬花各12 g，羌活、白芷、防风、升麻、陈皮各10 g，黄连3 g。7剂。2007年11月20日，六诊：低热，体温37 ℃。触诊颈部淋巴结肿大完全消失，但仍见胸前肿块，按之稍痛，治宜解毒散结、清泻肝肺。给予中药汤剂口服，处方：黄芪40 g，夏枯草、金银花、连翘、柴胡、生牡蛎各30 g，丹参20 g，百部、浙贝母、玄参、赤芍、牡丹皮各12 g，黄芩、甘草各10 g。7剂。2007年11月27日，七诊：无低热，体温正常，胸部肿块较前明显减小。效不更方，巩固治疗，续服上方7剂，稳定症状。2007年12月4日，八诊：未发热，胸部肿块继续减小。将上方的用量略微调整，改金银花40 g、玄参20 g、赤芍15 g，余方同前。7剂。2007年12月18日，九诊：体温正常触诊胸部肿块消失。治宜解毒散结，益气通络。方药:金银花、黄芪各40 g，夏枯草、连翘各30 g，丹参、白及各20 g，赤芍、甘草各15 g，百部、浙贝母、僵蚕、炒牛蒡子各12 g，黄芩10 g，白芷6 g。7剂。2008年1月2日，十诊：近2个月余症状稳定，未诉明显不适，无发热，偶咳。上方略微调整，加生牡蛎、冬瓜仁各30 g，桔梗12 g，7剂善后。

按李老认为艾滋病合并肺结核，双重感染，机体免疫力低下，更易受外邪侵犯，因多次受邪，迁延反复，疾病性质多为虚中夹邪、夹实，而且正虚邪实，并非单纯扶正或祛邪所能起效。重症感染患者实际为“在体是虚，在病属实”普遍虚中夹邪、夹实者，分清主次，应该先重视其实证，后逐渐调理其虚证。在扶正不能达邪时，祛邪方能扶正，不可执一不化。