研究肝内胆管结石患者的外科治疗临床进展

靳玺斌

（辽宁省大连市金州区第一人民医院普外科，辽宁 大连 116000）

研究肝内胆管结石患者的外科治疗临床进展

靳玺斌

（辽宁省大连市金州区第一人民医院普外科，辽宁 大连 116000）

肝内胆管结石也叫做肝胆管结石，在亚洲东部与南部国家发病比价多，而西方国家较为少见，因此又叫做东方的肝胆病，其是国内常见胆管疾病，其治疗难度比较大。但随着内镜手段与微创手术发展以及应用，渐渐提高了肝内的胆管结石临床治疗效果。

胆管结石；外科治疗；临床进展

肝内的胆管结石主要发生在左右的肝管汇合位置，病变特点主要是继发性或者是原发性肝内胆管扩张与狭窄，从而引起胆道感染与肝功能损伤。虽然近几年来肝内的胆管结石发生率逐渐下降，但是患者仍然比较多，并且该疾病复发率比较高、病情比较复杂以及并发症的发生率比较高，肝内胆管结石依然是治疗的难题。

1 病因与病理

肝内的胆管结石发生和患者不良生活习惯、生活条件与营养条件息息相关，近几年来，人们对肝内胆管结石产生的机制还不够清晰，普遍认为和以下机制有关：第一，感染方面的因素。有关报道中指出，原发性的肝内胆管结石患者胆汁细菌的培养阳性率达到77%，较为常见的细菌主要包含单细胞菌、大肠埃希菌与粪肠球菌。第二，胆汁成分不平衡。由于多种致使胆汁的成分之间不平衡，导致胆汁中难溶解的成分析。第三，蛋白和大分子。肝组织胆管黏膜与周围腺体能够表达六种黏蛋白，也就是MUC6、MUCl、MUC3、MUC2、MUC5以及MUC5AC与MUC5AB[1]。

2 传统的开腹手术

2.1 肝门部位胆管狭窄的切开重建手术：肝内胆管的结石患者经常容易合并胆管的狭窄，发生率为24%～41%，狭窄容易使结石复发。而区域型的胆管狭窄，可以应用肝叶切除的治疗方式，但该治疗方式若用于肝门部位胆管狭窄的治疗，容易影响治疗效果。通常情况下，肝门部位胆管狭窄包含肝总管的上端狭窄、左或右肝管的开口狭窄、双侧肝管的开口狭窄。需要按不同类型的狭窄，有针对性地进行治疗。首先，胆管的狭窄成形以及空肠Roux-Y吻合手术：此手术可充分暴露肝门部位狭窄的胆管，以便实施原位的整形，并通过患者胆管切口以及空肠袢行Roux-en-Y侧侧或是端侧的吻合。其次，患者胆管狭窄的成形以及游离空肠段的吻合手术：此手术需把肝门部位狭窄胆管切开，实施原位的整形，把游离空肠输出端以及胆管切口的端侧进行吻合。最后，患者胆管狭窄的成形以及组织补片的修复手术：该手术可将患者狭窄胆管彻底切开，去除狭窄胆管的前壁，而缺损前壁则使用带血组织的补片进行，包含空肠瓣、胆囊瓣与胃瓣等，此术方式可保护0ddi括约肌的能，从而降低胆肠反流发生率。

2.2 胆总管切开的取石手术：胆总管完全切开取石手术对于胆管系统的结石病症治疗至关重要，但单纯性的胆总管切开取石手术主要用于重症患者、急诊患者治疗中，目的是将患者胆管梗阻完全解除，保证患者引流的畅通性，防止患者胆管出现感染，稳定患者病情，为后期手术治疗做好准备。但由于这种治疗方式还存在缺陷，无法达到彻底治疗，因此，应用领域不广[2]。

2.3 肝部分的切除手术：近几年来，国内逐渐应用肝部分的切除手术，因为肝内胆管结石沿着胆管树呈现严格区域性与节段性分布，肝部分的切除手术能够将结石彻底去除，并且能够彻底切除病变的胆管、萎缩以及纤维肝实质的病灶，防止手术后结石并发肝内胆管的癌变。按《肝胆结石病诊断治疗指南》中对肝内胆管的结石分型可知，部分肝的切除术比较适用于Ⅰ型与Ⅱb型肝胆管的结石。而孤立肝内胆管结石需使用肝实质的切开取石手术，在整个手术中将肝实质、内胆管切开以后，需将结石取尽，但是由于这种手术没有达到通畅引流的效果，并且术后的结石易复发。通常肝内胆管的结石在早期主要表现为患者肝段局限性的病变，黄志强[3]曾提出系统性的肝段切除能把病变胆管彻底去除，保存肝脏的正常组织；而内胆管结石的晚期患者，一般表现出肝段受累，该类病灶极易引发胆管感染、结石下降与胆管梗阻等胆管的并发症，再加上，晚期病程容易并发肝外胆管的结石，所以有效切除病灶并保留肝组织功能，渐渐变成医学研究的热点。

在可视化技术与计算机的三维成像应用与发展背景下，在手术之前对肝内胆管结石患者的肝脏进行CT扫描，然后再把胆管与肝脏进行三维的重建，以便从多层次、全方位与多角度显示了结石分布，同时显示出结石大小、数量以及病变胆管，以便进行模拟的手术，选取最佳治疗方案。有关研究中显示，使用三维的可视化技术，能够帮助术者准确诊断患者病情，制定合理化、个体化治疗的方案，降低并发症发生率与手术风险。精准肝切除术也就是传统的外科手术和现代技术的综合应用，精准肝切除主要针对不同的个体，在高精准、高效率标准下将病灶切除，尽可能保留正常的肝脏组织，降低术后的并发症发生率与创伤。

3 微创技术

3.1 腹腔镜下非肝脏的切手术：腹腔镜胆总管的切开取石手术常用在无合并肝内胆管狭窄结石患者治疗中，在手术中进行腹腔镜的留置T管或是行一期的缝合。但是因为从肝胆管的分支中取出结石的难度比较大，因此，在手术中需要应用胆管镜将残石取尽，或者是在术后经过T管窦道进行纤维胆管镜的取石。

3.2 纤维胆管镜取石手术：胆管镜技术在狭窄管道扩张与结石取净方面有着至关重要的作用。纤维胆管镜的取石手术实际操作主要是使用取石网篮取石，运用球囊将狭窄胆管打开。早年日本学者Nimura讲述了经皮肝胆管镜（PTCS）的技术，不久后国内学者张宝善报道了纤维胆管镜取石手术，自20世纪70年代以来，纤维的胆管镜问世，其治疗效果不断得到医师肯定，加之，该手术具有直观性与灵活性，能够有效弥补传统手术局限性与盲目性，防止因为深度探查造成胆管出血与胆管损伤等症状，同时应用纤维胆管镜的取石手术，可以把肝内胆管结石术后的残石率降低。

3.3 腹腔镜下肝脏的切除手术：在1991年，Reich[4]医师成功实行1例腹腔镜下肝脏良性肿瘤的切除手术，且是世界上第一例腹腔镜下肝切除手术（1aparoscopichepatectomy，LH）。而后在1994年周伟平等在国内成功执行腹腔镜下的肝切除手术，使得腹腔镜下的肝切除术在国内得到了广泛应用，从原来肝脏良性肿瘤切除发展成肝恶性肿瘤以及肝内胆管结石切除。LH与传统手术相比，有术后恢复比较快与手术打击比较小等优势。同时还要清楚了解LH经常会面临的风险，因为患者肝脏具备双重供血的器官，在手中不易控制出血情况，从而造成大出血的风险，而且在腹腔镜手术中，视野易受限制，操作难度比较大，在开腹术中行缝合止血、肝门阻断技术的难度比较大。

4 肝移植手术

在患者胆管镜、肝切除术无法彻底治疗两侧肝段弥漫性的结石时，或是由于肝内胆管结石引起肝衰竭、反复发作的胆管炎患者，都可使用肝移植的手术进行治疗，但是因为手术后需长时间服用免疫的抑制剂以及肝源比较短缺，所以这种手术难以变成常规治疗的手段。近几年来，医疗器械不断改进、医疗技术的水平不断发展与手术技能渐渐提升，可应用的肝内胆管的结石治疗方式逐渐增多，内镜技术和微创外科在肝内的胆管结石应用越发广泛，并且取得较好的治疗效果，其具有患者容易耐受、手术创伤比较小与术后恢复比较快等优点，在临床治疗中应用比较广泛。

5 碎石技术

在微创技术不断应用和发展过程中，配套碎石仪器与纤维胆管镜逐渐受到术者的重视，给一些复杂型的肝内胆管结石临床治疗提供各种选择，如等离子碎石、液电碎石、超声碎石与机械碎石等治疗技术。钬激光属于一种新型的外科手术，起先用在泌尿系结石的治疗中，近几年来，钬激光联合纤维胆管镜下碎石逐渐用来治疗肝内的胆管结石，并且治疗效果比较好，能够取尽残余结石。

5 结 语

总而言之，近年来，医学诊疗的技术逐渐得到广泛应用，并且肝内胆管的结石逐渐向着早期化与轻型化方向发展。但由于部分技术还存在缺陷，导致肝内胆管结石的患者术后生存质量受到严重影响，如术后出现癌变胆管炎症与结石残留的复发等。因此，肝胆外科工作者应该高度重视肝内的胆管结石病因与诱因研究，尽可能从源头上防止疾病发展。同时应用先进的数字化技术进行手术分型与定位，以便科学制定患者治疗方案，提高患者治疗效果。

[1]李敏,田雨,吴硕东.脂多糖 对肝内胆管上皮细胞MUC5AC表达的影响[J].世界华人消化杂志,2013,21(22):2181-2184.

[2]张黎,胡明道,魏晓平.精准肝切除术治疗复杂性 肝胆管 结石:附60例报告[J].中国普外科杂志,2013,22(2):131-134.

[3]周志刚,朱雷,宋 相红.胆 肠内引流治疗胆结石65例疗 效分析[J].中国普外科杂志,2013,22(2):239-241.

[4]黄志强.肝内胆管 结 石 治 疗 演 变 和发 展 [J].中国 实 用外科 杂 志 , 2015,35(5):468-470.

R657.4+<2 文献标识码：A class="emphasis_bold">2 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2017）02-0017-022 文献标识码：A

1671-8194（2017）02-0017-02

A 文章编号：1671-8194（2017）02-0017-02