腹腔镜盆腹腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的诊治进展

叶 国 综述 黄 浩 审校

(广东医科大学，湛江 524000)

腹腔镜盆腹腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的诊治进展

叶 国 综述 黄 浩*①审校

(广东医科大学，湛江 524000)

随着腹腔镜技术的发展，妇科恶性肿瘤(宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌)可在腹腔镜下完成手术。淋巴囊肿是盆腔淋巴清扫术后常见并发症之一，淋巴囊肿并不是致命性的，是否出现临床症状与淋巴囊肿的体积大小有关。本文就腹腔镜下盆腹腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的诊治进展进行综述。

妇科恶性肿瘤； 腹腔镜； 淋巴囊肿； 淋巴清扫术

腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术已广泛用于妇科恶性肿瘤(宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌)的治疗。淋巴囊肿是盆腔淋巴清扫术后常见并发症之一，发病机制尚未明确。本文就腹腔镜术后淋巴囊肿的发生率、淋巴囊肿的诊断、症状性淋巴囊肿的治疗方法等进行综述。

1 盆腔淋巴解剖与淋巴囊肿的发生率

1.1 妇科恶性肿瘤盆腹腔切除的淋巴结

妇科恶性肿瘤切除的淋巴结有腰淋巴结、骶前淋巴结、髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、腹股沟深淋巴结、闭孔淋巴结。各处淋巴结的个数因个体差异而不同[1]。腰淋巴结位于腹主动脉及下腔静脉周围，约30～50个，汇总左右髂总淋巴输出管。髂总淋巴结约1～5枚，收集髂内、髂外、髂间回流的淋巴液。髂外淋巴结约3～10枚，主要汇总腹股沟浅、深淋巴结的输出管，腹前壁下部的深淋巴管，以及膀胱、子宫颈、阴道上段的部分淋巴管。髂内淋巴结沿髂内动脉及其分支分布，收集宫体、宫颈及直肠回流的淋巴液。闭孔淋巴结位于闭孔窝内，约1～3枚，主要收集阴道、子宫、膀胱、输尿管的淋巴液，汇入髂外淋巴结。腹股沟深淋巴结位于股静脉内侧，约1～2枚，主要汇总腹股沟浅淋巴、会阴部淋巴及下肢淋巴的输出管，其淋巴管注入髂外淋巴结。盆腹腔淋巴结切除既可以切除癌细胞转移的淋巴结，又可以明确肿瘤分期，指导术后辅助治疗，提高5年生存率[2,3]。

1.2 妇科恶性肿瘤盆腹腔淋巴结清扫范围

盆腔淋巴结清扫和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫(或取样)术是妇科恶性肿瘤手术的基本组成。腹主动脉旁淋巴结清扫分高位区和低位区，肠系膜下动脉与肾静脉之间区域称高位区，腹主动脉分叉处与肠系膜下动脉之间区域称低位区。根据淋巴回流途径，宫颈癌的淋巴转移优先转移至腹股沟深淋巴结、髂外淋巴结等，早期较少累及腹主动脉旁淋巴结，合并高危因素时可行腹主动脉旁取样[4]。宫体癌和卵巢癌易出现早期腹主动脉旁高位区淋巴结转移，对宫体癌存在高危因素、Ⅱ期及以上以及卵巢癌可行腹主动脉旁淋巴结清扫术，位置最好达肾静脉水平[5,6]。盆腔淋巴结清扫范围[7]：上至髂内外动脉分叉上3 cm，下至圆韧带出腹股沟管内口处；外侧至腰大肌外侧缘，内侧至输尿管外侧；底部至闭孔窝底部。该范围内的所有淋巴脂肪组织等需全部切除。

1.3 妇科恶性肿瘤淋巴结清扫术后淋巴囊肿发生率

盆腹腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的发生率报道不一(1.3%～48%)[8～10]。Gallotta等[11]报道30例腹腔镜盆腔淋巴结清扫术，一侧使用LigaSure，另一侧使用双极电凝钳，术后定期随访，10例(33%)出现淋巴囊肿，其中使用LigaSure的一侧只有1例(3%)出现淋巴囊肿，使用双极电凝钳的有9例(30%)，认为腹腔镜下使用LigaSure闭合淋巴管可以减少术后盆腔淋巴囊肿的发生率。Park等[12]报道180例宫颈癌根治术，其中98例行开腹手术，使用单极电凝闭合淋巴管，并关闭盆底腹膜，82例行腹腔镜手术，使用双极电凝闭合淋巴管，并开放盆底腹膜。结果显示，腹腔镜组5例(6%)淋巴囊肿，开腹组30例(30.6%)淋巴囊肿，认为腹腔镜下使用双极电凝同时开放盆底腹膜比开腹使用单极电凝同时关闭盆底腹膜行盆腔淋巴清扫术更能减少术后盆腔淋巴囊肿的发生率。华克勤等[13]使用超声刀在腹腔镜下对40例妇科恶性肿瘤行盆腔淋巴结清扫术，术后仅1例(2.5%)淋巴囊肿，这与超声刀在离断淋巴管的同时闭合淋巴管断端关系密切。张伶俐等[14]将60例妇科恶性肿瘤随机分为2组，腹腔镜下超声刀组和腹腔镜下电刀组，结果显示超声刀组术后仅有1例(3.3%)淋巴囊肿，电刀组术后7例(23%)淋巴囊肿。可见，手术方式、使用何种淋巴管闭合器、术后是否开放盆底腹膜都是影响术后淋巴囊肿发生率的因素。

2 淋巴囊肿的诊断

2.1 临床表现

不是所有淋巴囊肿都会引起明显的症状，临床症状和淋巴囊肿的大小、位置、是否合并感染等关系密切，如直径较大可在腹部或腹股沟处扪及包块，压迫血管致下肢水肿、深静脉血栓[15]，压迫输尿管致输尿管上段扩张、肾积水，严重者致肾萎缩；合并感染时会有发热，下腹、腰骶、会阴处疼痛不适。腹部触诊或双合诊、三合诊可触及盆腔血管区域、腹股沟处有囊性肿块，合并感染时压痛明显[16]。

2.2 辅助检查

2.2.1 超声检查 淋巴囊肿的超声特征[17]：①囊肿直径1.0～20 cm；②囊肿形态多样，规则或不规则，圆形或椭圆形；③囊肿边界多清楚，壁薄，约1～2 mm，内壁光滑；④囊内透声好，囊腔内未探及异常信号；⑤囊壁和囊内均未探及血流信号；⑥囊肿多位于髂血管旁或腹股沟区。

2.2.2 CT或MRI检查 淋巴囊肿在CT和MRI的表现[18～20]：①牛磊等[19]报道69例盆腔淋巴清扫术后2周～3个月MRI随访结果，其中18例双侧、26例左侧、25例右侧盆壁可见囊肿，大小不等，形态多样，大部分为卵圆形，边缘光滑清晰，并与髂血管伴随走行；②CT下囊内水样密度影，囊壁增强后轻度强化；③MRI表现为长T1、长T2水样信号，增强扫描囊肿壁呈均匀或不均匀强化。

2.2.3 淋巴造影 将造影剂经末梢淋巴管注入，经X线摄片，可清楚显示淋巴回流途径，同样能够显示盆腔是否有淋巴液漏出形成淋巴囊肿，对于淋巴囊肿病因学研究有很好的指导意义。临床上并不常用，主要用于难治性淋巴囊肿的诊治。

2.2.4 囊肿穿刺 超声定位下行囊肿穿刺，抽出囊液为淡黄色，内含蛋白、淋巴细胞，送生化分析与尿液鉴别[21]。超声定位下行淋巴囊肿穿刺既可以用于诊断，也可以用于治疗(注入硬化剂)。

临床上根据患者盆腔淋巴切除手术史、症状、体征及辅助检查(B超、CT或MRI)即可诊断盆腔淋巴囊肿。

3 盆腔淋巴囊肿的治疗

淋巴囊肿的治疗方法多样，尚未形成规范化治疗方案。淋巴囊肿的具体形成机制尚不明确，治疗主要针对有症状的淋巴囊肿，对于体积小、无压迫症状、无感染表现的淋巴囊肿建议随访观察，大部分淋巴囊肿可自行吸收。在此主要对症状性淋巴囊肿的治疗方法进行总结。

淋巴囊肿可以看成是淋巴液在腹股沟或是盆腔的积聚，治疗上主要是将积聚的淋巴液排出以缓解症状。排出淋巴液的方法可以分有创和无创。

无创的方法主要是药物，用得最多的是大黄、芒硝外敷。大黄清热解毒、活血祛瘀的作用与芒硝消炎止痛、散结、消肿的作用相结合，以吸收淋巴液中的水分，同时加强局部血流，改善微循环，达到消肿、止痛、消炎的目的。李峰等[22]报道64例盆腔淋巴清扫术，32例(实验组)术后72 h给予大黄、芒硝外敷在伤口上，外敷7～10天，中药粉潮湿凝固成块即更换，另32例(对照组)不做任何处理，术后1周B超评估效果，结果实验组3例(9.4%)发生淋巴囊肿，对照组12例(37.5%)，其中3例症状明显，对这15例淋巴囊肿继续给予大黄、芒硝外敷，1个月后复查B超，15例淋巴囊肿均消失。兰菁[23]对30例盆腔淋巴囊肿(实验组)给予大黄、芒硝外敷在疼痛和肿块处，每次60 min，每日2次，7天一疗程，连续敷2个疗程，另30例盆腔淋巴囊肿(对照组)不做相应处理，2周后复查B超，实验组18例痊愈(囊肿消失)，9例囊肿缩小50%，3例无明显变化，治疗总有效率90%，对照组痊愈12例，8例囊肿缩小50%，10例无效，总有效率66.7%，可见大黄、芒硝治疗淋巴囊肿安全有效。但大黄、芒硝治疗淋巴囊肿周期长，起效慢，对于体积较大致压迫症状十分明显的患者使用大黄、芒硝难以短时间缓解症状，这些患者适合使用有创排出淋巴液的方法。

有创排出淋巴液最简单的方法是用穿刺针直接穿刺抽出淋巴液，或是B超定位下穿刺抽液，可以短时间内缓解囊肿压迫症状，但无法阻止囊肿快速复发，并且反复穿刺容易感染。1999年Kim等[24]对23例淋巴囊肿在超声引导下穿刺置管引流，经平均22 d引流，87%的囊肿完全消失，但1周后有13%复发。孙园园等[25]对143个淋巴囊肿在超声引导下穿刺并置管引流，引流时间3～15 d，平均5 d，随访3个月，142个完全消失，治愈率达99.3%，1周后30个淋巴囊肿复发，3个月后基本消失。这些研究结果均证实超声引导经皮置管引流是治疗淋巴囊肿的有效方法，尤其对于压迫症状明显，希望短时间内缓解症状的患者可行此法，但此法引流时间长，皮肤切口容易感染，且淋巴囊肿复发率高。硬化剂治疗解决了这一问题。

硬化剂的种类多种多样。抽出淋巴液后立即灌注硬化剂是利用硬化剂能使囊壁产生无菌性炎症，使囊壁逐渐纤维化，最终囊腔闭合，达到治疗淋巴囊肿的目的。2005年Karcaaltincaba等[20]综述乙醇、聚维酮碘、四环素、多西霉素、博来霉素、滑石粉、纤维蛋白胶都可以作为硬化剂，认为经皮置导管硬化治疗能有效地治疗盆腔淋巴囊肿。Silas等[26]对15例淋巴囊肿在超声引导下置管引流并注入纤维蛋白和庆大霉素混合液，11例一次治愈，4例多次治疗后治愈，治疗前后均无不良反应，认为纤维蛋白硬化治疗安全有效。何秀丽等[27]将96例盆腔淋巴囊肿分成2组，A组(囊肿直径≤5 cm，无症状)60例，B组(直径>5 cm，有疼痛、发热症状)36例，均行超声介入无水乙醇硬化治疗，观察7天～3个月，A组治愈率100%(治愈为囊肿消失，治疗1～3个月后无复发)，治疗前后均无不良反应，B组治愈率86.1%，治疗后3例有局部烧灼样疼痛，症状均自行缓解。郝良玉[28]将50例盆腔淋巴囊肿分成A、B两组，各25例，A组超声引导下单纯穿刺引流，B组超声引导下穿刺抽液后注入聚桂醇10 ml，治疗后7天、1个月及3个月进行超声随访，A组16例一次治疗后完全治愈(囊肿消失)，4例一次治疗后复发，二次治疗后好转(囊肿缩小>50%)，5例无效，B组19例一次治疗后完全消失，5例好转，1例无效，认为抽液后注入硬化剂治疗效果优于单纯置管引流。

目前淋巴囊肿的治疗方法众多，尚未形成规范化方案。淋巴囊肿的治疗需要个体化，根据淋巴囊肿的部位、体积、症状等综合考虑方法，可以多种方法联合使用。如体积小、无症状，可随访观察；对于体积小、有轻度症状者，可先用大黄、芒硝外敷，无效则考虑使用导管引流硬化治疗；如症状明显、体积大，可直接行导管引流硬化治疗。对于反复硬化治疗无效者也可选择手术治疗。

4 盆腔淋巴囊肿的预防

盆腔淋巴囊肿首要在于预防，目前报道的预防措施主要有以下几方面：①术中充分结扎或电凝闭合淋巴管残端；②术中不缝合盆底腹膜，有助于淋巴液经腹膜、大网膜吸收，减少淋巴液积聚；③术后放置盆腔引流管引流，使后腹膜紧贴盆壁，减少腹膜后死腔形成。

4.1 闭合淋巴管残端的方法

闭合淋巴管残端的方法包括结扎或电凝闭合淋巴管残端。对于两者在预防术后淋巴囊肿的优越性尚无定论，但对于细小淋巴管用线结扎很困难。腹腔镜下使用血管电凝闭合器能充分闭合淋巴管断端，降低术后淋巴囊肿发生率。Naotake等[29]对321例妇科恶性肿瘤行腹腔镜盆腔淋巴清扫术，其中187例使用血管电凝闭合器，134例没有使用，术后1、2个月复查超声，结果没有使用电凝闭合器者发生淋巴囊肿75例(56%)，使用血管电凝闭合器组只有33例(18%)。可见行盆腔淋巴结清扫术时使用电凝闭合器可减少术后盆腔淋巴囊肿的形成。

4.2 开放盆底腹膜

目前的研究认为术中开放盆底腹膜能够有效预防术后盆腔淋巴囊肿，这一观点的理论依据是：淋巴液经淋巴管残端渗出后被腹膜、大网膜吸收，减少淋巴液聚集。国内外多项研究证实这一方式的可行性。Stolzenburg等[30]对100例前列腺癌行盆腔淋巴清扫术，其中50例开放盆底腹膜(A组)，另50例关闭盆底腹膜(B组)，术后随访3个月，淋巴囊肿A组3例(6%)，B组16例(32%)，差异有统计学意义。葛倩倩等[31]对267例妇科恶性肿瘤行宫颈癌根治术，其中开放后腹膜148例，关闭后腹膜119例，术后随访3个月，结果开放后腹膜组淋巴囊肿发生率5.4%(8例)，关闭后腹膜组为17.6%(21例)，差异有统计学意义。盆腔淋巴结清扫术中开放后腹膜可以有效降低术后盆腔淋巴囊肿的发生率。

4.3 放置引流管

术后盆腔是否放置引流管意见不统一。支持者认为盆腔放置负压引流管可以避免淋巴液在盆腔积聚，预防淋巴囊肿的形成，但对于负压引流管放置的位置、时间尚无统一意见。反对者认为引流管相当于异物，盆腔留置引流管会影响腹膜本身的吸收功能。尚需多中心大样本研究证实术后是否应该放置引流管。

5 小结

淋巴囊肿是淋巴结清扫术后常见的并发症，预防是首要，无症状者可随访观察，有症状者可根据症状轻重、囊肿大小综合选择药物、穿刺引流或是穿刺引流硬化剂治疗。目前的研究证实，使用腹腔镜、超声刀、血管电凝闭合器、开放盆底腹膜能够降低盆腹腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的发生率。怎样避免术后淋巴囊肿的发生，仍是研究的方向。

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(修回日期：2016-10-26)

(责任编辑：王惠群)

Advances in Diagnosis and Treatment of Lymphocele After Laparoscopic Lymphadenectomy

YeGuo*,HuangHao.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,NanhaiHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Zhanjiang524000,China

HuangHao,E-mail:foshan@163.com

Gynecological malignant tumors; Laparoscopy; Lymphocele; Lymphadenectomy

A

1009-6604(2017)04-0364-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.021

2016-07-05)

*通讯作者，E-mail：foshan@163.com

①(南方医科大学附属南海医院妇科，佛山 528200)

【Summary】 Gynecological malignant tumors, including cervical tumors, endometrial tumors and ovarian tumors, can be treated by laparoscopy. Lymphocele is one of the common postoperative complications after pelvic lymphadenectomy. However, lymphocele is not fatal, and the clinical symptoms were associated with the lymphocele size. Hence, we reviewed advances in diagnosis and treatment of lymphocele after laparoscopic lymphadenectomy.