内分泌科规范化培训中循证医学与PBL教学模式相结合的探索

崔 莉 姜 玫 李秋梅

（大连大学附属新华医院，辽宁 大连 116021）

住院医师规范化培训（以下简称“规培”）是培养合格医师的必要途径。随着我国人民生活水平的不断提高，代谢疾病的发病率的攀升形势日益显著，作为内科学重要分支的内分泌代谢学科在临床教学中的地位也越来越重要。规范化医师的培养有其特殊性，临床医师培养的主要目的是将所学的知识通过临床实践转变为熟练的技能，因而需要解决的主要问题之一是如何培养其分析和解决问题的能力。进入规培阶段的医师此时已通过数年的系统医学基础理论学习，对内分泌系统常见疾病的特点有了一定了解，而因为其将来很可能不在内分泌专科继续工作，故而轻视小学科的学习，学习的积极性不够，甚至有的学员想当然地认为在内分泌科只要学会如何调控血糖即可，很简单，没必要给内分泌系统疾病留太多时间。

1 资料与方法

1.1 研究对象：作为住院医师规范化培训基地，大连大学附属新华医院自2013年开始建立专业规范的住院医师培训制度，承担了住院医师的规范化培训工作，为保证参加规范化培训的医师在内分泌科中有较大收获，其中一条重要的途径是教学手段的合理使用，近年来有关糖尿病的循证医学证据越来越多，而对其重视程度也越来越高。糖尿病患者为我院内分泌科主要的住院患者，为此我科尝试在规范化培训医师临床教育中将循证医学和PBL（Problem-Based Learning，PBL，也称作问题式学习）教学模式相结合的模式，取得了良好效果。

1.2 实施教学的具体方法：运用结合PBL教学模式对规培医师进行内分泌临床教学实践培训的基本程序如下：

1.2.1 临床问题的提出：带教老师结合患者提出包括病因、诊断、鉴别诊断、治疗、预后等多方面的问题；

1.2.2 证据的收集：循证医学的核心问题是证据，实施循证医学的关键是如何获得有效的临床证据。指南、研究原著、系统评价报告、专家意见或其他针对治疗指南的综合研究等都可以是证据的来源，网络文献检索，期刊、电子文献，学术报告、会议论文、毕业论文等都可以是收集证据的途径；

1.2.3 证据的实用性和科学性评价：质量评价标准对检索出的研究报告进行评价，通常需要评价文献结果的真实性、可靠性及实用性，包括样本是否很具有代表性，试验方法科学与否，是否盲法比较，统计方法正确与否、可重复性怎样等等。

1.3 评价教学效果的方法

1.3.1 评价病例与并发症的相关性。以2型糖尿病的临床带教过程为例：评价糖尿病患者的血糖控制与并发症是否呈相关关系。可先导入1个病例，然后是问题的提出：患者的血糖控制情况与大血管并发症有无相关关系？是否应该早期强化降糖？接下来要做的就是首先引导学生用“糖尿病”、“大血管病变”及“随机对照试验”等几个关键词作为检索策略，对循证医学论述进行检索研究，发现英国大型的糖尿病前瞻性研究（UKPDS）是最有指导意义的，该糖尿病患者的大血管并发症与血糖控制差是呈密切相关关系的，如果我们在患者糖尿病诊断早期就给予强化血糖控制，则完全有延缓糖尿病相关的并发症发生和发展的可能。

1.3.2 提出的问题：对于老年且有心血管疾病的糖尿病患者血糖是不是越低越好？血糖应该控制在什么目标水平？另一项大型临床研究（ACCORD）对这个问题有指导意义，其研究结果告诉我们，对于高龄、长病程且合并心血管等危险因素的患者，我们对其血糖控制目标的要求不能太严格，既要平稳控糖，又要减少低血糖的风险也是我们必须要关注的问题之一。

1.3.3 教师总结：最后由带教老师进行总结：要对案例进行深入地剖析，就病例中临床诊断及治疗的难点、内分泌代谢疾病中的鉴别诊断要点、技能操作的技巧、该疾病相关的新进展等进行讲解和分析，也包括评价治疗方案中的优势和不足之处，从而使参加培训的医师能拓宽视野，从内分泌代谢学科对某一疾病的具体应对措施中得到知识的进一步升华。

教师在传授医学经验的过程中也教会了规培医师检索医学文献数据库，学会如何运用最佳循证证据来解决临床中所遇到的实际问题，对于培养规培医师运用所学医学知识并结合最佳的循证医学证据、将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最佳预后判断，在充分考虑患者的意愿的基础上服务于每一位患者很有指导价值。

2 结 果

通过问卷调查研究发现，绝大多数规培医师对于此种改良案例教学法的评价是正面的。普遍反映在内分泌科接受规范化培训期间，临床思维、临床技能、自我学习能力、文献使用、医学人文知识掌握等方面均有提高，也提高了文献查阅能力；循证医学证据的理解、医学统计学知识的灵活应用、医患沟通等能力也有提高，取得较好效果。但也有待改进的方面。

2.1 由于教学中面对的是单个病例，对内分泌疾病的宏观认识存在缺陷。

2.2 规培医师对统计学知识的灵活的应用、循证医学证据的理解力等能力不一使得学习效果有差别。

2.3 在与少部分疑难病例的患者沟通中，由于规培医师在科内的时间相对较短，对发病机制及诊疗缺乏深刻认知，有时会导致医患沟通效果不佳。

教学相长，带教老师在付出的同时自己也有很大的收获。PBL与循证医学相结合的这种教学模式，要求带教老师既要具备丰富的临床经验，同时也必须经常进行知识的更新，才能做到为患者提供有效、安全、经济的治疗方案，这种“以人为本”的敬业精神要始终贯穿于教学中。

3 结 论

循证医学与PBL相结合的教学模式的起点是教师提出问题，激发规培医师探索求知的激情，大大地调动了规培医师的主观能动性，增强了学习的兴趣及主动性。规培医师为寻找问题答案会相互协作，积极主动查阅文献资料，并相互交流、争辩，规培医师在此过程中增加了知识的深度及广度，更准确、更好地牢记相关知识点，获得较好的学习效果；此过程也培养了规培医师的口头表达能力、沟通技能及团队协作精神，最终使规培医师自觉地在解决问题和团队协作的过程中由被动学习转变为主动学习；同时也更新了教师的教学理念，在带教中强调“ 以规培医师为中心” 、“ 以临床为中心”，充分调动规培医师学习的主动性，更系统、深入地了解内分泌及代谢性疾病的病因、发病机制、临床表现、诊治和预后，提高其临床实践能力，在提高规培医师学习兴趣和临床实践能力方面优于传统临床带教，我们认为有必要进一步研究推广。

[1]董鹏,张春虹,王俊宏,等.改良案例教学法在内分泌科住院医师规范化培训中的应用[J].中国医学教育技术,2016,30(3):342-344.

[2]王珊,刘玲娇,吴静.循证医学在内分泌学临床教学的应用[J].基础医学教育,2011,13(3):276-278.

[3]靳瑾,薛以贵,王敏哲.循证医学与PBL教学模式相结合在内分泌科见习中的应用[J].中国高等医学教育,2014(5):96-97.