甲状腺术后合并环杓关节脱位所致声音嘶哑的临床诊疗分析

吕传鹤 边立忠

（吉林市人民医院甲状腺外科，吉林 吉林 132001）

甲状腺手术作为甲状腺外科疾病主要治疗手段，其疗效广受肯定，但术中容易并发喉返神经损伤，严重影响手术疗效。喉返神经损伤的典型临床症状是声音嘶哑，然而声带急性炎症、咽喉炎等也可引发声音嘶哑，其中以环杓关节脱位所致声音嘶哑最为罕见，而其早期诊断、治疗也十分重要，有助于减少关节粘连、固定，从而早期解除声音嘶哑症状，降低医疗纠纷发生率[1]。本研究即回顾性分析甲状腺术后合并环杓关节脱位所致声音嘶哑患者的诊断、治疗方式，现报道本组患者诊疗结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：纳入本次研究的47例甲状腺手术患者均为医院自2015年1月至2016年1月收治，其中男23例，女24例；年龄为13～77岁，平均年龄为（50.93±2.6）岁；甲状腺疾病类型：甲状腺良性疾病25例，甲状腺恶性疾病22例。

1.2 麻醉和手术方式：本组47例甲状腺手术患者均经气管插管行全身麻醉，其中单纯行甲状腺肿块切除术者15例，甲状腺次全切除术20例，甲状腺全切联合改良淋巴结清扫术1例，峡部+腺叶+对侧部分切除术联合改良淋巴结清扫术7例，峡部+腺叶+对侧部分切除术联合颈部淋巴结清扫术4例。本研究中的手术操作由同一科室的二组专科医师完成，除术中单纯肿块切除外，其余患者均需全程暴露其喉返神经，并在患者麻醉清醒后检测其发音情况。

1.3 诊断方式：本组47例甲状腺手术患者中，共有5例患者在手术后2～4 d发现有呛咳、声音嘶哑、口咽部异物感症状，但无呼吸困难表现。经纤维喉镜检测明确诊断为环杓关节脱位所致声音嘶哑。5例甲状腺术后合并环杓关节脱位所致声音嘶哑患者中，2例采取双侧甲状腺腺叶次切术，2例是再发性结节性甲状腺肿并接受腺叶次切术，1例是甲状腺微小乳头状癌，接受部+腺叶+对侧部分切除术治疗。

辅助检查方法：环杓关节脱位可经动态喉镜、纤维喉镜检查显现：环杓区域、环杓会厌有明显皱皮肿胀变化，杓状软骨朝后或者朝前移位；前脱位患者的患侧声带呈现弧形，因而声门如梭形；后脱位患者的声带长于健恻，其声门属于长三角形，发音时声门无法紧闭。

1.4 治疗方法：对本组患者实施喉镜下环杓关节拨动复位治疗，其治疗过程如下：患者保持仰卧位，予以咽喉局部麻醉后，在喉镜下予以患侧环杓关节拨动术治疗，即暴露患者声门，在紧贴患者患侧的环杓关节内侧处，使用喉钳轻轻用力朝后外方向拨动其杓状软骨。复位后若患者环杓状软骨的活动功能、双侧声带运动功能均正常，且位置对称、声音嘶哑症状消失，则表示复位成功。随后，在完成拨动复位处理后予以摇喉发声训练；同时，指导患者口服肠溶阿司匹林片和类固醇激素治疗。

2 结 果

本组5例甲状腺术后合并环杓关节脱位所致声音嘶哑患者中，3例患者经1次环杓关节拨动治疗后成功复位，其余2例患者经3次拨动治疗后成功复位，5例患者的声音嘶哑症状均完全消失，复查其双侧杓状软骨的对称与闭合情况良好，活动功能恢复正常，且术中、术后无感染、呼吸困难和出血症状，其治疗成功率是100.0%。

3 讨 论

环杓状软骨属于人体咽喉部位仅有的一枚完整软骨环，主要由环状软骨板和环状软骨弓形组成，后上缘的两侧和杓状软骨共同构成人体环杓关节[3]。由于甲状腺手术的操作位置比较特殊，因而解剖过程较为细腻，需予以全身麻醉。而甲状腺术后并发环杓关节脱位属于少见气管插管并发症，以声音嘶哑为主要临床表现，同时伴发憋气、喉鸣、气短、发音疲劳、咽喉不适等症状，严重者有吞咽困难表现，且在进食流质食物、饮水时容易发生呛咳[4]。直接喉镜和间接喉镜是甲状腺术后合并环杓关节脱位所致声音嘶哑的最直接检查方法，可见其声门闭合不全、声带活动功能较差、软骨向后外侧移位、环杓软骨不对称表现，且可根据上述条件确诊[5]。此外，CT也不失为甲状腺术后合并环杓关节脱位所致声音嘶哑的有效检测手段，必要情况下可通过动态喉镜、喉肌电图检测予以进一步确诊。

甲状腺术后合并环杓关节脱位所致声音嘶哑的病理改变是关节发生急性期炎性反应和慢性纤维组织增生，其中关节纤维化是导致声门运动障碍的重要原因。因此，环杓关节脱位所致声音嘶哑患者一旦确诊，需立刻予以拨动复位手术治疗，预防其脱位关节发生粘连、固定现象，增加其治疗难度。此外，完成脱位环杓关节的复位治疗后，应辅以抗生素、激素喉部雾化吸入治疗。对于已经进入了慢性期关节纤维化出现活动障碍、声带固定者，再行复位治疗效果往往不佳[6]。因此，临床医师可予以甲状软骨板成形术等治疗，从而闭合其声门，一旦手术失败可予以全麻下复位手术治疗。

关于甲状腺术后合并环杓关节脱位所致声音嘶哑的诊断和治疗，应遵循早期确诊、有效治疗原则，一旦延误其诊断和治疗，可能造成不可逆性损伤。同时，盲目实施手术探查，可能会因水肿、瘢痕粘连、缝线结扎等因素而加大神经损伤的概率，导致患者预后不良。所以，一旦发现甲状腺手术患者术后出现声音嘶哑症状，则应立即予以喉镜等检查，从而明确其致病原因。如果确诊为甲状腺术后合并环杓关节脱位所致声音嘶哑，则立刻实施环杓关节复位治疗，从而获得良好预后。

甲状腺术后合并环杓关节脱位所致声音嘶哑在临床上的发病率较低，然而是因临床医师手术操作不当所致，若处理不好容易引发医疗纠纷。因此，在实际临床工作中，应在实施甲状腺手术前是告知义务，尤其是在可预见的气管插管困难者，应在手术前执行签字同意制度，且在发现有环杓关节脱位患者时，应立即通知麻醉医师，详细了解患者术中麻醉情况，并通过纤维喉镜等予以进一步检查，从而明确其具体并发症情况。如果确诊为甲状腺术后合并环杓关节脱位所致声音嘶哑，则注意加强医患交流，获得患者及其家属谅解，并予以早期诊断和对症治疗，最大限度的改善患者声音嘶哑症状以及伴发症状，从而避免医疗纠纷。

[1]陈欣,王智楠,夏忠芳.直接喉镜下环杓关节拨动术治疗环杓关节脱位疗效分析[J].听力学及言语疾病杂志,2014,22(4):421-422.

[2]刘延军,马正良,顾小萍.19例医源性疑似环杓关节半脱位的临床分析及其防治策略[J].国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(11).999-1002.

[3]黄雪花.全麻气管插管致环杓关节脱位的原因、治疗与预防措施[J].中国医药指南,2016,14(10):171-171.

[4]于刚,李巍,许珊.纤维鼻咽喉镜引导下环勺关节复位术的疗效观察[A].全国耳鼻咽喉头颈外科中青年学术会议论文汇编[C].2012.

[5]张立娜,李金玲,任凤杰.1例胆囊切除术后患者并发环杓关节脱位的原因分析及护理[J].中华现代护理杂志,2013,19(18).2221-2222

[6]何小红,刘将伟.1例胃肠减压术后并发环杓关节脱位护理[J].医学信息,2016,29(9).243-244.