抗结核药物联合手术治疗前臂远端、腕关节结核6例

李建军朱志霞*

（1 重庆市红岭医院手足外科，重庆 500000；2 重庆市东南医院护理部，重庆 401336）

抗结核药物联合手术治疗前臂远端、腕关节结核6例

李建军1朱志霞2*

（1 重庆市红岭医院手足外科，重庆 500000；2 重庆市东南医院护理部，重庆 401336）

目的 早期诊断前臂远端、腕关节结核，并及时采取有效措施将功能障碍降至最低。方法 应用抗结核药物及结核病灶清除+肌腱松解等手术治疗。结果 临床治疗6例，5例通过抗结核药物应用，结核病灶清除+肌腱松解+负压引流，1例通过抗结核药物应用，结核病灶清除+肌腱松解术+肌腱延长术+负压引流，术后恢复效果6例均良好。结论 抗结核药物治疗联合手术治疗可有效降低受累关节功能障碍。

前臂远端、腕关节结核；早期诊断；联合治疗

结核杆菌一般不直接侵犯骨与关节，因此大部分骨关节结核病变都是继发的，多继发于肺部病变，结核杆菌通过淋巴结进入血液再扩散到全身。由于腕关节的活动量大，当体质下降、营养不良、慢性劳损或积累性损伤而促使结核病变的形成。

前臂肌位于尺、桡骨的周围，分为前、后两群，大多数是长肌，肌腹位于近侧，细长的腱位于远侧，所以前臂的上半部膨隆，而下半部逐渐变细。腕关节结构复杂，近端为桡、尺骨远端和软骨，中间为8块腕骨，远端为掌骨基底，且腕关节周围没有肌肉覆盖，仅有大量肌腱、神经和血管通过，一旦形成脓肿易溃破成窦道，同时，脓肿可穿破腱鞘，致前臂远端出现结核病灶。前臂远端、腕关节结核可致伤口长期不愈合，且容易被误诊为单纯性前臂外科感染而进行治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年1月至2016年6月重庆市红岭医院手足外科收治前臂远端、腕关节结核住院患者6例，患手食、中、环、小指多呈屈曲畸形，不能伸直。经主管医师及科室上级医师同意后请内科医师会诊联合治疗，男5例，女1例，年龄23～45岁，平均34岁。临床表现为前臂及腕部掌侧肿胀不适，食、中、环、小指屈曲畸形，进行性活动障碍并手桡侧三指半及手掌部桡侧皮肤感觉迟钝者4例，单纯屈曲畸形2例；食、中、环、小指主、被动均活动功能障碍5例，主动活动差，被动活动尚可者1例。患者病史均达6个月以上，其中合并有肺结核病者4例。

1.2 典型病例：患者男性，23岁。患肺结核2年，左腕关节反复肿胀6个月，伴食、中、环、小指屈曲畸形于2014年3月入院。当地医院中医给予埋线疗法治疗，伤口反复流出淡黄液体久不愈合。查体：全身情较好，X线摄片：双肺可见结核病灶，曾在当地结核病防治所接受过半年的化疗。左前臂远端掌侧可触及一个约2.0 cm×2.5 cm大小的包块，质软、边界不清、无明显活动性，左食、中、环指麻木，大鱼际略有萎缩，对掌功能尚可，中、环、小指伸屈明显受限。左腕部X线检查未见明显异常。入院经完善各项辅助检查后行左前臂远端、腕及手掌部切开行结核病灶清除，腕管切开减压，神经、肌腱探查松解术。手术方法：沿掌近侧横纹经腕横纹做S形切口，切开腕横韧带，术中见结核炎性组织包裹屈肌腱，呈肉芽生长，不易从肌腱上剥离下来，食、中、环、小指屈肌腱相互粘连在一起，彻底清除病灶，松解肌腱，腕管内正中神经受压、水肿、增粗，亦有肉芽组织包裹，显微镜下剥除腕管段正中神经周围组织，切开正中神经外膜。术中所取肿物送病理检查示：结核性肉芽肿，安放负压引流装置，关闭切口，术后应用链霉素冲洗4周，常规抗结核药物化疗，切口一期愈合。2年后随访无复发，手指麻木消失，运动功能正常。

1.3 治疗方法：入院经完善各项辅助检查，明确诊断后行左前臂、腕部切开病灶清除，腕管切开减压，神经、肌腱探查松解术，留置引流管冲洗予以负压引流，术后应用链霉素冲洗3～4周。

1.4 手术方法：沿掌近侧横纹经腕横纹做S形切口，切开腕横韧带，必要时沿近侧掌横纹向手掌延长切口，术中多见结核炎性组织包裹屈肌腱，呈肉芽生长，不易从肌腱上剥离下来，肌腱大多相互粘连在一起，彻底清除病灶，松解肌腱，肌腱挛缩缩短明显的适当延长肌腱，不能使肌腱呈弓弦状绷起，如果肌腱呈弓弦状绷起，力臂也产生相应改变[1]，显微镜下剥除腕管段正中神经周围肉芽组织，切开正中神经外膜，切除的病变组织常规送做病理检验，术后安放冲洗装置，负压引流。

2 结 果

临床治疗6例，5例通过抗结核药物应用，结核病灶清除加肌腱松解术，负压引流冲洗，术后第3天开始行患手运动疗法治疗，术后3～6周各患指活动满意，恢复效果较好；1例抗结核药物应用，结核病灶清除+肌腱松解术+肌腱延长术，负压引流冲洗，因行肌腱延长吻合术未能及时行功能锻炼，术后恢复效果欠佳。6例患者术后均行结核常规化疗，随访6例均无复发。

3 讨 论

3.1 前臂远端、腕关节结核的诊断：结核病是由结核分枝杆菌感染所引起的疾病，好发于肺、骨关节、肾等组织，腕关节结核在上肢关节中居第3位，占全身骨关节结核患者的0.43%。多见于成人。与其他肢体关节一样，患者同时多并有其他部位的结核病灶，脓肿易溃破形成窦道。此外，脓肿偶尔穿破腱鞘，引起继发性腱鞘结核致前臂远端形成多个结核病灶。腕关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都很少见。这是因为腕关节滑膜较少，滑膜结核发病率低。腕关节破坏严重者，因手指长期不敢活动，手指僵硬，如屈指肌腱被破坏，或发生粘连，则手指功能明显受限。MRⅠ检查可早期发现关节内积液以及骨内炎性浸润异常信号，腕关节镜检查下取滑膜做活组织检查，有助于诊断腕关节滑膜结核，前臂远端、腕关节结核可致腕管综合征，随着影像学的发展，彩色多普勒超声检测逐渐被应用到腕管综合征的诊断中，它可以提供正中神经及其周围组织形态学方面的变化[2]。

3.2 重视前臂远端皮肤结核，若不能及时诊断治疗会致患肢严重功能障碍。皮肤结核因发展缓慢，病程较长，临床表现多样而常被误诊[3]，且皮肤结核比较少见，约占门诊所见结核病的0.60%（16/2650）[4]，容易误诊。

3.3 早期诊断、及时手术提高手术治疗效果。病变后期肌腱破坏严重，行肌腱延长吻合术后，后期需再次行肌腱松解致手术。

3.4 应用抗结核药物加结核病灶手术联合治疗，疗效满意。手术治疗的目的是及时清除病灶，术后安放负压引流，用抗结核药物冲洗腕关节，减少结核杆菌在病变部位的繁殖，有利于手术切口的愈合。

[1] 徐达传.手功能修复重建外科解剖学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:490-493.

[2] Kele H,Verheggen R,Bittermann HJ,et al.The potential value of ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome[J]. Neurology,2003,61(3):389-391.

[3] 邹逸伟.22例皮肤结核误诊分析[J].天津医药,2003,31(12):791.

[4] 沈福水,潘娇娥.皮肤结核16例分析[J].中国防痨杂志,2005,27(6): 405-406.

R529.2

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1671-8194（2017）14-0080-02

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