输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石(附86例报告)

马 海 李 杨 周文奇 董孟华 顾生强 谢姣贵 许如刚 牧素玲 张 静 魏安兄 邵婷婷

(解放军第15中心医院泌尿外科, 乌苏 833000)

·经验交流·

输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石(附86例报告)

马 海*李 杨 周文奇 董孟华 顾生强 谢姣贵 许如刚 牧素玲 张 静 魏安兄 邵婷婷

(解放军第15中心医院泌尿外科, 乌苏 833000)

目的 探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效。 方法 2012年10月～2015年11月采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗86例上尿路结石，其中肾结石60例，输尿管上段结石26例，结石直径0.8～2 cm。术中输尿管硬镜探查患侧输尿管，留置导丝并引导置入F12/14输尿管软镜外鞘，输尿管软镜通过外鞘进入输尿管上段及肾盂，寻找肾脏各盏结石及输尿管上段结石，连接200 μm钬激光高频率低能进行碎石，使结石粉末化(结石<2 mm)，稍大的结石碎片通过镍钛合金套石网篮取出，术毕留置导丝并撤出输尿管软镜，沿导丝留置双J管。若输尿管软镜不能通过导丝直接插入，留置F6双J管2周后再行输尿管软镜碎石。术后4周复查CT评估碎石效果。 结果 86例手术均获成功，手术时间30～90 min, (50.5±10.6) min。结石清除率93.0%(80/86)，其中肾盂及上盏清石率100.0%(25/25)，中盏清石率94.4%(17/18)，下盏清石率77.8%(7/9)，多个肾盏清除率87.5%(7/8),输尿管上段结石清石率92.3%(24/26)。术后住院时间1～5 d，(2.6±0.5)d, 术后2周复查KUB及CT平扫，结石清除率96.5%(83/86)。无尿脓毒血症、出血、穿孔及尿外渗等并发症。 结论 输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石安全可靠，是值得推广的腔内手术方式。

输尿管软镜； 钬激光； 输尿管软镜碎石术； 肾结石； 输尿管结石

近年来,随着输尿管软镜的不断完善及技术的提高，输尿管软镜碎石术逐渐应用于临床，通过人体自然通道进行手术，手术视野清晰，软镜可弯的镜体可达各盏，联合钬激光碎石疗效非常满意，术中术后并发症少，恢复快，成为一种安全有效的治疗方式[1,2]。我科2013年10月～2015年11月采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石86例，获得满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 86 例，男 51 例，女 35 例。年龄20～62岁，(38.9±2.6)岁。11例体检发现上尿路结石，75例因腰背部疼痛不适、血尿等症就诊。病程 0.3～6个月，平均3.2月。经B超、KUB、CT、CTU、IVP等检查确诊肾结石60例，其中肾盂10例，上盏15例，中盏18例，下盏9例，多个肾盏8例；输尿管上段结石26例。结石直径0.8～2 cm，(1.2±0.3)cm。曾行输尿管硬镜碎石6例，结石术中位移至肾盏，经皮肾镜碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)15例及体外震波碎石(extracorporcal shock wave lithotripsy, ESWL)12例，结石均残留。

病例选择标准: ①ESWL 定位困难或行 ESWL后效 果 不 佳，X 线 阴 性 的 肾 结 石，直径<2 cm；②ESWL术后残留肾下盏结石；③嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗效果不好；④极度肥胖、严重脊柱畸形，建立经皮肾镜通道困难；⑤不愿意行 PCNL的肾结石；⑥结石坚硬(如草酸钙结石、胱氨酸结石等) ，不适于 ESWL治疗。排除标准：重度肾积水，未控制的泌尿系感染，严重尿道或输尿管狭窄，严重的全身出血性疾病及心肺功能不全。

1.2 方法

28例输尿管上段结石采取硬膜外麻醉，60例肾结石采取全身麻醉。截石位。德国Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜进入膀胱，向患侧输尿管放入0.035英寸斑马导丝，在导丝引导下将输尿管硬镜放入患侧输尿管，如果输尿管膀胱壁间段有狭窄，可用COOK输尿管球囊扩张导管行扩张再上镜。输尿管硬镜上行至肾盂或输尿管上段发现肾结石或输尿管上段结石后，留置斑马导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝放置F12/14输尿管软镜外鞘，撤出导丝及导管内芯，如果输尿管鞘不能直接插入，则沿导丝留置F5双J管，2周后再行二期输尿管软镜碎石术。将输尿管软镜(德国Wolf公司)直视下沿外鞘进入肾盂或输尿管上段，寻找肾脏各盏结石及输尿管上段结石，然后经输尿管软镜工作通道置入200 μm钬激光光纤，光纤连接钬激光碎石机(美国Lumenis科医人激光100 W，功率0.8～1.6 J，10～20 Hz，10～30 W)，光纤伸出输尿管软镜前端0.5 cm进行碎石。碎石过程中根据结石的位置调整镜体的角度，碎石同时助手注射器注水保证视野清晰，但压力不可过大。位于下盏的结石因盏颈角度碎石因难，可以使用套石网篮将结石套住后放置在肾上盏后碎石，应用高频率低能量进行碎石，避免结石位移。碎石从结石边缘开始，逐渐至中心，尽量使结石粉末化(结石<2 mm)，稍大的结石碎片使用镍钛合金套石网篮(美国COOK公司) 套住结石后从输尿管软镜外鞘取出体外。碎石结束后，留置导丝在肾盂，撤出输尿管软镜，撤出外鞘，沿导丝留置双J 管，术毕留置 F18～F20二腔导尿管。术后2周复查KUB和CT评估结石清除率。无结石残留或残留结石碎片<3 mm且无临床症状视为碎石成功。若结石残留>3 mm为有意义的结石残留，需要再次行碎石治疗。

2 结果

71例一期顺利插入硬镜并放置输尿管软镜鞘行输尿管软镜碎石术，一次进镜成功率为82.5%(71/86)；15例因输尿管膀胱壁间段狭窄，无法置入输尿管软镜鞘，留置F6双J管2周后成功置入软镜鞘行输尿管软镜碎石术。86例手术均获成功，手术时间30～90 min，(50.5±10.6) min。术中未发生出血、输尿管穿孔、撕脱、断裂等严重并发症，未发生尿脓毒血症、急性肾功能衰竭、出血、尿外渗等并发症。术后住院时间1～5 d，(2.6±0.5)d。出院时结石清除率93.0%(80/86)，其中肾盂及上盏清石率100.0%(25/25)，中盏清石率94.4%(17/18)，下盏清石率77.8%(7/9)，多个肾盏清除率87.5%(7/8),输尿管上段结石清石率92.3%(24/26)。术后2周复查KUB和CT平扫，2例残留结石术后结石排净，结石清除率96.5%(83/86),3例残留>3 mm结石，均行ESWL碎石，2例4周后复查KUB及CT提示结石排净，1例结石位于下盏，残留结石大小3 mm，因无临床症状，随访观察。

3 讨论

泌尿系结石全球患病率为5%～15%[3],复发率可高达50%～67%[4]，肾结石最为多见，占泌尿系结石的40%～50%[5，6]。传统上尿路结石治疗方式很多，ESWL一直是<2 cm的肾结石及输尿管上段结石的首选，但随着病例的积累，出现输尿管石街、肾功能不全、发生梗阻疼痛及结石残留复发等并发症逐渐增多，尤其是各肾盏的结石，因为盏颈的解剖因素影响，残石率较高。开放取石手术因创伤较大，术中出血多，术后恢复慢，现已逐渐淘汰。随着各种碎石器械的不断完善及腔镜技术的迅猛发展，目前肾结石的治疗95%～98%均已腔道化、微创化[7]，输尿管硬镜取石术(ureteroscope lithtripsy，URL)主要用于输尿管中下段结石的治疗，因上段结石在碎石过程中结石容易漂移，输尿管发生穿孔及出血的机率也增多。Gunlusoy等[8]报道输尿管硬镜下段清石率95.4%，中段清石率80.9%，上段清石率72.7%，结石位置不同，清石率不同。PCNL目前应用最为广泛，对肾结石及输尿管上段结石的碎石成功率较高[9]，尤其对于>2 cm的肾结石疗效较好，但手术风险也较大，因需要通过肾实质建立通道进行碎石，出血及损伤周围脏器的病例时有发生，严重时可导致目标肾脏的切除，造成不可挽回的损失，手术风险明显增高[10]。

输尿管软镜碎石术为治疗上尿路结石开辟一条安全有效微创的新途径[11],目前已成为治疗肾盂肾盏及输尿管上段结石的主要治疗手段[12]。输尿管软镜碎石术是一项新兴的腔镜技术，输尿管软镜纤细的镜身及可弯的镜头，使软镜可以达到硬镜不能到达的肾内各盏进行碎石，同时通过自然通道手术，有效避免PCNL在建立通道中对肾脏造成的创伤，术中损伤小，出血少，恢复快。输尿管软镜碎石术应用前景非常广阔,配合 200 μm 钬激光纤维传导光纤是治疗肾结石的最佳方法之一[13]。输尿管软镜对处理直径2 cm的肾结石具有较高的成功率，手术时间短，并发症少，残石率低[14]。Breda等[15]对161例肾结石采用输尿管软镜碎石术，97.6%的患者在门诊即完成了整个手术操作，显示输尿管软镜碎石术很大的优势。钟文等[16]对孤立肾铸型结石的联合治疗中应用输尿管软镜碎石术处理一期PCNL术后的残留结石，避免多次手术及多通道带来的并发症，提高结石清除率，认为PCNL联合输尿管软镜碎石术是治疗孤立肾铸型结石的理想方法。输尿管软镜与硬镜有较大的不同，手术的成功更倚重于术者的技术和经验。我们在实践中体会输尿管软镜碎石术要突出“稳、准、巧、狠”4个要决和“一个难点”。①稳：输尿管软镜的镜体纤细柔软，在实施操作时如进镜、退镜及在根据不同的盏颈角度调整镜头角度时，一定要保持镜头的稳定度，避免“画面”抖动或移动幅度过大，将目标肾盏丢失，尤其对于肾积水的患者。②准：突出在置镜时要精确置入输尿管软镜鞘，软镜鞘置放要沿导丝缓慢柔和推进，置入或退出时遇到阻力均不可强行操作，应轻微缓慢旋转牵拉，使鞘与输尿管壁间的“紧箍”逐渐松解。在寻找结石时要上中下盏依次检查，不可见盏就进，确认各盏情况及结石位置后，最后准确进入目标肾盏碎石。③巧：完全在于术者的技术和经验。软镜镜头上下弯曲可达270°，在进行各盏的检查及碎石的角度应用，尤其是对于狭长的漏斗部镜体的进入，手柄调整时完全一个“巧”技，要逐渐“微调”以及配合手部目镜镜头的旋转才能成功。④狠：主要体现在碎石过程中，对于结石要有“赶尽杀绝”的狠劲，不同的结石碎石方法不同，要尽可能将结石堵在“盏洞”中“关门打狗”，对分布在各盏的结石要“各个击破”。⑤一个难点：肾下盏结石的处理一直是输尿管软镜碎石术的难点，因为解剖因素，下盏的结石清石率不高。Molimard等[17]研究显示肾下盏的清石率要明显低于中、上盏，测量患者的肾盂和肾下盏夹角，肾盂与肾下盏的夹角>90°时碎石成功率明显高于夹角为<90°，肾下盏漏斗部长度<3 cm时碎石成功率较>3 cm更高，说明盂盏夹角越大，盏颈漏斗部越短，碎石成功率越高。本组肾盂及上盏清石率100.0%(25/25)，中盏清石率94.4%(17/18)，下盏清石率77.8%(7/9)。为提高下盏的清石率，我们体会可以将盂盏90°和漏斗部长度3 cm作为标准界定，术前要明确计算好肾盂与下盏之间的角度及下盏漏斗部的长度，盂盏≥90°、漏斗部长度<3 cm时首选输尿管软镜碎石术，盂盏<90°、漏斗部长度>3 cm时首选PCNL，介于其间如盂盏<90°、漏斗部长度<3 cm，盂盏≥90°、漏斗部长度>3 cm时可根据术者的经验选择输尿管软镜碎石术或PCNL。术中较大的盂盏夹角碎石相对容易，如果夹角过小，激光无法通过弯曲的镜体碎石，可通过NGage镍钛合金取石网蓝将结石套取后移至肾上盏进行激光碎石，如果结石较大难以套取，可联合PCNL进行碎石治疗。

总之，输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石安全有效，值得进一步推广及应用，但对术者的技术要求更高，需要有丰富的经验。

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3 Geavlete D. Editorial comment on: optimizing shock wave lithotripsy in the 21stcentury, Eur Urol,2007,52(2):352-353.

4 Preminger GM. Management of lower polerenal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy.Urol Res,2006,34(2):108-111.

5 钟 文,曾国华.肾下盏结石的微创外科治疗.国外医学·泌尿系统分册,2005,25(5):621-624.

6 吴孟超,吴在德,主编.黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版社,2008.1432-1433.

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8 Gunlusoy B, Degirmentci T, Arslan M, et al. Bilateral single-session ureteroscopy with pneumatic lithotripsy for bilateral ureter stones: feasible and safe. Urol Int,2008,81(2):202-205.

9 Agarwal M, Agrawal MS, Jaiswal A, et al. Safety and efficacy of ultrasonography as an adjunct to uoroscopy for renal access in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). BJU Int,2011,108(8): 1346-1349.

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13 叶利洪，陈永良，蒋小强，等．输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石(附106例报告)．中国微创外科杂志，2010，10(4):298-299．

14 李 源,王树声,陈志强,等.输尿管软镜在上尿路结石治疗中应用价值.中国内镜杂志,2012,18(3):317-319.

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16 钟 文,赵志健,曾国华,等.孤立肾鹿角形结石的联合治疗.微创泌尿外科杂志,2013,2(6):381-383.

17 Molimard B, Al-Qahtani S, Lakmichi A, et al. Flexible ureterorenoscopy with holmium laser in horseshoe kidneys. Urology,2010,76(6):1334-1337.

(修回日期：2016-11-22)

(责任编辑：李贺琼)

Flexible Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy for Upper Urinary Tract Calculi: Report of 86 Cases

MaHai,LiYang,ZhouWenqi,etal.DepartmentofUrology,No.

15CentralHospitalofPLA,Wusu833000,China

Correspondingauthor:MaHai,E-mail: 13649988188@163.com

Objective To investigate the curative effect of flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper urinary tract calculi. Methods Between October 2012 and November 2015, a total of 86 patients with upper urinary tract calculi

flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy (60 cases of kidney stones and 26 cases of upper ureteral calculi). The stone size was 0.8-2 cm. Under rigid ureteroscopic exploration, an indwelling guide wire was placed to introduce the F12/14sheath of the flexible ureteroscopy. Then the flexible ureteroscope entered the upper ureter and renal pelvis through the sheath to identify stones in the renal calyce and upper ureter. By using the 200 μm holmium laser, the stones were fragmented (< 2 mm). The larger fragments were removed with the Ni-Ti alloy basket. After the operation, the guide wire was indwelled and the flexible ureteroscope was withdrawn, and a double J ureteral catheter was placed along the guide wire. If the flexible ureteroscope could not be placed along the guide wire, a F6double J ureteral catheter was indwelled for 2 weeks until flexible ureteroscopic lithotripsy. The effects were evaluated 4 weeks later with CT re-examinations. Results The operations were successful in all the 86 cases. The operation time was 30-90 min (mean, 50.5±10.6 min). The overall stone clearance rate was 93.0% (80/86), with a renal pelvis and upper calices stone clearance rate of 100.0% (25/25), a middle calices stone clearance rate of 94.4% (17/18), a lower calices stone clearance rate of 77.8% (7/9), a multiple calices stone clearance rate of 87.5%(7/8), and an upper segment ureter stone clearance rate of 92.3% (24/26). The hospitalization time was 1-5 d (mean, 2.6±0.5 d). At 2 weeks after surgery, the KUB and CT re-examinations showed that the average stone clearance rate was 96.5%(83/86). There was no other complication such as urosepsis, bleeding or urinary extravasation. Conclusion Flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper urinary calculi is safe and reliable, being worthy of application.

Flexible ureteroscopy; Holmium laser; Flexible ureteroscopic lithotripsy; Renal stones; Ureteral calculus

B

1009-6604(2017)06-0565-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.025

2016-05-26)

* 通讯作者，E-mail：13649988188@163.com