特纳综合征合并桥本甲状腺炎1例病例报告

帅 霞 杨 玉

·病案报告·

特纳综合征合并桥本甲状腺炎1例病例报告

帅 霞 杨 玉

1 病例资料

患儿女，7个月，因“生长发育落后”于2016年6月18日至江西省儿童医院内分泌科门诊就诊。

患儿系G4P4，足月顺产，出生体重3.0 kg，围生期无特殊，配方奶粉人工喂养。3月龄时视觉方可追物、会笑。4月龄时能抬头片刻。7月龄时扶坐不稳，不能翻身、伸手抓物，不能发出单词音节，不能听懂自己名字。否认食物药物过敏史，按计划接种疫苗。

患儿出生后4 d因“面部皮肤瘀斑”在当地医院就诊，期间治疗不详，家属诉出院诊断“新生儿肺炎”、“先天性甲状腺功能减退症(甲减)”，出院时除甲状腺功能及甲状腺彩超结果异常，心脏、腹部和双肾超声等结果均未见异常，新生儿行为神经评分法(NBNA)33分。出院后口服左甲状腺素钠片，每日1次，每次12.5 μg。患儿起病以来精神食欲一般，睡眠正常，粪便呈黄色糊状，每日3～4次，尿未见异常。

患儿父母非近亲婚配。母孕期曾行糖耐量和甲状腺功能检查未见异常。患儿两姐姐身体健康，三姐因“先天性心脏病”死亡。否认遗传病史及传染病接触史。

查体：身长60 cm，体重6.25 kg，身高和体重均lt;-2 SD。发际线偏低，手指较短。全身皮肤无皮疹，无色素沉着，淋巴结无肿大。前囟软，头发稀疏干枯。无眼睑水肿，巩膜无黄染，双眼微凸。口唇红润，口腔黏膜正常，咽部无充血。颈软，颈部和四肢轻微肿胀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰。心律齐，心音有力，各瓣膜区听诊无心脏杂音。腹软，肝脾无肿大，肠鸣音活跃。神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规均在正常值范围。甲状腺素(T4)176.3(68.8～177.5)nmol·L-1，三碘甲状腺原氨酸(T3)3.39(2.62～5.08)nmol·L-1，促甲状腺激素(TSH)0.88 (0.35～5.50)mU·L-1，甲状腺球蛋白抗体(ATG-Ab)147(0.21～30)U·mL-1；甲状腺微粒体抗体(TMA)53(0.16～10)U·mL-1，游离甲状腺素(FT4) 18.3(12.1～33.3)pmol·L-1，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)6.04(3.10～7.99) pmol·L-1。染色体检查：染色体核型45，X，肝肾组合及心肌酶谱无异常，遗传代谢病筛查无异常。甲状腺B超提示甲状腺轻度增大。

诊断：根据出生后诊断先天性甲状腺功能减退症，患儿生长发育落后，头发稀疏干枯，四肢颈后轻微肿胀，ATG-Ab和TMA 在正常值上限的5倍左右，诊断桥本甲状腺炎(HT)。根据患儿染色体核型45，X，生长发育落后，诊断特纳综合征(TS)。

治疗及随访：继续予口服左甲状腺素钠片，每日1次，每次12.5 μg。9月龄可独坐，10月龄能爬行。14月龄身高68 cm，体重8 kg，出齿8颗，不能独走，可扶走片刻，能说简单两字词语，生长发育仍落后于正常同龄儿。随访期间T3、T4和TSH控制良好。

2 讨论

TS又称先天性卵巢发育不全或性腺发育不全综合征, 在活产女婴中发病率为 1/2 500[1],是女性全部或部分体细胞的1条 X 染色体全部或部分缺失及结构异常所致，主要临床表现为身材矮小、 第二性征发育不全和原发闭经导致不育等[2]。TS 患者常合并自身免疫性疾病，有29种自身免疫性疾病与其相关，发生率最高的是克罗恩病、溃疡性结肠炎和HT[53]。除合并自身免疫疾病外，还可合并心、肺、肾等先天畸形，国内曾报告1例TS合并HT和马蹄肾的17岁女患儿[4]。

HT也称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病[5]，表现为特异性甲状腺自身抗体[ATG-Ab、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)]升高、 淋巴细胞浸润和其自身抗原特异性 T 淋巴细胞产生、 滤泡结构破坏[6]。HT具有遗传性和家族聚集倾向，自身抗体的升高、淋巴细胞浸润的程度和滤泡上皮凋亡的程度均会影响HT的发生。TS患者易发生HT的具体机制尚未明确，可能是因为X染色体上存在与免疫应答相关的基因, X 染色体缺失或结构异常影响自身免疫系统[7]。有研究表明，X连锁基因单倍剂量不足、基因失活等均与TS患者易合并自身免疫性甲状腺病相关[8]。TS合并HT的表现以甲减多见[9]；合并甲状腺功能亢进(甲亢)的发生率明显低于甲减，多为桥本甲状腺炎的一过性甲亢期, 但也有 Graves病的可能[10]。国外曾有报道，在接受重组人生长激素治疗3年后的9岁TS女孩合并Graves病，用甲硫咪唑治疗后甲状腺功能恢复正常[11]。

TS 患者合并HT的发生率随年龄增加呈上升趋势[12]，在患儿 13 岁后开始明显增加, 30 岁左右时达高峰[2]。Mortensen等[13]对100例TS患者进行回顾性研究，发现TS合并HT发生率为33%。目前国内外报道的TS合并甲状腺机能减退症的最小患儿为1.8岁，最小的TS合并HT患儿是5.5岁[14]。本文报告的患儿7月龄诊断TS并HT，是目前国内外报道年龄最小的TS并HT病例。

TS合并HT的发生率是否与染色体核型相关目前仍存在争议，Grossi等[15]认为TS并HT的发生与染色体核型相关，45，XO核型的TS合并HT的发病率最高，而Gawlik[14]和Aversa[16]则认为与染色体核型无关。HT合并TS患者与HT非TS患者相比，甲减、甲亢的发生率更低，家族性甲状腺疾病的概率更小，合并其他自身免疫性疾病较少[17]。Wasniewska等[18]对66例TS合并甲状腺功能异常及132例非TS甲状腺功能异常患者的对照研究也发现，TS组甲状腺激素水平异常更轻微。

虽然仅TPOAb 和 /或 ATG-Ab 的存在不一定表明甲状腺 异常, 但 一 旦 出 现 要 警 惕 并 定 期 复 查 甲 状 腺 功能[2]。目前对 TS 合并甲状腺功能异常的患者尚缺乏长期的随诊[10]。根据 2007 年 TS 共识推荐, 所有TS患儿应在 4 岁后每年筛查自身免疫性甲状腺病[1]。同时，对于低年龄出现甲状腺功能异常的患儿，应做常规染色体检查筛查TS，尤其对于补充左甲状腺素钠片后甲状腺功能恢复正常但是仍存在生长发育落后的患儿，应考虑合并TS的可能，以减少误诊及漏诊的概率。本例患儿尚待长期的密切随访。

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2017-06-19

2017-09-11)

(本文编辑：孙晋枫)

江西省儿童医院 江西南昌，330006

王春林，E-mail:hzwangcl@zju.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.05.016