全胸腔镜下支气管/肺动脉切除成形肺叶切除术治疗中央型肺癌*

杨德松 周 勇 梁剑平 李 旭 吴智宁 吴 劼 唐金明 张百华 邓海斌 王文祥

(中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 湖南省肿瘤医院胸外二科，长沙 410013)

·临床研究·

**通讯作者，E-mail:wangwenxiang@hnszlyy.com

全胸腔镜下支气管/肺动脉切除成形肺叶切除术治疗中央型肺癌*

杨德松 周 勇 梁剑平 李 旭 吴智宁 吴 劼 唐金明 张百华 邓海斌 王文祥**

(中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 湖南省肿瘤医院胸外二科，长沙 410013)

目的探讨全胸腔镜下支气管/肺动脉切除成形肺叶切除术的可行性及探索性适应证。方法2016 年4～6月对 11 例中央型肺癌行全胸腔镜下支气管/肺动脉切除成形肺叶切除及系统性淋巴结清扫术，其中 3 例行右肺上叶支气管袖式切除成形术，7例行右肺上叶支气管楔形切除成形术，1例行左肺上叶支气管楔形切除成形及左肺动脉干侧壁成形肺叶切除。均采用三孔法全胸腔镜下解剖性肺叶切除。支气管成形采用连续缝合法，经主操作孔吻合成形，肺动脉成形采用近远端阻断后，经主操作孔侧壁成形后加固。结果11例均顺利完成肺叶切除，其中10例支气管切除成形重建，1例同时行肺动脉干成形，均行系统性淋巴结清扫。右肺上叶支气管楔形切除成形手术时间(切皮至缝皮，下同)210～300 min(中位时间240 min)，右肺上叶支气管袖式切除成形手术时间210～300 min(中位时间270 min)，左肺上叶支气管楔形切除成形+肺动脉干侧壁切除成形手术时间260 min。支气管楔形切除吻合时间 11～30 min，中位时间15 min；支气管袖式切除吻合时间 25～74 min，中位时间30 min；肺动脉侧壁成形15 min。术后无吻合口漏、出血、肺不张、肺部感染、刺激性咳嗽、咯血等并发症，无围手术期死亡。术后平均住院5.1 d(4～7 d)。术后病理：鳞癌9 例，腺癌1例，神经内分泌癌1 例。11例随访2～4个月，未见肿瘤复发转移征象。结论全胸腔镜支气管/肺动脉成形肺叶切除术治疗中央型肺癌安全可行，其探索性适应证为叶、段支气管开口且无明显肺门淋巴结钙化的中央型肺癌。

胸腔镜； 中央型肺癌； 肺叶切除

以胸腔镜为代表的微创胸外科技术已发展成熟且基本普及，但中央型肺癌的全胸腔镜支气管/肺动脉切除成形肺叶切除术，由于肺门解剖困难且涉及镜下支气管/肺动脉切除重建，以前被认为是胸腔镜手术禁忌[1，2]，经过多年的发展此项技术逐渐规范。我科2016 年4～6月开展11例全胸腔镜下支气管/肺动脉切除成形术，近期效果较好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男10例，女1例。年龄 49～72岁，平均57.3岁。11例均有咳嗽、咳痰症状，其中4例伴咯血、胸闷、胸痛，3例伴咯血、胸闷，3例仅伴咯血，1例伴胸闷、胸痛症状。胸部增强CT检查提示右肺门占位10例，其中3例伴右肺上叶不张，左肺门占位1例；肿瘤大小1.3～4. 5 cm，平均2.9 cm。支气管镜检查提示病变位于右肺上叶10 例(右肺上叶开口3例，右肺上叶段支气管开口7例)，左肺上叶舌段开口1 例，病理活检鳞癌9例，腺癌1例，神经内分泌癌1例。结合病史、影像学检查、支气管镜检查及活检结果，明确诊断为原发性中央型支气管肺癌，且全身检查除外远处转移。

病例选择标准：①肿瘤位于段支气管开口及以上，需要行支气管楔形或袖式切除成形肺叶切除；②无明显纵隔肺门淋巴结钙化；③心、肺、肝、肾功能无明显异常及其他血液学检查无绝对手术禁忌。

1.2 方法

1.2.1 右肺上叶支气管楔形切除成形术 本组 7例行右肺上叶支气管楔形切除成形术。取左侧卧位，右侧第7肋间腋中线长约1 cm观察孔，右侧第4肋间腋前线长约3 cm主操作孔，右侧肩胛下角线第8肋间长约1 cm辅助操作孔。松解胸腔粘连后切断下肺韧带，清扫9组淋巴结，继续向上肺门后方清扫7、 8组淋巴结，同时肺门后方解剖右上叶/中间支气管间隙，松解此处淋巴结或肿瘤。然后清扫上纵隔右侧气管旁淋巴结(2、4组)，清扫完毕后行肺叶切除。肺门前方游离上肺静脉，内镜用一次性直线切割缝合器白色钉仓(钉高2.5mm)处理离断；解剖肺动脉第一支，同法离断；游离出右上叶后升支动脉，近端7号丝线及4号丝线双重结扎后，远端超声刀离断。从前向后沿肺动脉干与上叶/中间支气管间隙向肺门后方分离出“ 隧道”，内镜用一次性直线切割缝合器蓝色钉仓(钉高3.5 mm)切开肺裂。再游离出右中间支气管及右主支气管后，于距右上叶支气管开口近远端各约 0.5 cm向右主支气管/中间支气管交汇处膜部行大“V”型切除，保留离肿瘤最远端处部分气管膜部完整，标本离体，支气管切开处碘伏消毒并置入小纱布保护。将标本置入标本袋内取出，送近远端支气管切缘快速冰冻切片检查，报告“未见癌残留”后开始吻合，使用3-0 Prolene线从前方气管膜部与软骨部交界处开始向后方右主支气管与中间支气管连续端端吻合，末针锁边缝合，单向缝合完毕后从后向前缝向起始第1针处，吻合完毕后持续收紧缝线，胸腔内注入少量生理盐水，漫过吻合口，嘱麻醉医师膨肺，气道压力>30 cm H2O未见吻合口漏气，腔镜下打结。

1.2.2 右肺上叶支气管袖式切除成形术 本组 3例行右肺上叶支气管袖式切除成形术。先按1.2.1方法清扫纵隔、肺门淋巴结，并解剖、离断叶间裂，游离切断右上肺静脉及上肺动脉各分支，然后于距上叶支气管开口近远端各约1 cm 切断右主支气管及右中间支气管，标本离体，同法保护残端、取出标本并确定切缘“无癌”后开始吻合，使用3-0 Prolene线从气管膜部与软骨部交界处开始向两侧行右主支气管与右中间支气管连续端端吻合，先缝合后壁，后缝合前壁，吻合完毕后持续收紧缝线，同法膨肺测压排除吻合口漏气后打结。

1.2.3 左肺上叶支气管楔形切除成形+肺动脉干侧壁切除成形术 本组 1例行左肺上叶楔形切除成形+肺动脉干侧壁切除成形术。右侧卧位，按1.2.1所述对称之切口布局，先行清扫左侧纵隔及肺门淋巴结。清扫完毕后行肺叶切除。同法游离解剖离断上肺静脉、叶间裂及舌段动脉。继续向深面解剖暴露左上叶支气管，见肺门钙化淋巴结与左上叶支气管及尖前支、后升支动脉及其起始部肺动脉干侧壁致密粘连，无法解剖。遂先处理支气管：于左肺动脉干起始部及后升支动脉远端分别阻断肺动脉后，于距左上叶支气管开口近远端各约 0.5 cm向左主支气管/左下叶支气管交汇处膜部行大“V”型切除，同法保护残端并确定切缘“无癌”后开始吻合，同1.2.1行连续缝合后收紧缝线并打结。然后行肺动脉侧壁成形：提起左肺上叶，沿肺动脉尖前支及后升支起始部根部淋巴结下方以内镜用一次性直线切割缝合器白色钉仓闭合切断成形，标本离体。取出标本后，松开肺门阻断带，肺动脉切缘漏血处以4-0 prolene线缝合加固。同法膨肺测压排除吻合口漏气后结束手术。

2 结果

11 例均在全胸腔镜下完成肺叶切除、支气管/肺动脉切除成形和系统性淋巴结清扫。右肺上叶支气管楔形切除成形手术时间(切皮至缝皮，下同)210～300 min(中位时间240 min)，右肺上叶支气管袖式切除成形手术时间210～300 min(中位时间270 min)，左肺上叶支气管楔形切除成形+肺动脉干侧壁切除成形手术时间260 min。支气管楔形切除吻合时间11～30 min，中位时间15 min；支气管袖式切除吻合时间 25～74 min，中位时间30 min；肺动脉侧壁成形15min。术中全胸腔粘连4例，伴病变肺实变3例。出血 200～1000 ml(其中出血1000 ml者为封闭胸患者)；术中清扫淋巴结多于6站，均包含隆突下淋巴结，淋巴结数目5～28枚，平均19枚。术后无吻合口漏、出血、肺不张、肺部感染、刺激性咳嗽等并发症，无围手术期死亡。术后病理：鳞癌 9例，腺癌1例，神经内分泌癌1 例；病理分期：Ⅰ期4例(Ⅰa期3例，Ⅰb期1例)，Ⅱ期4例(均为Ⅱa期)，Ⅲ期3例(均为Ⅲa期)。术后住院时间4～7 d，平均5.1 d。11例随访2～4个月，未见肿瘤复发转移征象。

3 讨论

全胸腔镜下肺叶切除+系统性淋巴结清扫术已作为早期肺癌的标准术式写入NCCN肺癌治疗指南，但是其主要适应证仍是周围型、直径<3 cm的肿瘤。对于中央型肺癌的胸腔镜下手术，文献报道较少，Santambrogio等[3]2002年报道首例腔镜下支气管袖式切除成形，但其并未带来此类技术的急速发展与推广，临床上亦多为散在小宗病例报道，切口设计、缝合方法等均在探索阶段，尚未形成统一的手术规范与流程[4～7]。中央型肺癌涉及叶、段支气管受累或肺动脉干及主要分支受累，需要行镜下支气管成形或血管成形方能实现肿瘤根治，手术难度大，风险高，这是限制其发展的主要原因。本研究针对该临床难题做了有益的尝试与探索。

临床上针对累及叶、段支气管开口的中央型肺癌的处理，有支气管袖式切除成形及保留部分膜部的支气管楔形切除成形两类，保证足够切除范围的支气管楔形切除成形能达到袖式切除成形相似的临床疗效，且同时明显降低了手术难度[5]。本组7例肿瘤位于右上叶段支气管开口，1例位于左上叶舌段支气管开口，均在保证支气管切缘阴性的前提下行胸腔镜支气管楔形切除成形(大“V”型)，支气管吻合仅耗时约15 min，另3例右上叶开口处肿瘤行支气管袖式切除成形，支气管吻合耗时约30 min，与文献[5，6]报道相符。前者保留膜部完整行支气管吻合重建，可省略暴露最差处的缝合，明显简化操作，耗时短，且不完全切断支气管壁血供，可降低术后支气管吻合口漏风险。我们体会此类患者是胸腔镜下行支气管成形早期学习阶段的最佳病例选择。

双腔气管插管是手术顺利的重要条件，因该类患者常伴有阻塞性肺炎肺不张，甚至肺实变，如行单腔管联合阻塞器单肺通气，操作侧肺残气排出差，严重影响操作进程；另外，在支气管切开吻合过程中，单腔管因长度不够，难以实现对侧气道的良好封堵，因此而引起的主支气管残端漏气将明显影响支气管吻合处视野，加大吻合难度，同时，对侧单肺通气差，导致的血氧饱和度维持欠佳，将明显增加麻醉及手术风险。本组2例采用单腔管联合阻塞器单肺通气，支气管吻合时难以实现对侧单肺通气，术中氧合维持欠佳，均采用间断停通气的方法吻合，手术难度及麻醉风险均大大增加，其中1例为支气管楔形切除，吻合时间达30 min，1例行支气管袖式切除，吻合时间达74 min，均明显长于其他患者吻合时间。在腔镜处理技术上，全胸腔粘连并非该类手术的禁忌证，本组3例全胸腔粘连，均利用30°胸腔镜顺利分离粘连，尤其对于膈顶及胸顶部粘连分离有明显的视角优势，但需要耐心仔细处理[7]。另外，肺动脉成形的难度更高于支气管成形，但侧壁受侵犯的患者采用内镜用直线切割缝合器行侧壁成型，可明显简化手术操作，值得临床推广。

我们体会实现全胸腔镜下支气管/肺动脉成形肺癌根治术的关键技术在于：①手术先行隆突下、上纵隔淋巴结清扫，并充分松解暴露叶支气管周围间隙，且同时处理支气管动脉，可减少术中出血，实现无血操作，使术野干净，简化操作，同时减少支气管开放状态下血液流入，降低术后肺部感染风险；②术中使用滑线的连续缝合技术，能减少术中缝线干扰，且减少多次打结导致的气管软骨环缺血、损伤；③术中结扎处理后升支动脉，不使用Hem-o-lok夹闭，能减少后期支气管/肺动脉成形过程中血管夹干扰，降低手术难度；④良好的助手配合是镜下缝合的关键，因镜下支气管吻合时，有肺动脉干的阻挡，且主操作孔较开放手术时相对靠前下方，增加镜下支气管切缘进针难度，而此时若有良好的助手经辅助操作孔以无损伤钳往纵隔面压迫肺动脉干，充分暴露进针空间，同时以抓钳牵拉待进针之支气管切缘，使之暴露至最佳进针角度，将明显简化操作过程。当然，优秀的扶镜手、良好的麻醉配合也是手术成功不可或缺的主要条件。

对于中央型肺癌的全胸腔镜下肺叶切除的手术适应证选择，我们体会除肺门、叶间淋巴结明显钙化的常规腔镜相对手术禁忌外，均能顺利实现全胸腔镜下处理。探索性适应证是病变位于叶支气管开口以内且肺门钙化不明显的中央型肺癌患者，其中位于段支气管开口的中央型肺癌行胸腔镜下支气管楔形切除成形肺叶切除术，是其最佳手术适应证。阻塞性肺实变、肺不张不是绝对手术禁忌证。

综上所述，全胸腔镜下支气管/血管成形治疗中央型肺癌是胸部微创技术进步的重要表现，选择合适病例且在熟练掌握胸腔镜技术的前提下是安全、可行的，值得临床推广，但始终应秉承基于安全、有效前提下尽量微创化的原则，如技术未能成熟，或手术风险过高，应积极主动中转开胸保证手术安全与疗效。同时，此类高难度腔镜下手术绝对不是常规开胸手术的完全替代者。

1 McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experiment with 1100 cases. Ann Thorac Surg,2006, 81(2):421-426.

2 Augustin F, Maier H, Lucciarini P, et al. Extended minimally invasive lung resections: VATS bilobectomy, bronchoplasty, and pneumonectomy. Langenbecks Arch Surg,2016,401(3):341-348.

3 Santambrogio L, Cioffi U, De Simone M, et al. Video-assisted sleeve lobectomy for mucoepidermoid carcinoma of the left lower lobar bronchus: a case report. Chest, 2002,121(2):635-636.

4 Shao F, Liu Z, Pan Y, et al. Bronchoplasty using continuous suture in complete monitor view: a suitable method of thoracoscopic sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer. World J Surg Oncol,2016,30(14):134.

5 Park SY，Lee HS，Jang HJ, et al. Wedge bronchoplastic lobectomy for non-small cell lung cancer as an alternative to sleeve lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg,2012,143(4):825-831.

6 潘宴青, 杨如松, 邵 丰, 等.完全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除术治疗中央型肺癌.中国微创外科杂志,2016,16(1):53-56.

7 Gaudet MA, D’Amico TA. Thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer. Surg Oncol Clin N Am,2016,25(3):503-513.

CompleteVideo-assistedThoracoscopicSurgeryofBronchialand/orPulmonaryArterialResectionandLobectomyforCentralTypeLungCancer

YangDesong,ZhouYong,LiangJianping,etal.

DepartmentofThoracicSurgeryⅡ,AffiliatedCancerHospitalofXiangyaSchoolofMedicine,CentralSouthUniversity,HunanCancerHospital,Changsha410013,China

WangWenxiang,E-mail:wangwenxiang@hnszlyy.com

ObjectiveTo reseach the feasibility and indications of complete video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for bronchial and/or pulmonary arterial resection and lobectomy.MethodsA total of 11 patients underwent complete VATS of bronchial and/or pulmonary arterial resection and lobectomy from April to June 2016, including 3 cases of thoracoscopic right upper sleeve lobectomy,7 cases of thoracoscopic right upper bronchial wedge resection and reconstruction, and 1 case of thoracoscopic left upper bronchial wedge resection combine with pulmonary arterial resection and lobectomy. The complete VATS was performed with "3 ports method". The bronchial reconstruction was performed with continuous sutures through the main operating port. The pulmonary arterial reconstruction was conducted with side wall through the main operating port after the blockage of both arterial ends.ResultsThe 11 cases were given complete lobectomy with lymph node dissection successfully, inclding 10 cases of bronchial resection and reconstruction and 1 case of bronchial combined with pulmonary arterial resection and reconstruction. The operating time for right upper bronchus wedge resection and reconstruction was 210-300 min (median, 240 min), the operating time for right upper sleeve lobectomy was 210-300 min (median, 270 min), and the operating time for left upper bronchus wedge resection and reconstruction with pulmonary arterial reconstruction was 260 min. The bronchus wedge resection and reconstruction time was 11-30 min (median, 15 min), the sleeve suturing time was 25-74 min (median, 30 min), and the pulmonary arterial reconstruction time was 15 min. There were no serious complications after surgery, such as anastomotic leakage, postoperative hemorrhage, atelectasis, pulmonary infection, irritable cough, or hemoptysis. No peri-operative death happened. The mean length of postoperative hospital stay was 5.1 d (4-7 d). Postoperative pathological outcomes showed 9 cases of squamous carcinoma, 1 case of adenocarcinoma, and 1 case of neuroendocrine carcinoma. Follow-ups for 2-4 months in the 11 cases found no recurrence or metastasis.ConclusionComplete VATS of bronchial and/or pulmonary arterial resection and lobectomy is a safe and feasible option for central type lung cancer. The indication is central type lung cancer occurring in root of segmental or lobar bronchus and not be associated with lymphnode calcification.

Thoracoscope; Central type lung cancer; Lobectomy

湖南省肿瘤医院青年科研基金课题(项目编号：A2013-09)

A

1009-6604(2017)10-0887-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.006

2016-07-13)

(修回日期：2016-11-15)

(责任编辑：李贺琼)