子宫内膜异位症诊断与治疗进展

赵卫群

作者单位：301900 天津，天津市蓟州区人民医院妇产科

子宫内膜异位症诊断与治疗进展

赵卫群

作者单位：301900 天津，天津市蓟州区人民医院妇产科

子宫内膜异位症是一种进展性疾病，发病机制复杂，迄今不明，临床表现多样，发病率呈逐年上升趋势，严重影响了女性的生殖健康和生活质量。随着对子宫内膜异位症发病机制的深入研究，传统的诊断和治疗方法得到不断改进和补充。本文对子宫内膜异位的诊断与治疗进展进行综述。

子宫内膜异位症；诊断；治疗

子宫内膜异位症是生育期妇女常见的疾病之一，在病理上呈良性形态学表现，却具有种植、侵袭、远处转移和复发等恶性行为。异位内膜组织可侵犯全身任何组织，其中以卵巢、宫骶韧带、子宫直肠凹、子宫浆膜、输卵管、阴道直肠陷凹较为常见[1]。大量研究显示[2-3]，患者自出现症状到就诊，往往会延迟8年甚至更长的时间，当出现明显临床症状时，病情可能已经很严重了，治疗效果常欠佳。因此，早期诊断子宫内膜异位症，及时干预并采取有效治疗措施，防止病情向重度发展，提高患者的生活质量，是妇科临床和科研工作的研究重点。

1 诊断检查

病史与妇科检查是临床诊断子宫内膜异位症的主要依据，由于患者症状常不典型，以及部分医务人员对本病的临床特点缺乏认识，误诊及漏诊率较高。因此，应结合超声、MRI等影像学检查，腹腔镜检查及实验室检查共同诊断。腹腔镜检查是目前比较有效的辅助诊断手段，必要时作活体组织检查。子宫内膜异位症诊断标准[4]：①患者有继发性进行性痛经和不孕史，且伴有不同程度的月经量增多或经期延长等症状，同时伴有大便坠胀等；②临床检查显示，子宫可稍增大、后倾，有粘连，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝或子宫后壁等部位可扪及小硬结，并伴有明显的触痛，附件处可扪及囊块，且具有轻压痛；③可由腹腔镜或剖腹探查进行协助诊断。但还需借助以下辅助检查才能明确诊断和评估临床分期。

1.1 实验室检查

1.1.1 CA125测定 血清CA125检测目前在临床上应用较为广泛，但特异性较低。研究显示[5]，子宫内膜异位症患者血清CA-12水平与其病情严重程度成正相关，Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症患者血清CA125值常与正常健康妇女存在重叠，多在正常范围，轻度子宫内膜异位症患者血清CA125水平甚至低于正常人群，而Ⅲ、Ⅳ期血清CA125水平诊断子宫内膜异位症的敏感性为61.1%、特异性达87.5%。因此，血清CA125检测在轻、中度疾病中的应用受限，无法单独作为子宫内膜异位症诊断和鉴别诊断的指标。血清CA125水平升高并不一定代表子宫内膜异位症分期晚或子宫内膜的广泛种植，但可能提示疾病处于进展期，异位内膜增生能力较强。所以，血清CA125水平用于监测和判断疗效具有更高的临床价值。

1.1.2 抗子宫内膜抗体EMAb测定 EMAb是以子宫内膜为靶抗原，直接刺激免疫系统并引起一系列免疫病理反应而产生的自身抗体。李仁花研究显示[6]，子宫内膜异位症患者血清EMAb水平高于正常对照组，其诊断子宫内膜异位症的敏感性为56%、特异性为90%。重度子宫内膜异位症患者EmAb的阳性率较高，因此其对重度子宫内膜异位症具有较高的诊断价值。

有研究表明[7]，联合检测血清CA125和EmAb水平可提高诊断子宫内膜异位症的敏感性和特异性。但血清EmAb水平与子宫内膜异位症病情严重程度无关，这限制了通过测定EmAb来评估子宫内膜异位症患者病情的临床应用[8]。

1.2 影像学检查

1.2.1 超声 超声为诊断子宫内膜异位症的首选检查方法，具有安全、无创、易于动态观察等优点。经腹超声穿透力强、扫描视野广，可从客观上了解盆腔状况，但分辨率较差，对膀胱充盈差及肥胖患者诊断率会下降。研究显示[9]，经腹超声诊断子宫内膜异位症盆腔肿块的敏感性和特异性分别为100%和93.3%。经阴道超声可清晰观察子宫、输卵管、卵巢及其与其他盆腔脏器之间的关系，干扰少，分辨率高。对宫颈后、腹膜后、直肠、乙状结肠的病灶有一定的诊断价值。但无创检查手段在术前对无卵巢异位囊肿子宫内膜异位症患者的确诊率仅为38%[10]。对于少见部位不能明确诊断的子宫内膜异位症，采用经腹及经阴道超声诊断均较为困难者，可行直肠内镜超声、超声造影检查，提高诊断准确率。

1.2.2 CT和MRI CT 是诊断子宫内膜异位囊肿常用的影像学检查方法之一， 但对于腹膜种植型子宫内膜异位症缺乏特征性，需辅助其他相关检查项目才能确诊。MRI为重要的鉴别诊断方法之一，特别是对盆腔深部子宫内膜异位症诊断效果更佳，但费用昂贵，在临床应用及推广受限。

1.3 腹腔镜检查 目前国内外已经公认，腹腔镜检查是子宫内膜异位症诊断的“金标准”。腹腔镜可直接观察到病灶，并能够放大局部病灶，可有效显现局部病灶的色泽变化，并在直视下对疾病进行临床分期。其不足之处是无法发现微小病灶，非典型、腹膜外病变及盆腔粘连严重时易漏诊，不能反复实施等。腹腔镜下子宫内膜异位症的病灶特点为：①白色不透明瘢痕或局限的斑点、增厚、稍隆起；②红色火焰样病灶，略高出于腹膜；③与子宫内膜面相似的腺体样病灶；④黄棕色斑点；⑤圆形腹膜缺陷，筛状或非特异炎性浸润；⑥水泡样赘生物；⑦其他，如非特异性色素、炎性反应、浆膜上皮包涵体等。最后确诊需经病理组织切片证实。

2 治疗

2.1 西药治疗 包括对症治疗和激素抑制治疗等。前者多采用非甾体类抗炎药，只能缓解慢性盆腔痛及痛经，无法阻止病情的进展；后者通过补充外源性激素，形成体内低雌激素状态，造成患者假孕或假绝经，引起子宫内膜萎缩、功能退化坏死。

2.1.1 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 人工合成的促性腺激素释放激素激动剂，与天然GnRH类似，但与GnRH受体的亲和力更高，稳定性、半衰期均较高，通过竞争性与受体结合，抑制垂体分泌促性腺激素，继而抑制卵巢分泌性激素，导致体内低雌激素状态，达到暂时性绝经，使内膜异位症内膜萎缩的目的。但长期使用可引起潮热、阴道干燥、失眠、心悸乏力等低雌激素症状，出现骨质疏松症状，严重影响女性的生活质量。因此，在用药3个月时，应给予雌激素+醋酸甲羟孕酮、替勃龙等药物反向添加治疗。

2.1.2 促性腺激素释放激素抑制剂(GnRH-A) 通过直接阻断GnRH受体，抑制内源性GnRH对垂体的兴奋作用，减少促性腺激素的分泌。由于GnRH-A对卵巢的抑制作用轻，避免了早期的雌激素水平反跳，与GnRH-a相比，其作用快而副作用小。但是注射周期短，费用昂贵，目前国内临床使用率低于GnRH-a。

2.1.3 其他药物 口服避孕药通过抑制排卵、促进子宫内膜细胞凋亡发挥作用；高效孕激素通过使在位内膜及异位内膜出现蜕膜样变而退化萎缩治疗疾病；以达那唑为代表的睾酮衍生物通过抑制促卵泡激素(FSH)及促黄体生成素(LH)，结合子宫内膜的雄激素、孕激素受体，导致内膜萎缩；左炔诺孕酮宫内缓释系统在宫腔内持续缓慢释放左炔诺孕酮，形成高孕酮状态，直接作用于子宫内膜腺体及间质，引起子宫内膜退化萎缩；一些新的非传统治疗，如芳香化酶抑制剂通过抑制体内雌激素的合成，抑制异位内膜在异位的粘附增生；选择性雌激素受体调节剂通过拮抗子宫和乳腺雌激素受体，抑制子宫内膜增生，他汀类药物、抗血管生成药物及干细胞疗法等为治疗子宫内膜异位症提供了新的途径。

2.2 中医中药治疗

2.2.1 中医学病因病机分析 中医认为，本病最主要的原因是“瘀血”，由肝郁气滞，或素体脾肾气虚，或寒湿凝滞引发，患者机体运血无力或热郁，导致气血运行不畅，瘀血停滞，阻于冲任胞脉，不通则痛；由于不通，两精不能相合，故而不孕；而瘀血不去则阻碍新血归经，故而月经量增加且经期延长。

2.2.2 中医中药治疗方法 中医药治疗，通过中医辨证分型治疗，主要分为气滞血瘀型、寒凝血瘀型、气虚血瘀型、热郁血瘀型及肾虚血瘀五种。其中气滞血瘀型治疗以疏肝理气、活血祛瘀为重要原则，方药选择膈下逐瘀汤；寒凝血瘀型需温经散寒，方药选择少腹逐瘀汤；气虚血瘀型需益气补阳，方药选择补阳还五汤；热郁血瘀型需清热和营，方药选择血府逐瘀汤加味；肾虚血瘀治法为益肾调经法，方药选择归肾丸合桃红四物汤。

此外，部分中成药可用于此症的治疗，如妇女痛经丸、少腹逐瘀丸、调经益母片等均具有活血止痛之功效，其中妇女痛经丸主要适用于气滞血瘀型痛经，少腹逐瘀丸适用于寒凝血瘀型，调经益母片适用于瘀热型。

针灸及推拿治疗法中，体针、耳穴压籽和沿任脉上下按摩等疗法，可用于缓解子宫内膜异位症的痛经症，具有一定的疗效。

2.3 手术治疗 药物治疗失败或不能耐受子宫内膜异位症症状患者可行手术治疗。通过手术可分离粘连、消除病灶，恢复盆腔正常解剖结构，减轻并解除疼痛，改善生育能力。根据患者的病变程度、医院技术及设备状况可选择剖腹或腹腔镜手术；根据患者年龄、症状轻重及对生育的要求可选择保留生育功能、保留卵巢功能及根治性手术。

2.4 介入治疗 近年来，子宫内膜异位症也引入了介入治疗手段。例如在超声引导下进行介入性乙醇硬化治疗，因具有创伤小、痛苦少、费用低及操作方便等优势，越来越受到重视。

3 小结

子宫内膜异位症是生育期妇女常见的疾病之一，主要的临床症状包括：出现不同程度的疼痛和(或)不孕症状，大便时有坠胀感，部分患者出现经期血量增加或经期延长等症状，有的患者可无任何症状。体征表现：在子宫直肠窝常可触及单个或多个大小不等、表面不光滑、触痛明显、固定的硬结；卵巢子宫内膜异位时常在子宫两侧扪及囊肿，与周围组织紧密粘连，明显触痛，囊肿在经期迅速增大。子宫内膜异位症多发生在30～40岁妇女，主诉体征出现继发性渐进性严重痛经时，应高度怀疑为本病。妇科检查出现子宫略胀大、子宫骶韧带或子宫颈后壁有结节触及时，可诊断为此病。卵巢内膜样囊肿存在时，双合诊可触及一侧或双侧囊性或囊实性肿块，一般在10 cm直径以内，与周围有粘连感。诊断时应注意与子宫肌瘤、附件炎、直肠癌和卵巢恶性肿瘤鉴别诊断。

子宫内膜异位症给妇女带来身体和心理的痛苦，虽然在病理上呈良性形态学表现，仍具有发展为恶性的可能。子宫内膜异位症的发病原因目前尚无统一说法，有种植学说、浆膜学说和免疫学说三种，治疗效果常欠佳。因此应尽量避免经期进行子宫手术、性生活，避免剖宫产等以预防子宫内膜异位症的发生。本病一经确诊，应及时干预并采取有效治的疗措施，防止病情向重度发展。

[1] 季慧．子宫内膜异位症抗血管生成研究进展[J]．国际妇产科学杂志，2013，40(3)：234-236，250．

[2] 何晔．子宫内膜异位症的治疗新进展[J]．国际生殖健康/计划生育杂志，2015，34(3)：255-259．

[3] 李雅男，王丹波，陈英汉，等．不同类型子宫内膜异位症临床特点及意义分析[J]．实用妇产科杂志，2015，31(1)：34-36．

[4] 丁曼琳．妇产科疾病诊断与鉴别诊断[M]．1版．北京：人民卫生出版社，1994：122-124．

[5] 周静，戴星，胡鸣，等．血清HGF和CA125水平检测对子宫内膜异位症诊断价值的探讨[J]．重庆医学，2012，41(16)：1589-1590，1592．

[6] 李仁花．血清 CA125与子宫内膜异位抗体测定对子宫内膜异位症中的诊断价值[J]．中国实用医药，2010，5(23)：159-160．

[7] 黄静，效映霞．血清CA125和EMAb水平与子宫内膜异位症相关性的探讨[J]．中国妇幼保健，2012，27(18)：2806-2807．

[8] 王宋辉．血清学指标及自身抗体检测诊断子宫内膜异位症的价值研究[J]．临床和实验医学杂志，2014，13(3)：216-218．

[9] 孙晓溪，杨岳州．子宫内膜异位症的超声诊断价值[J]．诊断学理论与实践，2012，11(3)：242-245．

[10] 陆媛媛，黄群英，张卓颖，等．盆腔深部子宫内膜异位症的MRI诊断[J]．中国医学计算机成像杂志，2012，18(5)：402-405．

R71

A

1672-7185(2017)09-0041-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.016

2017-06-01)