由碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌引起的医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎的治疗：结合分子耐药机制检测与联合用药来提高疗效

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由碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌引起的医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎的治疗：结合分子耐药机制检测与联合用药来提高疗效

Treatment of hospital or ventilator-associated pneumonia due to carbapenemresistant Enterobacteriaceae: leveraging molecular resistance testing and combination therapy to improve outcomes

近期出版的美国感染病协会指南建议，对于医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关肺炎（VAP）患者，如感染细菌为碳青霉烯类耐药菌且仅对多黏菌素敏感时，除了接受多黏菌素E吸入治疗外，还应接受多黏菌素B或多黏菌素E的系统治疗。然而，这一建议忽略了这些细菌对多黏菌素耐药的异质性，而且与长期以来的数据相悖，即对于碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE），尤其是肺炎克雷伯菌引起的细菌感染应采用联合疗法。

回顾性研究表明，尽管碳青霉烯酶阳性的细菌对碳青霉烯类耐药，采用碳青霉烯类与多黏菌素联合治疗仍然可以改善治疗效果。这一点在产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌（KPC）所致的菌血症（细菌MIC≤8 mg/L）感染中得到了最好的证明。尽管研究在菌血症中进行，相同的治疗方式可能同样适用于HAP/VAP。

然而CRE通常存在不止一种耐药机制，这使得评价碳青霉烯类与多黏菌素的联合治疗疗效的复杂性提高。例如，采用多黏菌素E联合多立培南治疗肺炎克雷伯菌感染时，其疗效可能会因为该菌存在孔蛋白表达和功能的改变而变差。此外，不同的碳青霉烯酶类型也会影响细菌对抗生素的反应，至少影响细菌对头孢他啶-阿维巴坦的反应。因此针对CRE感染的HAP/VAP，病原体的耐药机制分析或许能帮助临床医师选择最佳的抗生素治疗方案。

目前，微生物实验室可以使用FDA批准的实时PCR试剂盒，对5个最常见的碳青霉烯酶基因（KPC、NDM-1、IMP、VIM和OXA-48）进行检测。另外，使用E试验及时对碳青霉烯类MIC测定可获取精确结果。在肺炎克雷伯菌中检测到金属β内酰胺酶时就不应该使用头孢他啶-阿维巴坦进行治疗，因其对NDM-1、VIM和IPM无效，对MIC值≥8 mg/L的肺炎克雷伯菌其机制与blakpc-2基因相关。因此，测定头孢他啶-阿维巴坦MIC值对于指导抗生素使用至关重要。尤其是在分离出CRE的24 h内获得这些信息，有助于医师选择治疗方案。然而分子耐药性机制的研究对于患者治疗结果的影响，有待在临床试验中证明。

碳青霉烯类与多黏菌素联合疗法不仅可提高疗效，也可阻止多黏菌素耐药性。多黏菌素单药疗法引起了对其质粒介导耐药性传播的忧虑，尤其在细菌中同时发现NDM和mcr-1。这些结果表明在实验室对CRE进行联合用药方案的评价对HAP/VAP的患者治疗至关重要。

Correspondence. Treatment of hospital or ventilator-associated pneumonia due to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: leveraging molecular resistance testing and combination therapy to improve outcomes. Clin Infect Dis, 2016，63(15 November)：1395-1396.

卞星晨摘译 刘笑芬审校

2016-12-09