超声诊断胆道闭锁的研究进展

肖 婷，陈云超

(华中科技大学同济医学院附属同济医院超声科,湖北 武汉 430030)

综述

超声诊断胆道闭锁的研究进展

肖 婷，陈云超*

(华中科技大学同济医学院附属同济医院超声科,湖北 武汉 430030)

胆道闭锁(BA)是婴儿期持续性黄疸的主要原因，可快速发展为肝硬化而导致死亡。及时手术治疗可减少患儿的死亡率，故早期诊断及鉴别诊断尤为重要。BA的诊断主要依靠患儿的临床表现、肝穿刺活检及高频超声、磁共振胰胆管造影(MRCP)、核素肝胆显像等影像学方法，其中高频超声的敏感度及特异度均较高。本文对BA的超声影像学诊断及鉴别诊断进展进行综述。

胆道闭锁；超声检查

胆道闭锁(biliary atresia，BA)是婴儿期持续性黄疸的主要原因，占新生儿胆汁淤积症(neonatal cholestasis， NC)病因的25.8%～34.0%[1]。如不及时治疗，患儿将出现进行性肝纤维化、门静脉高压，最终于1～2年内因肝功能衰竭死亡。及时Kasai手术治疗可使胆汁通畅引流，减少患儿的死亡率，因此早期诊断与鉴别诊断NC的病因尤为重要。超声是婴儿黄疸的首选检查方法，尤其是近年高频超声的应用，使其诊断BA准确率达90%以上[2-3]。本文对BA的临床及影像学表现进行综述。

1 BA的分型及临床表现

目前比较公认的BA原因是围生期病毒感染诱导胆道上皮的免疫性反应，从而使肝内或肝外胆管部分或全部受累,形成特发性、进行性炎症闭塞性坏死。按照闭塞的部位，BA可分3型，Ⅰ型：胆总管闭塞，约占5%；Ⅱ型：肝总管闭塞，约占2%；Ⅲ型：肝门部大部分肝外胆管闭塞成纤维板，约占90%以上。BA的临床表现：患儿通常于出生或生后不久即出现皮肤黄染，随后可出现大便颜色变浅、尿色加深、皮肤瘙痒、肝肿大等；血清总胆红素升高且以直接胆红素升高为主，总胆汁酸及γ-谷氨酰转肽酶明显升高等。

2 超声影像学表现

2.1 “TC”征 “TC”征即“Triangular cord”征，指肝门或左、右肝管汇合部出现三角形或索带状高回声区，通常此回声区被认为是肝门部及其周围组织纤维化形成的斑块。随后研究[2-9]表明，“TC”征对BA的诊断有很高的特异度(89%～100%)，而敏感度却各家报道不一(23%～93%)。很多研究[3，5-8]将“TC”征厚度≥4 mm作为BA的诊断标准，而Takamizawa等[10-11]将厚度≥3 mm作为诊断标准，Zhou等[12]认为厚度≥2 mm即可定义为“TC”征阳性。以上诊断标准存在差异的原因可能与不同研究对象年龄不同有关。Mittal等[8,12-13]发现，“TC”征可随着年龄的增长逐渐变厚，首次超声检查“TC”征阴性的患儿在之后的检查中可能变为阳性。目前一般将“TC”征厚度为3～4 mm作为BA诊断标准。笔者也发现，早期超声显示的“TC”征厚度虽然未达到BA的诊断标准，但有时超声可显示整个格林森氏系统回声增强且增厚，且部分病例在数周后出现了典型的“TC”征，因此NC患者，特别是新生儿及早产儿，出现格林森氏系统增厚，尤其是合并胆囊异常时，应在治疗过程中密切观察，以便及早诊断。

2.2 胆囊大小、形态及收缩功能异常 BA引起胆囊的炎性改变可使胆囊萎缩、胆囊壁不规整增厚及收缩功能降低。Kendrick等[14]提出超声诊断BA最有用的征象是胆囊“三联征”，即胆囊长度<19 mm、胆囊壁缺乏光滑的黏膜线、不规则或分叶状胆囊形态。Humphrey等[15]单独将胆囊长径<19 mm作为BA的诊断标准，其敏感度和特异度分别为61%和84%。而Lee等[16]将胆囊进行分类，认为异常的胆囊形态如下：①胆囊未显示；②胆囊干瘪或胆囊长径≤15 mm；③胆囊长径>15 mm，但内壁缺乏光滑完整的黏膜线或外壁厚薄不均，形态不规则。根据以上三点诊断BA的敏感度和特异度分别为 84.8%、94.4%。Kanegawa等[11]将胆囊大小形态异常和收缩功能异常进行对比研究，以胆囊收缩率<50%作为BA的诊断依据，其准确率为77%、敏感度为85%、特异度为73%。郭静等[17]发现胆囊收缩不良鉴别BA的特异度可达90.5%。BA患者胆囊大小形态及收缩功能异常具体原因不明，可能与肝门部胆管的通畅性有关，当肝门部胆管完全堵塞时，胆囊内胆汁不能排出，胆汁淤积在胆囊内，随着时间的延长，胆囊壁呈不规则改变，收缩功能也随之减低。但临床研究发现，胆囊收缩诊断BA的特异度较低，可能因为其他原因的NC也存在胆囊收缩功能降低的现象。此外，笔者还发现部分BA患儿胆囊长径>19 mm，但形态不规则或壁不光滑，李士星等[18]也提出仅根据胆囊大小鉴别BA较困难，故在诊断BA时，不能仅凭胆囊大小及收缩性进行诊断，胆囊形态的改变更具价值。

2.3 胆总管未显示 胆总管未显示也可作为BA的一个诊断指标。Humphrey等[15]研究发现，超声未显示胆总管诊断BA的准确率、敏感度、特异度分别为92.5%、93%、92%。而Azuma等[19]研究发现超声未显示胆总管诊断BA的准确率、敏感度、特异度仅为80%、83%、71%，明显低于前者，可能由于婴儿的胆总管较细或受肝门部纤维斑块的影响，超声检查很难发现胆总管而造成假阴性。此外，当疾病处于早期阶段时，胆总管不完全堵塞，超声也可显示胆管。Kim等[20]研究发现，在Ⅲa型BA中，可显示胆总管。超声未显示胆总管诊断BA出现较高的假阳性，故其临床实用价值不高。

2.4 肝动脉增宽及肝包膜下血流 研究[5-7,16]报道，BA患者的肝动脉内径明显大于非BA患者和正常人。Kim等[6]在门静脉右前支和右后支分叉处测量肝右动脉，以其内径>1.5 mm为截断值诊断BA的敏感度、特异度和准确率分别为92%、87%和89%。Jiang等[3]以肝右动脉内径>1.9 mm为标准诊断BA，其敏感度、特异度和准确率分别为100%、89.3%和94.1%。肝包膜下血流是指扩张的肝动脉血流延伸至肝表面[1，7,20-22]。Lee等[7]利用超声评估BA患儿的肝包膜下血流，结果显示肝包膜下血流阳性诊断BA的敏感度及特异度分别为100%和86%。近年来El-Guindi等[1]研究也发现肝包膜下血流阳性诊断BA的敏感度及特异度均高达96.3%。一般认为BA患儿的肝动脉增宽及肝包膜下血流阳性的病理生理学基础是肝内胆管树血供需求增多所致的一种代偿方式，亦可能是胆汁淤积性肝硬化或血管畸形的继发性改变。但肝包膜下血流易受机器对血流的敏感度及操作者的主观性影响，故临床肝动脉增宽相对运用更广。

2.5 肝门区囊肿性病变 Ⅰ、Ⅱ型BA一般均伴肝门部近端胆管囊状扩张，但其比例较低，部分Ⅲ型BA患儿可出现肝外胆管被纤维组织阻塞,也可伴肝门部胆管囊状扩张改变，超声表现为肝门区类圆形或梭形无回声区,又称“胆湖”,以结构孤立、远端及近端均无明显管道结构与之相通为特征。伴肝门区囊肿的BA又称囊性胆道闭锁(cystic biliary atresia，CBA)，是BA的一种特殊类型，占BA的8%～11%[23-24]。王晓曼等[25]认为，黄疸患儿若胆囊形态不佳且合并肝门区小囊肿，则可确诊BA。

2.6 弹性成像技术 肝纤维化是BA的主要并发症，自出现闭锁开始即伴随出现肝纤维化，且发展极为迅速，在患儿生命的早期即可出现早期肝硬化，而其他病因的NC虽然也可能产生肝纤维化，但无论严重程度还是进展速度均远低于BA患儿。此外，BA的预后也与Kasai手术时的肝纤维化程度有关，研究[26-27]表明弹性成像技术评估肝纤维化程度前景良好，因此尝试利用弹性成像技术间接判定肝纤维化程度，不仅有利于鉴别诊断BA与其他病因的NC，而且有利于手术的时机选择及疾病的预后评估。姜爽爽等[28]采用实时组织弹性成像技术发现BA弹性评分普遍高于肝炎综合征婴儿；Hanquinet等[29]将声脉冲辐射力成像技术(acoustic radiation force impulse-imaging, ARFI)应用于NC患儿，发现BA组的剪切波速度明显高于非BA组，并认为ARFI有助于鉴别BA及其他病因的NC。由此可见，弹性成像是BA患儿超声检查的一种新方法，通过测量肝脏的硬度从而反映肝纤维化的程度，尤其ARFI技术可将组织的弹性硬度量化，对BA的诊断具有较高价值。然而无论是弹性成像还是ARFI均存在一定的局限性，如呼吸的影响、肝脏纤维化程度分布不均、存在测量上限及伪像、评分的主观性等，因此需结合二维及彩色多普勒超声，以提高诊断准确率。

3 其他影像学诊断方法

磁共振胰胆管造影(MR cholangiopancreatography， MRCP)是BA的常用诊断方法，若胆总管、肝总管未显示(伴或不伴小胆囊)则可诊断为BA，刘波等[30]发现运用三维MRCP可明显提高BA诊断率。但由于MRCP检查时间长，患儿即使服用足够量的镇定剂也难达到完全镇静的效果，从而影响检查结果。此外由于MRCP忽视了胆囊形态及由于BA患者炎症的关系，且水肿的胆管在MRCP常提示肝内胆管可见而引起漏诊，故其诊断率低于高频超声[31]。核素肝胆显像通过观察肝胆系形态及肠道放射性核素排泄情况诊断BA。若肝脏摄取功能正常，但肠道始终无放射性，则诊断为BA。然而董琛等[32]研究发现，核素肝胆显像鉴别BA与NC的正确率仅为60.5%，低于超声检查。

4 肝脏病理学检查

肝脏穿刺病理学检查是诊断BA最可靠的指标，病理一般表现为汇管区小胆管及纤维组织增生，胆管内胆栓形成等，其诊断准确率可达88.2%～96.8%[33]。但该检查易受病变时间及病理医师经验的影响，其诊断准确率波动范围较大，并且为有创性检查，操作较复杂。

5 鉴别诊断

5.1 BA与婴儿肝内胆汁淤积症 由于两者临床表现及血生化相似，容易混淆。婴儿肝内胆汁淤积症的超声检查一般无“TC”征及异常的胆囊、肝动脉增宽等BA的特征性表现，且一般治疗后各种指标恢复正常。但对于新生儿或早产儿，合并肝内格林森氏系统增厚时要注意密切观察，必要时与其他临床及影像学资料相结合，以便及早诊断。

5.2 BA与胆总管囊肿(choledochal cysts, CC) 当BA合并CBA时易误诊为CC。CC一般无“TC”征，胆囊及肝动脉正常，囊肿体积较大，内可见胆泥沉积，且常合并肝内胆管扩张。超声可鉴别[34]。另外，应注意Ⅰ、Ⅱ型BA与胆总管囊肿的鉴别，以笔者经验，只要对两种疾病的概念清晰，一般不难鉴别，仔细观察扩张胆管的位置、形态，肝门部胆管壁及胆囊壁的厚度，结合临床指标如发病年龄、实验室指标等即可避免误诊。

5.3 BA与新生儿硬化性胆管炎 新生儿硬化性胆管炎通常有肝总管、左右肝管分支处狭窄及狭窄后扩张表现，且肝门部可有肿大的淋巴结，超声与MRCP可资鉴别；若病理出现圆葱皮样改变(即围绕着小叶间小胆管的同心性水肿和纤维化)则可明确诊断，但病理改变多不典型。

5.4 BA与遗传代谢病 遗传代谢病一般早期超声表现正常，或表现为脂肪肝样改变、肝脾大等；部分病变严重时易误诊为BA[3]。遗传代谢病一般发病时间较晚(6～8个月)，但肝脏回声正常，且该月龄BA患儿常合并严重肝硬化、腹腔积液等。肝穿刺活检及基因检查最终确诊。

综上所述，二维超声及彩色多普勒超声是诊断BA的基础，弹性成像及ARFI可作为有益补充，多种超声技术联合应用可进一步提高BA的诊断准确率。此外，与其他检查相比，超声检查具有简便、快速、经济、无创等优点，是诊断BA的首选方法。

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Progresses of ultrasonography in diagnosis of biliary atresia

XIAOTing,CHENYunchao*

(DepartmentofMedicalUltrasound,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430030,China)

Biliary atresia (BA) is the most common cause of persistent jaundice in infant, it can rapidly advance to biliary cirrhosis and death. Surgical treatment in time can decrease mortality， so it is essential to be differentiated from other diseases as early as possible. Main diagnosis methods of BA include clinical feature of patients, liver biopsy, and high-frequency ultrasonography, MR cholangiopancreatography (MRCP), hepatobiliary scintigraphy. High-frequency ultrasonography is superior to other methods with high diagnostic specificity and sensitivity. The progresses of ultrasonography in diagnosis of BA were reviewed in this article.

Biliary atresia; Ultrasonography

肖婷(1990—)，女，江西丰城人，硕士，医师。研究方向：腹部超声诊断。E-mail： 648063531@qq.com

陈云超，华中科技大学同济医学院附属同济医院超声科，430030。E-mail： ycchen@tjh.tjmu.edu.cn

2016-09-22

2016-12-04

10.13929/j.1003-3289.201609100

R722.17; R445.1

A

1003-3289(2017)04-0628-04