多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的进展

黎素清

（广西贵港市人民医院儿科，广西 贵港 537100）

多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的进展

黎素清

（广西贵港市人民医院儿科，广西 贵港 537100）

本文简要介绍了多耐药鲍曼不动杆菌，并综述了当前多耐鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的研究进展。

多耐药，鲍曼不动杆菌，呼吸机相关性肺炎

1 鲍曼不动杆菌介绍

鲍曼不动杆菌（acinetobacter baumanii，Ab）属于革兰阴性菌，是医院获得性感染的最主要的病原菌之一，多耐药鲍曼不动杆菌（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannnii，MDR-Ab）是指对3种或3种以上抗生素具有耐药性的Ab，近年来我国滥用抗生素，且随着临床介入性治疗的增加，特别是呼吸机的使用，多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎也逐年增多，下面主要介绍多耐鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎治疗的相关进展。

2 多耐鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的治疗进展

2.1 碳青霉烯类抗生素治疗：碳青霉烯类抗生素是一种抗菌活性最强、抗菌谱最广的新型β-内酰胺抗生素，由于其毒性低以及对β-内酰胺酶稳定的特点，已经成为临床上重症感染治疗的首选抗菌药物。目前临床较为常见碳青霉烯类抗生素主要有亚胺培南西司他丁纳、帕尼培南倍他米隆、美罗培南、厄他培南以及比阿培南等。近年的数据虽然显示Ab的耐药性正处于不断上升的趋势，但是碳青霉烯类抗生素仍然是临床MDR-Ab患者治疗的重要选择之一。有研究表明虽然Ab对亚胺培南具有一定的耐药性，但是通过改变给药方式和给药量，也可以取得较好的疗效。此外还有研究显示碳青霉烯类抗生素联合其他药物一起使用可明显增强其治疗效果，如对于碳青霉烯类抗生素联合氨基酸糖苷使用对Ab中度耐药患者具有显著的治疗效果，而对于Ab重度耐药的患者联合多黏菌素、利福平和妥布霉素一起使用效果效果[1]。

2.2 利福平治疗：利福平是一种从利福霉素B中得到半合成抗生素，属于广谱抗生素的一种，其抗菌机制是抑制细菌DNA的转录，阻断mRNA的合成，临床常用于肠球菌感染和结核病的治疗，此外在分子生物学试验中也常作为去除细菌质粒的试剂[2]。有研究表明单独使用利福平治疗多耐药鲍曼不动杆菌小鼠肺炎，2 d后体内和体外实验均出现耐药性，但利福平联合舒巴坦或亚胺培南组则未出现明显耐药性，因此他们指出在多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的治疗中不宜单独使用利福平。另外有体外实验研究表明利福平和多黏菌素具有协同作用，同时能够对多黏菌素的异质性耐药的产生起到一定的抑制作用，许多临床研究也表明利福平联合亚胺培南或多黏菌素是临床治疗多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的推荐组合。但是从最新的一项研究对利福平联合其他药物的杀菌活性进行了对比，结果表明利福平和多黏菌素联合用药的杀菌活性最高仅为41.9%，他们认为其杀菌活性主要却决于菌株的生物学特点[3]。

2.3 舒巴坦治疗：舒巴坦是人工合成的不可逆的竞争性β-内酰胺酶抑制剂，它对绝大多数革兰阴性和阳性菌产生的β-内酰胺酶均有抑制作用，且具有内源性抗菌活性，已经成为临床治疗Ab感染的主要抗菌药物。但目前临床上使用的都不是舒巴坦的单药制剂，多为其复合制剂。国内外许多研究均表明舒巴坦抑菌活性与其浓度息息相关，有研究表明高剂量的舒巴坦/氨苄西林用于多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎具有良好的疗效，其他的研究也表明舒巴坦/氨苄西林与利福平、美罗培南等联用具有协同作用。从Ab的流行病学研究表明近年来Ab对舒巴坦复合制剂的耐药性一直处在相对较低的水平，临床上也越来越重视舒巴坦复合制剂对多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎治疗效果[4]。

2.4 多黏菌素治疗：多黏菌素（Polymyxin）是一种抗菌性多肽，具有广谱抗菌效果，且对革兰阴性菌抑制效果很强，多黏菌素可分为A、B、C、D、E 5种，但临床上常用的主要有B和E两种。由于其具有较大的毒性，在临床治疗系统性感染时应用较少，但是近年来临床上具有高度耐药性的革兰阴性菌逐年增多，且缺乏有效的抑制药物，鉴于其对革兰阴性菌的强力抑制效果再次得到临床重视。目前已经有研究表明多黏菌素对于多耐药鲍曼不动杆菌导致感染具有明显的治疗效果，多黏菌素E和利福平联合用药对于多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的治疗有效率为76%，要高于其他用药组[5]。此外，国外有研究系统的综述了近50年多黏菌素的使用情况，结果发现虽然多黏菌素具有较大的毒性，但是近年来医师的安全用药意识明显提升，以及临床避免多粘菌素神经毒性和肾毒性相关研究的深入，目前临床关于多黏菌素严重不良反应的报道也越来越少。近年来有研究发现Ab与金黄色葡萄球菌类似，对多黏菌素存在异质性耐药的现象，因此有人认为Ab会逐渐对多黏菌素产生耐药性，但另外的研究显示多粘菌素与利福平联具有协同作用，且利福平对多黏菌素的异质性耐药的产生具有一定的抑制作用[6]。

2.5 新型半合成四环素治疗：新型半合成四环素是四环素的衍生物，也属于一种广谱类抗生素，临床常用的主要有替加环素、多西环素和米诺环素等，其杀菌机制与四环素也类似，是通过与细菌核糖体30S亚基的位点特异性结合，阻止tRNA-氨基酰与该位点的结合，进而组织细菌蛋白质的正常合成。有研究显示引用多西环素和米诺环素治疗多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎患者10～20 d后，痊愈率为85.7%，细菌清除率为71.4%，因此他们认为多西环素和米诺环素可以作为临床多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎患者的治疗[7]。

2.6 联合用药：由于多耐药鲍曼不动杆菌对多种抗生素均有耐药性，临床上单独用药常无法达到预期的治疗目的，且易产生新的耐药性，因此临床长采用多种药物联合治疗，以期能够产生协同作作用，减少单种药物的用药量，从而降低其毒性，此外联合用药还可有效避免新的耐药性的产生[8]。目前临床上报道的多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的联合用药主要是上述几种药物的不同组合，如碳青霉烯类联合利福平或舒巴坦，利福平联合多黏菌素，亚胺培南联合舒巴坦等均有报道，但上述研究报道多为动物或体外实验，临床试验仍然较少，且由于不同研究机构实验条件和方法的差异，因此得到的结果也不尽相同，目前尚无公认的治疗多耐药鲍曼不动杆菌的最佳联合用药方法[9]。

2.7 临床防控措施：近年来由于我国临床抗生素的滥用，导致鲍曼不动杆菌的分离率和耐药性呈现逐年攀升的趋势。有研究表明，除了药物治疗之外，实施有效的临床抗生素管理，可明显遏制或延缓菌株耐药性的产生。另外的研究也表明院内交叉感染是Ab传染的主要途径，除了患者外，被Ab污染的医护人员的手、衣物和医疗器械等都可是Ab的传播媒介[10]。因此，临床上医护人员严格无菌操作，切实执行防感染措施，是预防Ab感染的最重要的方法之一。

3 小 结

目前临床对于多耐药鲍曼不动杆菌的控制尚无有效的方法，主要有碳青霉烯类、利福平、舒巴坦、多黏菌素以及新型半合成四环素等药物联合治疗，但研究多局限于动物和体外实验，临床研究仍然较少，也未有公认的最佳联合用药方法。但从目前的研究来看，预防和治疗多耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎除了药物治疗外，更多的在于采取有效的措施控制院内感染，并定期监测耐药菌的变迁，最后还要加大新药的研发。

[1] 张旭.替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺

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[4] 郭萍.ICU泛耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].安徽医药,2015,19(1):144-145.

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[6] 周朝阳.重症监护病房呼吸机相关性肺炎鲍曼不动杆菌耐药性的动态分析[D].杭州:浙江大学,2012.

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R563.1

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1671-8194（2017）32-0012-02