经胆囊管留置导丝在腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石中的应用

贾蓬勃 孙学军 李小庆邓 睿 何耀鹏 李 博

(陕西省咸阳市第一人民医院肝胆外科，咸阳 712000)

·临床研究·

经胆囊管留置导丝在腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石中的应用

贾蓬勃 孙学军①李小庆*邓 睿 何耀鹏 李 博

(陕西省咸阳市第一人民医院肝胆外科，咸阳 712000)

目的探讨经胆囊管留置导丝在腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石中的应用价值。方法回顾性分析2014年5月～2015年10月胆囊结石并肝外胆管结石63例患者的临床资料。先行腹腔镜胆囊切除术，经胆囊管断端留置导丝至十二指肠，引导十二指肠镜同期手术治疗肝外胆管结石。结果63例均一次手术成功，结石取净。术后无胰腺炎、胆道出血、胆管炎、穿孔等并发症发生。术后高淀粉酶血症7例，常规保守治疗治愈。住院时间(6.5±2.4)d。随访6～12个月，平均10.6月，无特殊不适，超声检查未见胆管结石残余或复发，肝功能指标无明显异常。结论腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石安全可行，经胆囊管留置导丝对内镜手术起到了很好的引导帮助作用，简化内镜治疗过程，内镜手术成功率高，内镜并发症少。

胆石症； 导丝； 腹腔镜； 胆道镜； 十二指肠镜

随着临床内镜技术的日趋成熟，腔镜、内镜联合手术已成为治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的主要术式，在全麻下先行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，再行内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)，两次手术一次麻醉下完成，减少患者痛苦，一旦出现手术意外、并发症等情况，可立即开腹手术，具有便于操作、缩短手术时间等优点[1]。但内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)有插管失败可能，提高内镜插管成功率是腔镜、内镜联合手术成功的关键[2,3]。2014年5月～2015年10月，我科对63例肝外胆管结石行腹腔镜联合十二指肠镜同期手术，腹腔镜术中经胆囊管留置导丝，引导十二指肠镜同期手术治疗肝外胆管结石，手术效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组63例，男23例，女40例。年龄28～76岁，平均56.2岁。体重指数(BMI)23.18±5.84。以腹痛、寒战发热为首发症状入院21例，14例体温38.5～39.5 ℃，7例<38.5 ℃，其中白细胞、转氨酶和胆红素升高13例；以黄疸为首发症状31例，白细胞正常，转氨酶、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶和胆红素均升高；无症状11例，均有肝功能异常。B超或(和)MRCP检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石，胆管结石0.4～1.2 cm，结石数目2～8枚，胆总管直径0.8～1.2 cm，排除肝内胆管结石。总胆红素升高39例，(74.91±18.73)μmol/L(正常值5.1～19.0 μmol/L)；直接胆红素升高39例，(56.23±7.96)μmol/L(正常值1.7～6.8 μmol/L)；丙氨酸氨基转移酶升高41例，(236.71±132.29)IU/L(正常值7～50 IU/L)；碱性磷酸酶升高53例，(297.86±154.21)IU/L(正常值35～135 IU/L)；γ谷氨酰转肽酶升高53例，(308.54±169.41)IU/L(正常值7～60 IU/L)。血常规白细胞升高21例，(13.15±1.68)×109/L。63例术前常规选用头孢三代联合抗厌氧菌类抗生素治疗，术后根据胆汁细菌培养及药敏结果调整抗生素。急诊手术15例，择期手术48例。

病例选择标准：胆管结石<1.2 cm，结石数目≥2枚，胆总管直径≥0.8 cm，排除肝内胆管结石、胆道蛔虫、胆道系统肿瘤，无上腹部手术病史，可耐受腹腔镜十二指肠镜同期手术，无严重手术禁忌。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，取头高足低位10°～15°，左侧倾斜10°～15°，先行常规三孔或四孔法腹腔镜胆囊切除术，胆囊管近端暂不结扎，经胆囊管残端置入超滑导丝至胆总管，在3 mm胆道镜(奥林巴斯，CHF-P60)辅助下将超滑导丝通过十二指肠乳头进入十二指肠腔内，可吸收生物夹适度力量夹闭胆囊管，以能进出活动超滑导丝为佳。清理腹腔，视情况放置腹腔引流管，取出胆囊，缝合切口，暂留通过导丝之切口，结束腹腔镜操作，此时超滑导丝一端在腹壁切口外，一端在十二指肠腔内。改仰卧位，经口插入十二指肠镜，见通过乳头开口之超滑导丝，用活检钳将导丝头端拉出至十二指肠镜钳道外，导丝末段位于胆总管内，循导丝置入切开刀完成胆管深插管，至此经十二指肠镜活检孔道完全撤出预留之导丝。胆管造影确定胆管内径及结石数目、大小、分布情况，行乳头小切开及球囊扩张，取石网篮球囊等完成胆管取石。3例因结石超过1.0 cm行网篮机械碎石后取石。取石完成后，再次造影确定无异常，置入鼻胆管，完成内镜操作。缝合腹壁原先留置导丝之切口。

2 结果

63例均一次完成手术，结石取净。手术时间(92.4±16.2)min，术中出血量(36.5±15.4)ml，术后肛门排气时间1～1.5 d。19例留置腹腔引流管，2～3 d拔除。术后3～5 d拔除鼻胆管。住院日(6.6±2.2)d。术后无胆漏、腹腔出血、胆管出血、穿孔、腹腔感染、胆管炎、胰腺炎等并发症。术后高淀粉酶血症7例，经常规保守治疗治愈。术后随访6～12个月，平均10.6月，B超检查未发现胆管结石残余或复发，肝功能指标无明显异常。

3 讨论

3.1 腹腔镜内镜联合手术的可行性及优势

我国成人胆囊结石的患病率为7%～10%，其中10%～15%胆囊结石合并肝外胆管结石[4]。因病程、结石大小、部位、胆管直径、患者状态等情况不同，治疗方法的选择及次序也多种多样[5，6]。对于病史短、胆管扩张不明显、胆管壁充血水肿的病例，行胆总管切开取石一期缝合易出现针孔处漏胆汁及胆管狭窄，留置T管需长时间带管，导致住院及恢复时间延长[7]。经胆囊管探查胆管取石技术要求高，适应证较严格，手术成功与胆囊管解剖结构及胆总管结石大小、位置关系密切，不适合所有病例[8]。内镜下十二指肠乳头球囊扩张(endoscopic papillary balloom dilatation,EPBD)或EST取石作为微创高效的方法在治疗胆管结石方面已得到广泛推广。本组63例胆囊结石并胆管结石采用腹腔镜联合内镜的方法，先行LC，再行ERCP及取石，全部同期成功完成手术，操作方便，显示了极好的微创优势。

3.2 经胆囊管入路留置导丝的价值

腹腔镜术前行ERCP、EST取石有插管失败可能。反复经十二指肠乳头插管及乳头括约肌预切开插管是术后发生胰腺炎、穿孔的危险因素[9]。Miscusi等[10]报道由胆囊管插入导丝经过胆总管到达十二指肠大乳头，从而指导ERCP置管。本组LC术中经胆囊管留置导丝引导十二指肠镜行造影、取石等操作，为十二指肠镜手术提供了方便途径。经胆囊管留置导丝引导，有利于十二指肠镜操作，简化十二指肠镜治疗过程，保证十二指肠镜治疗成功率。导丝可正确显示乳头的位置及胆管的走向，导丝引导避免插管困难、导丝进入胰管、乳头预切开并发胰腺炎、穿孔等并发症。本组均无胆管出血、穿孔、胆管炎、胰腺炎等并发症。实践证明导丝引导下的内镜治疗更安全、有效、可靠，并发症发生率低。

3.3 操作要点

经胆囊管留置导丝应注意以下问题：导丝尽可能选用超滑导丝，有利于导丝顺利通过腔道。胆囊管残端可留稍长一些，便于牵引固定胆囊管进行后续操作。导丝留置十二指肠成功后修剪胆囊管残端，适度夹闭胆囊管，以能进出移动超滑导丝为好。留置导丝成功后，助手在腹壁切口外用手固定保护好导丝，防止移位脱出。经十二指肠镜钳道牵拉导丝对接时要轻柔匀速，可由助手经腹腔镜腹壁手术切口外轻柔内送导丝，十二指肠镜术者和助手配合一致，避免导丝快速进出脱出胆管或对胆管造成切割损伤。十二指肠镜取石治疗结束后常规放置鼻胆管，如果造影发现胆囊管残端有造影剂外溢，可再次腹腔镜下处理胆囊管残端。本组早期2例胆囊管残端造影剂外溢，经腹腔镜下再次夹闭胆囊管残端，术后无异常。

总之，对于能熟练操作腹腔镜及十二指肠镜的外科医师而言，腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石是安全、可行的，经胆囊管留置导丝对十二指肠镜手术有很好的引导帮助作用，手术过程简化，并发症少，同时住院时间短，具有很好的应用前景。

1 王亚明.腹腔镜与十二指肠镜联合在胆囊结石合并胆总管结石中的疗效观察.河北医药,2014,36(17):2631-2632.

2 陈安平,胡 铤,李华林，等.同期腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜多入路治疗胆囊结石合并细径胆总管结石71例.中国普外基础与临床杂志,2014,21(8):946-950.

3 刁红亮,叶 舟,罗超英，等.腹腔镜术中逆行放置鼻胆管在治疗胆囊结石并胆总管结石的临床价值.中国微创外科杂志,2013,13(10):873-876.

4 黄志强.胆道外科基础与临床.北京:人民卫生出版社,2003.3-7.

5 孙晓东,邱 伟,吕国悦，等.2364例肝外胆管结石三镜联合微创外科治疗的临床疗效.中华消化外科杂志,2016,15(4):357-362.

6 张永杰.对“2364例肝外胆管结石三镜联合微创外科治疗的临床疗效”的点评.中华消化外科杂志,2016,15(4):362.

7 Zhu QD,Tao CL,Zhou MT,et al.Primary closure versus T-tube drainage aft er common bile duct exploration for choledocholithiasis.Langenbecks Arch Surg,2011,396(1):53-62.

8 贾蓬勃,魏光兵,李小庆,等.腹腔镜下C管胆道引流术临床观察.中华腔镜外科杂志(电子版),2015,8(1):59-62.

9 张奇增.腹腔镜、胆道镜联合十二指肠镜在胆道结石治疗中的应用体会.现代诊断与治疗,2015,26(3):612-613.

10 Miscusi G,Gasparrini M,Petruzziello L,et al.Endolaparoscopic “Rendez-vous” in the treatment of cholecysto-choledochal calculosis.G Chir,1997,18(10):655-657.

(修回日期：2016-12-29)

(责任编辑：王惠群)

ApplicationofIndwellingGuidewireThroughCysticDuctinLaparoscopyCombinedwithEndoscopyintheTreatmentofGallbladderCalculiComplicatedwithExtrahepaticBileDuct

CalculiJiaPengbo*,SunXuejun,LiXiaoqing*,etal.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstPeople’sHospitalofXianyang,Xianyang712000,China

Correspondingauthor:LiXiaoqing,E-mail:xiaoqing8150@126.com

ObjectiveTo investigate the application of indwelling guidewire through cystic duct in laparoscopy combined with endoscopy in the treatment of gallbladder calculi complicated with extrahepatic bile duct calculi.MethodsA total of 63 patients with cholelithiasis and choledocholithiasis from May 2014 to October 2015 were retrospectively analyzed. Laparoscopic cholecystectomy was performed firstly, and then a guidewire was placed through cystic duct to duodenum for guiding duodenoscope to treat choledocholithiasis.ResultsThe operation was successfully completed on one session in all the 63 cases. The stone free rate was 100%. There was no pancreatitis, hematobilia, cholangitis, or perforation in postoperation. Hyperamylasemia was found in 7 cases, all of which were cured after conventional treatment. The average admission time was (6.5±2.4) days. All the cases were followed up for 6-12 months (mean, 10.6 months). No discomfort was seen. No bile duct residual stone or recurrence was found under ultrasonography. No obvious abnormality in liver functions was noted.ConclusionsLaparoscopy combined with endoscopy in the treatment of gallbladder calculi complicated with extrahepatic bile duct calculi is safe and feasible. Indwelling guidewire through cystic duct can simplify endoscopic surgery, increase success rate, and reduce complication rate.

Cholangiolithiasis; Guildwire; Laparoscopy; Choledochoscopy; Duodenoscopy

A

：1009-6604(2017)09-0777-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.004

2016-05-08)

*通讯作者，E-mail：xiaoqing8150@126.com

① (西安交通大学第一附属医院肝胆外科，西安 710061)